Introducción. El excelente resultado de la hernioplastia inguinal ha desplazado a un segundo plano a la herniorrafia, por lo que debemos revisar nuestros resultados previos al auge protésico.
Pacientes y métodos. Estudio retrospectivo de 894 pacientes intervenidos de hernia inguinal en la unidad de cirugía sin ingreso (junio 1992-mayo 1998). Se analizan datos epidemiológicos, antecedentes, clínica, tipo de hernia, procedimientos quirúrgicos y anestésicos, complicaciones, recidiva e indicadores de calidad.
Resultados. Se realizaron un 96,3% de herniorrafias, siendo el Bassini modificado la técnica más empleada (86,40%). El índice de recidivas global fue del 1,5%, siendo la mayoría (1,2%) en hernias directas. En pacientes con hernia inguinal indirecta menores de 45 años sin enfermedad asociada sólo se encontró un 0,1% de recidivas.
Conclusiones. Los resultados de las herniorrafias en el tratamiento de hernias primarias en pacientes seleccionados (joven, hernia inguinal indirecta primaria y unilaterales, ASA I y II, no obeso) en manos de cirujanos expertos son excelentes, por lo que siguen teniendo validez en estos casos. Por otra parte, la hernioplastia se convierte en el "patrón oro" en el resto de los pacientes con defectos en la pared inguinal.
Introduction. With the steadily increasing use of prostheses in hernia repair, it can be said that the classical approach to groin hernia is being disregarded. This fact has encouraged us to analyze our results in retrospect.
Patients and methods. We report the outcome in a series of 894 patients who underwent surgery to treat groin hernia at our outpatient surgical clinic from June 1992 to May 1998. The data collected for the study included those of past medical records, clinical findings, type of hernia, surgical and anesthetic procedures, complications, rate of recurrence and quality indicators for same-day surgery.
Results. Herniorrhaphy was performed in 96.3% of cases, predominantly using the Bassini operation (86.4%). The overall recurrence rate was 1.6%, mostly corresponding to cases of direct groin hernias. In patients under 45 years of age with indirect inguinal hernias and no concurrent systemic disease, the rate of recurrence after a mean follow-up of 58 months was only 0.1%.
Conclusions. According to our results, when accompanied by a flawless surgical procedure and close follow-up, ambulatory herniorrhaphy is an excellent approach in selected young patients with unilateral primary indirect groin hernia. On the other hand, we regard prosthetic repair as the gold standard in those patients with posterior inguinal wall defects.
Introducción
En los últimos años, la cirugía herniaria inguinal ha sufrido un gran cambio con el objetivo de reducir el índice de recurrencias descritas con las técnicas quirúrgicas tradicionales1,2.
El gran avance de las técnicas y materiales protésicos, con sus excelentes resultados obtenidos en términos de complicaciones y recidivas, ha desplazado a un segundo plano a los distintos tipos de herniorrafias clásicas empleadas anteriormente para el tratamiento de la hernia inguinal1,2.
Esto nos obliga a realizar un estudio retrospectivo de las técnicas utilizadas previamente al auge protésico en la cirugía herniaria, para poder así analizar nuestros resultados a largo plazo y determinar, en comparación con las técnicas protésicas, las indicaciones en el nuevo milenio de la "herniorrafia clásica".
Pacientes y métodos
Realizamos un estudio retrospectivo de los 894 pacientes intervenidos de hernia inguinal en la Unidad de Cirugía sin Ingreso del Hospital General Universitario de Elche en el período comprendido entre junio de 1992 (fecha de apertura de la Unidad) y mayo de 1998.
Los criterios de exclusión en la unidad fueron: pacientes ASA III-IV, condiciones sociofamiliares desfavorables, hernias recidivadas; la edad superior a 65 años y el tamaño de la hernia fueron criterios de exclusión los primeros 2 años de funcionamiento de la unidad.
Se han valorado datos epidemiológicos (edad y sexo), antecedentes personales, clínica, tipo y grado de hernia (clasificación de Nyhus), procedimientos quirúrgicos y anestésicos, y complicaciones a corto y largo plazo. Para validar nuestros resultados se han revisado y analizado indicadores clínicos de calidad en cirugía sin ingreso.
La intervención quirúrgica se realiza en horario de mañana, permaneciendo el paciente en la unidad hasta el alta el mismo día, según criterio quirúrgico-anestésico. La elección de la técnica quirúrgica se establece según criterio de los cirujanos especializados en pared abdominal. Sólo se realiza profilaxis antibiótica (amoxicilina-ácido clavulánico 2 g i.v.) si es necesaria la colocación de material protésico.
La vigilancia postoperatoria inmediata se realiza diariamente en el domicilio del paciente a cargo de la Unidad de Hospitalización a Domicilio hasta la retirada de la sutura dérmica, siendo derivados a urgencias-quirúrgicas del hospital si surgen complicaciones. Los pacientes son revisados posteriormente en nuestras consultas externas al mes y anualmente hasta el momento actual del estudio.
Resultados
El grupo de pacientes estudiado presentó una edad media de 40,52 años (rango, 6-76 años), siendo 791 (88,48%) varones y tan sólo 103 (11,52%) mujeres.
La forma más frecuente de presentación clínica fue la presencia evidente de tumoración inguinal en 821 pacientes (91,8%), presentando también dolor local en 231 (25,84%), crisis de incarceración en 25 (2,8%) y antecedente de cirugía herniaria contralateral en 118 (13,26%). El lado de la tumoración fue derecho en el 53,47% e izquierdo en el 46,53%.
Según la clasificación de Nyhus, el tipo de hernia encontrada fue: tipo I o hernia inguinal indirecta sin dilatación de anillo en 534 pacientes (59,73%), tipo II o hernia inguinal indirecta con dilatación de anillo en 251 pacientes (28,07%) y tipo III o hernia directa/mixta en 109 pacientes (12,20%). La edad superior a 40 años y la obesidad tuvieron una incidencia mayor en el grupo de hernias tipo III.
El procedimiento anestésico sufrió una evolución histórica en la unidad, iniciándose el programa piloto con anestesia general durante el primer año, que fue sustituida posteriormente por anestesia raquídea. En la actualidad se realizan más del 90% de las intervenciones con anestesia local más sedación. De manera global, los resultados son: anestesia general (31,54%), anestesia raquídea (35,01%) y anestesia local más sedación (33,45%).
Con respecto a la técnica quirúrgica, cabe destacar que a 861 (96,3%) de los pacientes se les realizó herniorrafia, siendo la más utilizada la técnica Bassini modificado (Bassini clásico con sección del cremáster y plicatura de la fascia transversalis) en el 86,40% de ellas, y el resto McVay. La herniorrafia fue realizada con puntos sueltos en el 97,58% de los pacientes y con material no reabsorbible multifilamento trenzado en el 77,05% de los casos. Se realizaron incisiones de relajación (3,02%), resección del saco herniario (66,66%) y resección del cremáster (34,45%). Sólo a 33 (3,7%) de los pacientes se les realizó hernioplastia, siendo la técnica de Rutkow-Robins la más empleada en más del 90% de los casos. La duración media de la intervención quirúrgica fue de 36,23 min.
La media del tiempo transcurrido desde la finalización de la intervención hasta el alta de la unidad fue de 193,59 min (rango, 90-360 min), surgiendo complicaciones inmediatas en la sala de recuperación, como dolor leve-moderado, en 138 pacientes (15,44%), 37 con náuseas (4,14%) y tres con cuadro vagal (0,3%).
El control domiciliario por la unidad de hospitalización tuvo una duración media de 7,23 días. Las complicaciones detectadas en el seguimiento inmediato y por el control posterior en consultas externas se exponen en la tabla 1. El número de complicaciones fue ligeramente superior, sin significación estadística, en el grupo de las hernioplastias con respecto al de herniorrafias.
El seguimiento medio a largo plazo ha sido de 58 meses (rango, 12-82 meses) con recidiva tras herniorrafia en 13 pacientes (índice de recidiva, 1,5%) y en uno tras hernioplastia (índice de recidiva, 0,33%). De las recidivas tras herniorrafia 10 (1,2%) fueron en hernias directas, dos (0,2%) fueron en hernias inguinales indirectas en un paciente obeso mayor de 45 años, y una (0,1%) en un paciente con hernia indirecta menor de 45 años.
Se realizó un análisis de los indicadores clínicos de calidad de la unidad en los pacientes intervenidos de hernia inguinal con los siguientes resultados: 57 ingresos imprevistos totales (6,4%), 53 estancias nocturnas imprevista (5,9%), cuatro reintervenciones (0,45%), cuatro ingresos diferidos (0,45%) y ocho retrasos del alta superiores a 6 h (0,9%). Los ingresos imprevistos totales se desglosan en la tabla 2.
Discusión
La cirugía herniaria inguinal es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes en nuestra sociedad, constituyendo el 15% de las operaciones dentro de la cirugía general, con tasas de incidencia que oscilan entre un 10 por 10.000 en el Reino Unido hasta los 28 por 10.000 en los EE.UU., implicando elevados costes socioeconómicos3-5.
Nuestra serie confirma las características epidemiológicas de la hernia inguinales publicadas en estudios multicéntricos en España, con predominio en el varón y mayor frecuencia de las hernias inguinales indirectas, siendo diferentes con respecto a la edad y enfermedades asociadas dado que nuestros pacientes fueron seleccionados según criterios de la Unidad de Cirugía sin Ingreso2.
Asimismo, el porcentaje de complicaciones inmediatas y a corto plazo encontradas en nuestra serie está por debajo de los descritos en la bibliografía nacional6,2.
Estudios recientes demuestran la mejora, en términos de complicaciones quirúrgicas y grado de satisfacción de los usuarios, en los pacientes intervenidos bajo anestesia local más sedación con alta hospitalaria el mismo día con respecto a otros tipos de anestesia que requieren ingresos hospitalarios4,5,7-9.
Hemos validado nuestros resultados quirúrgicos a través de los indicadores clínicos de calidad de nuestra unidad, siendo similares a otras revisiones, tanto nacionales como extranjeras, con un porcentaje de ingresos por complicaciones quirúrgicas, ingresos diferidos y reintervenciones menores al 1%10,11.
Revisiones a largo plazo en la bibliografía actual sobre la recidiva en las técnicas herniorráficas clásicas han demostrado índices elevados y dispares (0-30%), incluso empleando la misma técnica, sin duda como consecuencia de la mala realización de la técnica quirúrgica, factor que depende del cirujano, y de la mala selección de los pacientes en los que realizar la técnica herniorráfica, factor que depende del paciente2,5,12-17.
Por el contrario, se obtienen mejores y uniformes resultados entre los trabajos publicados en los que se realizan técnicas protésicas, las cuales dependen menos del cirujano, son más fáciles de reproducir y, por tanto, con resultados más uniformes en las series (recidivas < 1%), con tasas de morbilidad similares a los métodos clásicos. Como mayor inconveniente se encuentra la necesidad de colocación de material protésico, con el consiguiente riesgo de intolerancia, infección y aumento del coste1,6,7.
¿Debemos entonces, según estos resultados, sistematizar el empleo de prótesis en la cirugía herniaria inguinal?
Revisiones de grupos de trabajo expertos y especializados en la cirugía de la pared abdominal que reparan en la actualidad con los métodos herniorráficos clásicos (Shouldice, Bassini, etc.) siguen recomendándolos, basándose en la mejoría de los resultados que estos grupos obtienen con estas técnicas si son realizadas por cirujanos expertos en pacientes seleccionados (jóvenes, hernias congénitas y unilaterales, sin enfermedades asociadas, etc.). Todo ello se traduce en una menor tasa de recidiva equiparable a las técnicas protésicas4,7,12,14,16-18.
Así, en nuestro estudio realizado en una Unidad de Cirugía sin Ingreso, donde se han utilizado técnicas clásicas en pacientes seleccionados, se han obtenido resultados (recidiva-complicaciones) satisfactorios y comparables con los obtenidos por grupos que utilizan técnicas protésicas. Podemos destacar que el mayor número de recidivas estuvo en el grupo diagnosticado de hernia inguinal directa, más frecuente en pacientes mayores de 40 años y con sobrepeso, tratados con herniorrafia (índice de recidiva > 1%); obteniendo los mejores y equiparables resultados (índice de recidiva < 1%) en los pacientes jóvenes con hernia inguinal indirecta tratados con herniorrafia y en los tratados con hernioplastias4,15,16,19,20.
En conclusión, las diferencias de los resultados que separan a los defensores de las herniorrafias frente a las hernioplastias en el tratamiento de hernias primarias en pacientes seleccionados (joven, hernia inguinal indirecta primaria y unilaterales, ASA I y II, no obeso) en manos de cirujanos expertos son mínimas, por lo que siguen teniendo validez en estos casos. Por otra parte, la hernioplastia se convierte en el "patrón oro" en el resto de los pacientes con defectos en la pared inguinal.
