La cirugía es el único tratamiento potencialmente curativo de las metástasis hepáticas de cáncer colorrectal (MHCCR) y su indicación y resultados han variado en los últimos 30 años.
MétodosTodos los pacientes operados por MHCCR en nuestro centro, de 1990 a 2021, fueron registrados de manera prospectiva y se establecieron tres subgrupos en función del año de la hepatectomía: grupo A (1990-1999), grupo B (2000-2010) y grupo C (2011-2021). Se compararon las características clínicas, supervivencia, recidiva y los factores pronósticos.
ResultadosSe incluyeron 1.736 hepatectomías (grupo A n=208; grupo B n=770; grupo C n=758). En este último mejoró la supervivencia a cinco y 10 años (A: 40,5/28,2%; B: 45,9/32,2%; C: 51,6/33,1%, p=0,013), sin encontrar diferencias en la recidiva global (RG) a cinco y 10 años (A: 73/75,7%; B: 67,6/69,2%; C: 63,9/66%, p=0,524), ni en la recidiva hepática (RH) (A: 46,4/48,2%; B: 45,8/48,2%; C: 44,4/48,4%, p=0,899). Se observó una mejoría en la supervivencia mediana tras la recidiva, siendo de 19, 23 y 31 meses (grupos A, B y C, respectivamente). Los factores pronósticos de supervivencia a largo plazo variaron en las tres épocas, los únicos que mantuvieron relevancia en la última década fueron la presencia de >4 metástasis, la enfermedad extrahepática al momento de la hepatectomía y la transfusión perioperatoria.
ConclusionesEn los pacientes operados por MHCCR, la supervivencia ha aumentado de forma significativa, sin que pueda explicarse por una reducción de la RG y RH, pero sí por una mejoría después de la recidiva. La afectación del margen de resección ha perdido valor pronóstico en la última década.
Surgery is the only potentially curative treatment for colorectal cancer liver metastases (CRCLM) and its indication and results have varied in the last 30 years.
MethodsAll patients operated on for CRCLM in our center from 1990 to 2021 were prospectively collected, establishing three subgroups based on the year of the first surgery: group A 1990–1999, group B 2000–2010, group C 2011–2021. Clinical characteristics and the results of survival, recurrence and prognostic factors were compared.
ResultsOne thousand seven hundred thirty-six hepatectomies were included (Group A n=208; Group B n=770; Group C n=758). Patients in group C had better survival at 5 and 10 years (A 40.5%/28.2%; B 45.9%/32.2%; C 51.6%/33.1%, p=0.013), although there were no differences between groups in overall recurrence at 5 and 10 years (A 73%/75.7%; B 67.6%/69.2%, and C 63.9%/66%, p=0.524), nor in liver recurrence (A 46.4%/48.2%; B 45.8%/48.2%; and C 44.4%/48.4%, p=0.899). An improvement was observed in median survival after recurrence, being 19 months, 23 months, and 31 months (groups A, B and C respectively). Prognostic factors of long-term survival changed over the three study periods. The only ones that remained relevant in the last decade were the presence of > 4 liver metastasis, extrahepatic disease at the time of hepatectomy, and intraoperative blood transfusion.
ConclusionsSurvival after surgery for CRCLM has improved significantly, although this cannot be explained by a reduction in overall and hepatic recurrence, but rather by an improvement in post-recurrence survival. Involvement of the resection margin has lost prognostic value in the last decade.
El cáncer colorrectal (CCR) es la segunda causa de muerte por cáncer en Europa. Hasta 40% de los pacientes desarrollarán metástasis hepáticas (MH), siendo estas el origen de la mayorÃa de las muertes1–3. La indicación más frecuente de cirugÃa hepática son las MH de CCR por ser el único tratamiento potencialmente curativo que mejora la supervivencia2,3, que se describe de 40-60% a cinco años, y de 25-30% a 10 años4–8.
Desde el inicio de la cirugÃa hepática por MHCCR, las caracterÃsticas de los pacientes han evolucionado y han ganado complejidad. Hemos visto emerger la quimioterapia (QT) perioperatoria, las resecciones en la enfermedad bilobular y más avanzada, las resecciones ahorradoras de parénquima y con abordajes mÃnimamente invasivos, la cirugÃa combinada con ablación de lesiones difÃcilmente accesibles a la resección, asà como importantes mejoras en las técnicas radiológicas diagnósticas e intervencionistas y de cuidados perioperatorios9–11.
Los factores pronósticos que confieren peor supervivencia a largo plazo a los sujetos operados por MHCCR han variado con el tiempo, pero incluyen: valor de antÃgeno carcinoembrionario (CEA) >200 ng/mL, enfermedad extrahepática sincrónica, número de MH, MH sincrónicas, transfusiones perioperatorias, complicaciones graves posoperatorias, invasión del margen quirúrgico o la imposibilidad de recibir QT perioperatoria4–7,10,12.
Los objetivos de este estudio fueron el análisis de la evolución de las caracterÃsticas de los pacientes con indicación de cirugÃa por MHCCR en tres periodos históricos en los últimos 30 años, la comparación de los resultados de morbimortalidad, supervivencia y recidiva tumoral, y el estudio de la evolución de los factores pronóstico en esos tres momentos.
MétodosSe incluyeron todos los pacientes sometidos a una hepatectomÃa por MHCCR entre 1990 y 2021, se recogieron los datos de manera prospectiva y se realizó un análisis retrospectivo. Se excluyeron aquellos que resultaron irresecables durante la cirugÃa, a los que únicamente se les hizo una ablación, asà como aquellos cuya anatomÃa patológica definitiva fue diferente a MHCCR. Los casos se dividieron en tres décadas en función del año de hepatectomÃa: grupo A (1990-1999), grupo B (2000-2010) y grupo C (2011-2021).
Para el diagnóstico y la estadificación preoperatoria, se siguieron las guÃas de manejo de MHCCR disponibles en cada periodo. Se indicó cirugÃa si el tratamiento completo de todas las lesiones podÃa llevarse a cabo manteniendo un remanente hepático suficiente. Todos los casos se discutieron en un comité multidisciplinar. Las MH se definieron como sincrónicas cuando su diagnóstico fue simultáneo al tumor primario o en los siguientes seis meses13. Se describió el tipo de resección hepática siguiendo la terminologÃa de Brisbane14.
En la morbilidad se tuvo en cuenta cualquier grado de complicación Clavien-Dindo15. La insuficiencia hepática, fÃstula biliar y hemorragia posoperatoria se definieron según la clasificación del International Study Group of Liver Surgery (ISGLS)16–18. La mortalidad posoperatoria se explicó como el fallecimiento en los 90 dÃas posteriores a la cirugÃa o antes del alta hospitalaria. Para establecer el número de metástasis resecadas y su tamaño, se tuvo en cuenta el informe definitivo de anatomÃa patológica. La estancia hospitalaria prolongada fue aquella que se alargó más de nueve dÃas, basándonos en la definición de «textbook outcome» propuesta por Görgec et al.19
Las rehepatectomÃas por recidiva hepática (RH) se consideraron pacientes nuevos, aunque para el análisis de supervivencia se excluyeron al ser los mismos sujetos. En caso de cirugÃa hepática en dos tiempos, se calculó la supervivencia a partir del segundo procedimiento (en caso de no completarse, desde el primero). En aquellos en que la intervención hepática se realizó antes de la cirugÃa del primario («liver-first»), la supervivencia se estimó desde la fecha de la operación hepática.
Análisis estadÃsticoLas variables continuas se presentaron como frecuencias y porcentajes, y se analizaron mediante la prueba de análisis de la varianza (ANOVA) de un factor. Las variables categóricas se establecieron como media y desviación estándar (DE), y se analizaron mediante la prueba X2 o la F de Fisher. La supervivencia global (SG) se calculó desde la fecha de hepatectomÃa hasta el último contacto de seguimiento. Los datos de recidiva global (RG) y recidiva hepática (RH) se estimaron desde la fecha de la hepatectomÃa hasta la recidiva. La supervivencia después de esta última se calculó desde el momento de la primera recidiva hasta el último contacto de seguimiento. Para el análisis de supervivencia y recidiva se usó el método Kaplan-Meier y se compararon mediante log-rank. Las variables con significación estadÃstica (p<0,05) fueron seleccionadas para el análisis multivariante con el modelo de regresión de Cox. Un valor de p inferior a 0,05 se consideró significativo. Se usó el Paquete EstadÃstico para las Ciencias Sociales (SPSS) v21.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.) para Windows.
ResultadosDesde enero de 1990 hasta diciembre de 2021, se realizaron 1.736 resecciones hepáticas que cumplÃan los criterios de inclusión. Según la década en la que se efectuó la hepatectomÃa, los casos fueron divididos en tres grupos: 208 pacientes en el grupo A (1990-1999), 770 en el grupo B (2000-2010) y 758 en el C (2011-2021).
Las caracterÃsticas demográficas y clÃnicas de los tres grupos se pueden ver en la tabla 1.
Comparación entre grupos de las caracterÃsticas demográficas y clÃnicas de los pacientes operados por MHCCR
|  | Grupo A(n=208) | Grupo B(n=770) | Grupo C(n=758) | Total(n=1.736) | p |
|---|---|---|---|---|---|
| Sexo | 132 (63,5) | 523 (67,9) | 554 (73,1) | 1.209 (69,6) | 0,042 |
| Hombres, n (%)Â | Â | Â | Â | Â | Â |
| Edad (años)* | 60,3 (± 9,8) | 62,4 (± 10) | 64,9 (± 10,6) | 63,3 (± 10,4) | <0,001 |
| Edad ≥70, n (%) | 34 (16,3) | 216 (28,1) | 287 (37,9) | 537 (30,9) | <0,001 |
| CEA pre-hepatectomÃa (ng/mL)* | 48,1 (± 92,5) | 25,8 (± 52,4) | 22,8 (± 75,5) | 27,3 (± 69,8) | <0,001 |
| Localización tumor primario, n (%) |  |  |  |  | 0,174 |
| Colon | 126 (60,6) | 476 (61,8) | 482 (63,6) | 1.084 (62,4) |  |
| Recto | 82 (39,4) | 293 (38,2) | 270 (35,6) | 645 (37,2) |  |
| T tumor primario, n (%)Â | Â | Â | Â | Â | <0,001Â |
| Tx | 0 | 2 (0,3) | 22 (2,9) | 24 (1,4) |  |
| T1Â | 3 (1,4)Â | 8 (1)Â | 15 (2)Â | 26 (1,5)Â | Â |
| T2Â | 13 (6,3)Â | 81 (10,5)Â | 69 (9,1)Â | 163 (9,4)Â | Â |
| T3Â | 169 (81,3)Â | 544 (70,6)Â | 499 (65,8)Â | 1.212 (69,8)Â | Â |
| T4Â | 20 (9,6)Â | 129 (16,8)Â | 142 (18,7)Â | 291 (16,8)Â | Â |
| N tumor primario, n (%)Â | Â | Â | Â | Â | 0,189Â |
| N0Â | 87 (41,8)Â | 274 (35,6)Â | 282 (37,2)Â | 643 (37)Â | Â |
| N1Â | 80 (38,5)Â | 298 (38,7)Â | 279 (36,8)Â | 657 (37,8)Â | Â |
| N2Â | 39 (18,8)Â | 193 (25,1)Â | 184 (24,3)Â | 416 (24)Â | Â |
| Número MH en AP* | 2,1 (± 1,7) | 2,4 (± 2,4) | 2,4 (± 2,3) | 2,4 (± 2,2) | 0,157 |
| Tamaño máximo (cm) MH en AP* | 3,9 (± 2,6) | 3,6 (± 2,1) | 3,1 (± 2,1) | 3,5 (± 2,2) | <0,001 |
| MH sincrónicas, n (%) | 67 (32,2) | 381 (49,5) | 421 (55,5) | 869 (50,1) | <0,001 |
| MH bilobulares, n (%)Â | 61 (29,3)Â | 321 (41,7)Â | 298 (39,5)Â | 680 (39,2)Â | 0,005Â |
| Enfermedad extrahepática, n (%) | 28 (13,5) | 107 (13,9) | 136 (17,9) | 271 (15,6) | 0,062 |
| Resección mayor, n (%) | 119 (57,2) | 421 (54,7) | 262 (34,7) | 802 (46,3) | <0,001 |
| Resección anatómica, n (%) | 196 (94,2) | 596 (77,4) | 411 (54,2) | 1.203 (69,3) | <0,001 |
| Ablación (RF, MW) asociada IQ, n (%) | 1 (0,5) | 71 (9,2) | 79 (10,3) | 151 (8,7) | <0,001 |
| Abordaje quirúrgico, n (%) |  |  |  |  | <0,001 |
| Laparoscopia | 0 | 7 (0,9) | 65 (8,6) | 72 (4,1) |  |
| LaparotomÃa | 208 (100) | 761 (98,8) | 629 (83,1) | 1.598 (92,1) |  |
| Conversión no planeada | 0 | 2 (0,3) | 20 (2,6) | 22 (1,3) |  |
| Primer tiempo (movilización) | 0 | 0 | 42 (5,5) | 42 (2,4) |  |
| Tiempo quirúrgico, min* | 240 (± 81) | 281 (± 72) | 263 (± 72) | 271 (± 73) | <0,001 |
| Tiempo pinzamiento hiliar, min* | 40 (± 16) | 27 (± 23) | 21 (± 19) | 26 (± 21) | <0,001 |
| Transfusión perioperatoria, n (%) | 53 (25,5) | 149 (19,5) | 127 (16,9) | 329 (19,1) | 0,034 |
| IQ simultánea con colon, n (%) | 20 (9,6) | 64 (8,4) | 46 (6,1) | 130 (7,5) | 0,113 |
| Invasión margen (< 1 mm), n (%) | 20 (9,6) | 142 (18,5) | 192 (25,8) | 354 (20,6) | <0,001 |
| Morbilidad pos-IQ, n (%)Â | 88 (42,3)Â | 227 (29,5)Â | 296 (39,3)Â | 611 (35,3)Â | <0,001Â |
| FÃstula biliar, n (%)Â | 22 (10,6)Â | 68 (8,8)Â | 51 (6,8)Â | 141 (8,2)Â | 0,144Â |
| Hemorragia grado C, n (%)Â | 1 (0,5)Â | 6 (0,8)Â | 13 (1,7)Â | 20 (1,2)Â | 0,141Â |
| Insuficiencia hepática, n (%) | 7 (3,4) | 60 (7,8) | 19 (2,5) | 86 (5) | <0,001 |
| Reintervención quirúrgica, n (%) | 8 (3,8) | 22 (2,9) | 22 (2,9) | 52 (3) | 0,754 |
| Mortalidad pos-IQ, n (%)Â | 11 (5,3)Â | 24 (3,1)Â | 12 (1,6)Â | 47 (2,7)Â | 0,010Â |
| Estancia hospitalaria, dÃas* | 12,8 (± 9) | 11,2 (± 8,2) | 10,3 (± 9,9) | 11 (± 9) | 0,002 |
| QT neoadyuvante a las MH, n (%)Â | 27 (13)Â | 259 (33,7)Â | 520 (68,8)Â | 806 (46,5)Â | <0,001Â |
| QT adyuvante a las MH, n (%)Â | 102 (49)Â | 519 (72,1)Â | 480 (73,3)Â | 1.101 (69,6)Â | <0,001Â |
| Re-hepatectomÃas, n (%)Â | 15 (7,2)Â | 55 (7,1)Â | 81 (10,7)Â | 151 (8,7)Â | 0,035Â |
AP: anatomÃa patológica; CEA: antÃgeno carcinoembrionario; DE: desviación estándar; IQ: intervención quirúrgica; MH: metástasis hepáticas; MHCCR: metástasis hepáticas de cáncer colorrectal; Min: minutos; MW: microondas; QT: quimioterapia; RF: radiofrecuencia.
En el último periodo, los pacientes fueron mayores, tenÃan un estadio T4 del tumor primario en mayor proporción y habÃa más MH sincrónicas y bilobulares. En cambio, el CEA previo a la resección y el tamaño de las MH fueron menores. El estadio N del tumor primario, el número de MH o la enfermedad extrahepática al momento de la hepatectomÃa no variaron significativamente (tabla 1).
La evolución de las variables relacionadas con la técnica quirúrgica se ha enfocado en la disminución de la proporción de resecciones mayores y anatómicas, con mayor utilización de la ablación asociada a la cirugÃa. De forma paralela, existe una menor necesidad de transfusión perioperatoria y de pinzamiento hiliar, asà como el empleo progresivamente mayor de la cirugÃa mÃnimamente invasiva. Como punto aparentemente negativo vemos que en la última época hay más proporción de afectación del margen quirúrgico (tabla 1).
Aunque, en general, la morbilidad posoperatoria se ha mantenido estable, podemos observar una disminución discreta en la estancia hospitalaria y más llamativa en la mortalidad posoperatoria. Desglosando la morbilidad, la insuficiencia hepática ha sido menor en el último periodo, pero el resto de las complicaciones (fÃstula biliar, hemorragia o reintervención quirúrgica) se han mantenido estables. El uso de QT perioperatoria fue significativamente mayor en el los últimos tiempos (tabla 1).
La SG ha mejorado en cada periodo histórico (fig. 1.A), siendo a cinco y 10 años de 40,5 y 28,2% en el grupo A; de 45,9 y 32,2% en el B y de 51,6 y 33,2% en el C (p=0,013). En cambio, la RG y la RH se han mantenido estables (fig. 1.B y C). Se han identificado cinco pacientes en el grupo A, ocho en el B y cinco en el C, con una RG después de cinco años de seguimiento. El aumento de SG a pesar de una tasa de RG y RH estable entre periodos queda reflejado por el aumento de la supervivencia tras la recidiva (fig. 1.D).
De los factores pronósticos negativos para los tres grupos del análisis univariante (tabla 2), únicamente mantuvieron significación estadÃstica en el análisis multivariante el número de MH ≥ 4, la presencia de enfermedad extrahepática, la invasión del margen quirúrgico y la transfusión de hemoderivados. La QT adyuvante a las metástasis y la pertenencia al grupo histórico C fueron factores pronósticos positivos. Se realizó un análisis multivariante por subgrupos históricos (tabla 3) y destaca que en el último periodo (2011-2021) los únicos factores pronósticos negativos que mantienen la significación estadÃstica son el número de MH ≥ 4, la presencia de enfermedad extrahepática y la transfusión perioperatoria. Respecto a los dos momentos anteriores, en el grupo C han perdido la significación las variables como la invasión del margen quirúrgico, o la QT perioperatoria.
Predictores de supervivencia global a largo plazo: análisis univariante Kaplan-Meier y multivariante COX
| Â | Univariante Kaplan-Meier | Multivariante COX | |||
|---|---|---|---|---|---|
|  | SPV (%) | valor p | HR (IC 95%) | valor p | |
|  | 5 años | 10 años |  |  |  |
| Edad |  |  |  |  |  |
| <70 años | 48,7 | 36,1 | <0,001 | - | ns |
| ≥70 años | 44,2 | 23,9 |  |  |  |
| Sexo |  |  |  |  |  |
| Hombre | 48 | 31 | 0,276 |  |  |
| Mujer | 45,7 | 36,1 |  |  |  |
| CEA prehepatectomÃa |  |  |  |  |  |
| <100 ng/mL | 48,2 | 33,9 | <0,001 | - | ns |
| ≥100 ng/mL | 38,2 | 24,7 |  |  |  |
| Número MH |  |  |  |  |  |
| <4Â | 51,1Â | 35,1Â | <0,001Â | 1,490 (1,179-1,856)Â | <0,001Â |
| ≥4 | 33,1 | 23,5 |  |  |  |
| Tamaño máximo MH (cm) |  |  |  |  |  |
| <5 | 49,5 | 34,9 | <0,001 | - | ns |
| ≥5 | 38,9 | 24,6 |  |  |  |
| MH bilobulares |  |  |  |  |  |
| Sà| 40,2 | 26,8 | <0,001 | - | ns |
| No | 52,2 | 36,6 |  |  |  |
| MH sincrónicas |  |  |  |  |  |
| Sà| 44,4 | 31,1 | 0,033 | - | ns |
| No | 50,7 | 34,6 |  |  |  |
| Enfermedad extrahepática |  |  |  |  |  |
| SÃÂ | 26,4Â | 10,7Â | <0,001Â | 2,226 (1,815-2,730)Â | <0,001Â |
| No | 51 | 36,6 |  |  |  |
| Resección mayor |  |  |  |  |  |
| Sà| 41,9 | 29,3 | <0,001 | - | ns |
| No | 52,7 | 36 |  |  |  |
| Resección anatómica |  |  |  |  |  |
| Sà| 45,1 | 30,9 | <0,001 | - | ns |
| No | 52,9 | 37,6 |  |  |  |
| Invasión margen (< 1 mm) |  |  |  |  |  |
| SÃÂ | 31,3Â | 21,8Â | <0,001Â | 1,406 (1,147-1,724)Â | 0,001Â |
| No | 51,1 | 35,3 |  |  |  |
| Transfusión perioperatoria |  |  |  |  |  |
| SÃÂ | 30,4Â | 20,1Â | <0,001Â | 1,481 (1,213-1,809)Â | <0,001Â |
| No | 51,4 | 35,8 |  |  |  |
| Morbilidad posoperatoria |  |  |  |  |  |
| Sà| 41,1 | 28,7 | <0,001 | - | ns |
| No | 50,7 | 34,9 |  |  |  |
| Estancia hospitalaria prolongada |  |  |  |  |  |
| Sà| 41,7 | 28,8 | <0,001 | - | ns |
| No | 55,9 | 38,5 |  |  |  |
| QT neoadyuvante a las MHÂ | Â | Â | Â | Â | Â |
| Sà| 43,7 | 29,2 | 0,021 | - | ns |
| No | 50,2 | 35,3 |  |  |  |
| QT adyuvante a las MHÂ | Â | Â | Â | Â | Â |
| SÃÂ | 52,7Â | 37,2Â | <0,001Â | 1,495 (1,246-1,794)Â | <0,001Â |
| No | 38,9 | 25,3 |  |  |  |
| Grupo histórico |  |  |  |  |  |
| A+BÂ | 44,5Â | 31,2Â | 0,006Â | 1,377 (1,119-1,694)Â | 0,002Â |
| CÂ | 51,7Â | -Â | Â | Â | Â |
AP: anatomÃa patológica; CEA: antÃgeno carcinoembrionario; HR: hazard ratio; IC: intervalo de confianza; IQ: intervención quirúrgica; MH: metástasis hepáticas; ns: no significativo; QT: quimioterapia; SPV: supervivencia.
En negrita se muestran las variables estadisticamente significativas.
Predictores de supervivencia por periodos históricos a largo plazo: análisis multivariante COX
| Â | Multivariante COX | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Â | Grupo A (1990-2000) | Grupo B (2001-2010) | Grupo C (2011-2021) | |||
|  | HR (IC 95%) | valor p | HR (IC 95%) | valor p | HR (IC 95%) | valor p |
| Edad ≥70 años | - | ns | - | ns | - | ns |
| CEA prehepatectomÃa ≥100 ng/mL | 1,822 (1,053-3,154) | 0,032 | - | ns | - | ns |
| Número MH en AP ≥4 | 2,006 (1,116-3,606) | 0,020 | - | ns | 1,493 (1,007-2,213) | 0,046 |
| Tamaño máximo en AP ≥5 cm | - | ns | 1,403 (1,070-1,841) | 0,014 | - | ns |
| MH bilobulares | - | ns | - | ns | - | ns |
| MH sincrónicas | 1,694 (1,085-2,643) | 0,020 | - | ns | - | ns |
| Enfermedad extrahepática | 1,930 (1,124-3,315) | 0,017 | 2,668 (1,974-3,604) | <0,001 | 2,209 (1,570-3,109) | <0,001 |
| Resección mayor | - | ns | - | ns | - | ns |
| Resección anatómica | - | ns | - | ns | - | ns |
| Invasión del margen | - | ns | 1,623 (1,211-2,174) | 0,001 | - | ns |
| Transfusión intraoperatoria | 2,013 (1,279-3,169) | 0,003 | 1,392 (1,052-1,842) | 0,021 | 1,555 (1,034-2,341) | 0,034 |
| Morbilidad posoperatoria | - | ns | - | ns | - | ns |
| Estancia hospitalaria prolongada | - | ns | - | ns | - | ns |
| QT neoadyuvante a las MH | - | ns | 1,419 (1,092-1,844) | 0,009 | - | ns |
| QT adyuvante a las MH | 1,888 (1,241-2,872) | 0,003 | 1,638 (1,253-2,140) | <0,001 | - | ns |
AP: anatomÃa patológica; CEA: antÃgeno carcinoembrionario; HR: hazard ratio; IC: intervalo de confianza; IQ: intervención quirúrgica; MH: metástasis hepáticas; ns: no significativo; QT: quimioterapia.
La cirugÃa de metástasis hepáticas de cáncer colorrectal (MHCCR) sigue siendo el único tratamiento con potencial curativo4,5,20–25. Aunque tradicionalmente la indicación de cirugÃa se basaba en la carga tumoral hepática (número de lesiones, tamaño o distribución en el hÃgado), en la actualidad, la resecabilidad se define como la posibilidad de conseguir una extirpación completa de la enfermedad (R0) manteniendo un volumen hepático suficiente2,9,26, de modo que todos los pacientes con MHCCR son candidatos potenciales para la resección22,27. Este concepto ha hecho emerger técnicas quirúrgicas y complementarias al procedimiento que hoy en dÃa permiten abordar las MH que se habrÃan considerado irresecables hace 30 años28–30. Dada la constante evolución del manejo de las MHCCR, nos planteamos este estudio con el objetivo de evaluar los resultados posoperatorios y a largo plazo en nuestra experiencia de más de 30 años, en un centro de alto volumen.
En nuestra serie, los pacientes de los últimos dos periodos históricos tienen más edad, más MH bilobulares, sincrónicas, enfermedad extrahepática y más frecuentemente se asocian a un estadio T4 del tumor primario. Es decir, son personas mayores y con enfermedad avanzada, que han recibido más QT previa a la cirugÃa con sus posibles consecuencias (esteatohepatitis, sÃndrome de obstrucción sinusoidal, etc.)31. A pesar de eso, se ha reducido significativamente la incidencia de insuficiencia hepática, y se ha visto una tendencia a la baja en la de fÃstula biliar y en la necesidad de reintervención quirúrgica (aunque sin alcanzar la significación). La mortalidad posoperatoria y la estancia hospitalaria han aminorado de forma evidente en el último periodo de estudio. Esta mejora en los resultados posquirúrgicos posiblemente esté influenciada por la evolución hacia la cirugÃa mÃnimamente invasiva y conservadora de parénquima, con una disminución de resecciones mayores y un aumento de los tratamientos ablativos simultáneos. Probablemente, la técnica quirúrgica menos agresiva puede explicar la menor necesidad de transfusión perioperatoria y la reducción de los tiempos de pinzamiento hiliar. Las técnicas quirúrgicas menos agresivas se han descrito como opciones efectivas en pacientes con enfermedad bilobular, y junto con una mejora en los cuidados perioperatorios, han contribuido a mantener una morbilidad posoperatoria estable a pesar del incremento de la complejidad de la cirugÃa y de los sujetos10,32,33, con unos resultados a largo plazo comparables a las hepatectomÃas mayores28–30.
De forma similar a otras series históricas10, hay dos caracterÃsticas oncológicas que muestran diferencias en el último periodo: tanto el CEA prehepatectomÃa como el tamaño de las MH son menores. Krüger et al.10 lo justifican por el avance en las técnicas de imagen y del seguimiento tras la cirugÃa del tumor primario, permitiendo un diagnóstico precoz de la enfermedad metastásica. En nuestro trabajo, debido a que tanto el CEA como el tamaño de las metástasis se registraron tras la QT neoadyuvante, es probable que el tratamiento quimioterápico explique la reducción de las MH y del CEA. En este contexto, la administración de QT ha representado un mecanismo de selección para la resección quirúrgica, de forma que una buena respuesta a la QT neoadyuvante traduce una biologÃa tumoral más favorable.
En las últimas décadas ha aumentado la SG tras la cirugÃa por MHCCR, siendo actualmente cercana a 60% a los cinco años4–6,25,34–36, a pesar de que la RG y RH se han mantenido estables (alrededor de 70 y 50%, respectivamente)4,7,8,20,37. En nuestra serie, la SG a cinco años ha pasado de 40% en la década de los 90, a 51% en la actualidad. El aumento de la supervivencia se ha dado a pesar de que los pacientes del último periodo son de mayor edad y con enfermedad más avanzada. Aunque la recidiva después de la cirugÃa hepática sigue siendo alta en el último momento histórico, posiblemente debido a la mayor gravedad de la entidad oncológica, ha mejorado de forma llamativa la supervivencia tras la recidiva, que prácticamente se ha duplicado entre el primer y último periodo estudiados. Esto se podrÃa explicar por una mejor eficacia de los regÃmenes de QT actuales, avances en las indicaciones y terapias dirigidas, el perfeccionamiento de técnicas de imagen para una estadificación más precisa y un diagnóstico precoz, y un mejor manejo quirúrgico de las recidivas tanto globales como hepáticas. La cirugÃa se ha convertido en una herramienta indispensable en el tratamiento de las RH, y se considera para las recidivas extrahepáticas en casos seleccionados22,23,38,39. Esto se puede ver en nuestro análisis con el incremento de las rehepatectomÃas por recidiva de MH en el último periodo.
En nuestra serie, encontramos factores clásicos que suponen un detrimento en la SG como son el número de MH, la presencia de enfermedad extrahepática, la invasión del margen quirúrgico, la transfusión perioperatoria y la no pertenencia al último momento histórico (2011-2021), aunque estos han variado entre periodos.
Diversos trabajos han sugerido que la invasión del margen quirúrgico es uno de los factores pronósticos negativos más relevantes21,40. De forma opuesta, varias revisiones recientes28,41 sugieren que el margen <1mm o incluso R1 (especialmente R1 vascular), tiene menos importancia pronóstica que la propia biologÃa tumoral, y que, en aquellos pacientes con buena respuesta a QT perioperatoria, el margen afectado no empeora el pronóstico10,42. En nuestra serie, la afectación del margen quirúrgico ha pasado de 9,6% en la primera era, a 25,8% en la última, sin que ello se haya traducido en un incremento de la RH. Una posible explicación es que las técnicas de ablación o cauterización (bipolar con irrigación, argon-beam, etc.) utilizadas durante la cirugÃa permiten ampliar el margen in situ, eliminando el riesgo de recidiva local atribuido a la invasión del margen quirúrgico. Otra interpretación puede ser, como sugiere Andreou et al.43, que el margen R1 sea un marcador subrogado de una biologÃa tumoral desfavorable, ya que en pacientes R1 no se ha evidenciado más RH en el margen quirúrgico que en el resto del parénquima. En lÃnea con estos trabajos29,42–44, en nuestro estudio vemos que la invasión del margen pierde valor pronóstico en el último periodo, probablemente porque la mayorÃa de los sujetos operados habÃan mostrado una respuesta favorable a la QT, confirmando que es la biologÃa tumoral y no la invasión del margen la que tiene valor pronóstico. La enfermedad extrahepática y la presencia de ≥ 4 MH también traducen una biologÃa tumoral desfavorable y son factores pronósticos en la última era.
En la actualidad, está aceptado que el seguimiento de los pacientes operados por MHCCR debe ser de 10 años para poder establecer la curación3–6,8,20,23,26,35,37,44–46. En nuestra serie hay 18 sujetos que han recidivado pasados cinco años.
Este estudio tiene las limitaciones propias de la naturaleza retrospectiva del análisis. Por otra parte, debido a que el primer periodo corresponde a los años 90, no se dispone de variables pronósticas como son las complicaciones mayores según Clavien-Dindo4,6,15,35, la categorÃa ASA (American Society of Anesthesiologists)47, las mutaciones en KRAS o BRAF35,48, o los patrones de crecimiento histológico4,42,49. Como puntos fuertes del trabajo podemos mencionar que se trata de una serie larga, de 1.736 hepatectomÃas, realizadas en un único centro, con un comité multidisciplinar bien establecido desde el inicio de la serie.
ConclusionesEl perfil del paciente operado por MHCCR se ha modificado con el tiempo, ha aumentado la edad, el porcentaje de MH sincrónicas y bilobulares, la indicación de QT perioperatoria, las resecciones menores y no anatómicas, asociado a una mejorÃa de los resultados posoperatorios con una reducción de la mortalidad. Aunque la supervivencia se ha incrementado, no puede explicarse por una disminución en la RG o RH, sino por una mejorÃa en la supervivencia tras la recidiva. Este último aspecto tiene una explicación compleja influida por aspectos multifactoriales. La afectación del margen de resección ha perdido valor pronóstico en la última década.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
