El manejo del cáncer de colon localmente avanzado comúnmente requiere de cirugías complejas, muchas veces incluyendo resecciones multiviscerales, que se encuentran alejadas de lo que se define como una colectomía estándar. A pesar de la realización de un procedimiento de alta complejidad obteniendo una citorreducción completa, lo cual supone un esfuerzo adicional tanto para el paciente como para el cirujano, la decepción se abre paso cuando surge la recidiva locorregional o peritoneal en el seguimiento, modificando el pronóstico del paciente. La cuestión que debemos hacernos como cirujanos oncológicos es si nosotros, en el acto quirúrgico, podemos hacer algo más que la citorreducción macroscópica.
Diversas estrategias se han utilizado con el fin de prevenir la recidiva peritoneal en el cáncer de colon localmente avanzado, y una de ellas consiste en la administración de quimioterapia intraperitoneal en hipertermia (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy [HIPEC]) en el momento de la cirugía. Este tratamiento intraoperatorio adyuvante ha tomado interés recientemente gracias a los favorables resultados publicados en el ensayo HIPECT41.
La presencia de enfermedad peritoneal en el cáncer de colon constituye la condición metastásica más letal comparada con otras metástasis sistémicas2. Por tanto, es importante reconocer y atacar aquellas condiciones que supondrían un alto riesgo de desarrollar carcinomatosis peritoneal metacrónica localizada o difusa, como son aquellos cánceres de colon estadio pT4. Estos presentan una incidencia que, dependiendo de las publicaciones, puede oscilar entre el 25 y el 36%3.
Hoy en día, el manejo de los tumores T4 se basa fundamentalmente en la cirugía resectiva (no siempre realizada en unidades de referencia) y posterior quimioterapia adyuvante basada en fluoropirimidinas y/o oxaliplatino. Y aunque este abordaje es usado comúnmente, no ha demostrado beneficios en la reducción de las tasas de recurrencia peritoneal o en la supervivencia para el grupo de pacientes con estadioII de alto riesgo4,5. Sin embargo, una estrategia atractiva y de reciente debate este año es la administración de quimioterapia neoadyuvante en cáncer de colon cT4. Publicado este año, los resultados del ensayo clínico multicéntrico FoxTROT6 demuestran un beneficio en la reducción de la tasa de recurrencia de la enfermedad a los dos años con el uso de FOLFOX ×3 ciclos previo a cirugía.
Como empezaba este editorial, los cirujanos dedicados al cáncer de colon avanzado debemos ir un paso más allá que la mera resección quirúrgica. En este sentido, el uso en el mismo acto de la HIPEC con la intención de prevenir la metástasis peritoneal se ha evaluado en dos ensayos clínicos bien diseñados, COLOPEC7 y HIPECT41, con resultados opuestos. COLOPEC7 falló a la hora de demostrar un aumento en la supervivencia libre de recurrencia peritoneal entre el grupo de cirugía y adyuvancia y el grupo de cirugía-HIPEC y adyuvancia. En él, se utilizó oxaliplatino durante 30minutos, y a los 18meses al 62% se les realizó una laparoscopia diagnóstica. Los resultados del ensayo HIPECT41 demostraron que el uso de HIPEC con mitomicinaC durante 60minutos mejoraba el control locorregional a los 3años. Ambos grupos fueron bien balanceados y no existió un incremento de toxicidad o de morbilidad para el grupo experimental.
Dos puntos fundamentales para tener en cuenta cuando hablamos de tratamientos adyuvantes o profilácticos son que: a)habrá un porcentaje de pacientes que se sobretratarán, y b)el tratamiento profiláctico o adyuvante, aparte de ser efectivo, no debe añadir morbilidad al paciente. En cuanto al primer punto, si recogemos los resultados de los dos ensayos positivos para evitar recurrencia peritoneal publicados este año, vemos que en el ensayo FoxTROT6 hasta el 24% de los pacientes tratados eran estadioII de bajo riesgo, y en el ensayo HIPECT41 el porcentaje de pacientes sobretratados se estimó en el 32%. Esta proporción, aunque parece elevada, se encuentra dentro de los resultados publicados sobre el grado de exactitud de las pruebas de imagen para definir el estadio cT4. Referente al segundo punto, aunque en FoxTROT6 la toxicidad fue mínima y en HIPECT41 el incremento de morbilidad fue nula, hemos de sopesar siempre el riesgo y el sobretratamiento con el beneficio que vamos a obtener. Esto debe incorporarse en la toma de decisiones con nuestros pacientes cuando administramos un tratamiento con intención profiláctica.
Debemos considerar modificar la estrategia terapéutica para pacientes con cáncer de colon localmente avanzado. A raíz de las publicaciones este año de ambos ensayos clínicos1,6, los comités multidisciplinares están planteando la necesidad de la aplicación de quimioterapia de inducción y posterior cirugía citorreductora asociada a HIPEC. Esta estrategia está siendo discutida activamente durante el presente año en muy diversos foros, tanto quirúrgicos como oncológicos.
Como conclusión, podemos considerar que disponemos de armas adicionales para utilizar en pacientes con cáncer de colon localmente avanzados, más allá de la mera resección y quimioterapia posterior. El uso de un abordaje profiláctico para reducir el riesgo de recurrencia peritoneal debería incluir efectividad con un mínimo o nulo incremento de la morbilidad. En este contexto, tanto el uso de neoadyuvancia con FOLFOX, como de HIPEC con mitomicinaC, podrían acoplarse a dichos conceptos, lo cual nos llevaría, de la mano de la evidencia, a traspasar los límites del «esto siempre se ha hecho así».
FinanciaciónEl autor declara no haber tenido financiación.
Conflicto de interesesEl autor declara no tener conflicto de intereses.
