Mastectomía asistida por robot combinada con reconstrucción inmediata con implante prepectoral

Resumen

La mastectomía ahorradora asistida por robot combinada con reconstrucción inmediata con implante mamario prepectoral es una técnica novedosa con buenos resultados estéticos y alta satisfacción por parte de las pacientes. Fue descrita por primera vez por Antonio Toesca en 2015. En la actualidad en España se realiza en muy pocos sitios. Los resultados de esta técnica han sido comunicados en múltiples estudios, en los que se evidencia baja tasa de conversión y baja tasa de complicaciones. Está indicada en pacientes con riesgo genético, y en aquellas pacientes con cáncer de mama temprano, sin evidencia de afectación de la piel, pared torácica o complejo aréola-pezón. Con el objetivo de difundir el abordaje robótico, lo explicamos paso a paso para que pueda ser reproducido con seguridad. No obstante, somos conscientes que para poder alcanzarla se requiere una amplia curva de aprendizaje, la disponibilidad del equipo robótico y experiencia en cirugía abierta en este tipo de cirugías.

Abstract

Robot-assisted sparing mastectomy combined with immediate reconstruction using a prepectoral breast implant is a novel technique that provides good aesthetic results and high patient satisfaction. It was described for the first time by Antonio Toesca in 2015. In Spain, it is currently carried out in very few places. The results of this technique have been reported in multiple studies with low conversion and complication rates. It is indicated in patients with genetic risk and in patients with early breast cancer presenting no evidence of skin, chest wall or nipple-areolar complex involvement. In order to advocate the robotic approach, we give a step-by-step explanation so that it can be reproduced safely. However, we are aware that the technique entails a long learning curve and requires the availability of robotic equipment as well as experience in open breast cancer surgery.

Introducción

En el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama, la mastectomía ahorradora de piel con preservación del pezón se usa con frecuencia cuando no está indicada la cirugía conservadora. Tratándose de pacientes con riesgo genético, la finalidad es profiláctica; hablamos entonces de mastectomía reductora de riesgo.

Recientemente se han publicado artículos en donde se señala la mastectomía robótica como un procedimiento válido, tanto para la mastectomía terapéutica del cáncer de mama como para la mastectomía reductora de riesgo, ya que permite una mejor visualización de los planos y expone el tejido más difícil de alcanzar con las técnicas tradicionales.

Se presenta la técnica con el modelo Da Vinci Xi Multipuerto de cuarta generación. Se trata de un robot multipuerto para realizar cirugía por puerto único.

Técnica quirúrgica

Se describe la técnica quirúrgica de la mastectomía asistida por el robot Da Vinci Xi® (Intuitive Surgical) combinada con reconstrucción inmediata con implante mamario prepectoral realizada en el servicio de Cirugía General del Complexo Hospitalario Universitario de Ourense. La técnica tiene las mismas indicaciones y contraindicaciones que la cirugía tradicional.

1. Posición de la paciente (fig. 1). Se coloca en decúbito supino con los brazos perpendiculares al cuerpo, formando un ángulo de 90° (fig. 1A), y piernas abiertas (fig. 1B) para la ubicación del sistema robótico entre las mismas. Esta posición permite la movilización de los brazos durante la cirugía, de ser necesario, y facilita el re-docking en los casos de mastectomía bilateral. Se recomienda, además, un sistema de protección facial para evitar posibles traumatismos debido a la cercanía con el campo quirúrgico.

Fig. 1.

Posición de la paciente con los brazos perpendiculares al cuerpo, formando un ángulo de 90° (A) y en decúbito supino con las piernas abiertas (B).

2. Marcaje de la mama (fig. 2). Para la orientación del cirujano de consola en el campo quirúrgico y los límites del mismo, se marcan intraoperatoriamente los límites del tejido mamario (fig. 2A), los límites del CAP (fig. 2B) y, en caso de neoplasia, los límites del tumor (fig. 2C). Se inyectan 0,2 ml de azul de metileno, sin diluir, cada 2-3 cm en las zonas reseñadas con ayuda de una aguja subcutánea insertada en profundidad (utilizamos jeringuilla de 1 ml), sin penetrar músculo. Para mayor eficacia, puede realizarse, además del azul de metileno, marcaje con verde de indocianina de forma localizada en el límite interno, inferior y superior de la disección, lo que permite su visualización intraoperatoria con el modo «Firefly» del sistema.

Fig. 2.

Marcaje intraoperatorio de los límites del tejido mamario (A), límites del CAP (B) y límites del tumor (C), inyectando azul de metileno con una jeringuilla.

3. Incisión y puerto único (figs. 3 y 4). Se realiza una incisión de 4,5-5 cm en el borde externo de la mama en su parte media y a la altura de la línea axilar anterior (fig. 3A); se continúa con disección de unos 3-4 cm (fig. 3B,C), con tijeras de Metzenbaum y electrocauterio por plano subcutáneo en toda la circunferencia de la incisión, para poder introducir el sistema de puerto único de trabajo (fig. 4B), en este caso el Gelpoint® (modelo V-Path, con plataforma de acceso transvaginal de 7 cm). Previamente a la introducción del Gelpoint® se marca con un punto de seda el borde externo de la mama, lo que permite orientar la mama; mediante tijeras de disección, se elaboran cinco túneles en tejido celular subcutáneo (en surco submamario, límite inferior de aréola, retropezón, límite superior de aréola y límite superior de mama) que sirven como referencia y permiten la creación de un espacio óptimo de trabajo con mejor visión tras la insuflación de CO₂ (fig. 4C).

Fig. 3.

Incisión de 4,5-5 cm en el borde externo de la mama en su parte media y a la altura de la línea axilar anterior (A). Disección por plano subcutáneo en toda la circunferencia de la incisión (B y C).

Fig. 4.

Marcaje de borde lateral de mama con punto de seda (A). Colocación del sistema de puerto único de trabajo, Gelpoint® (B y C).

4. Docking,targeting y colocación de brazos de robot (figs. 5 y 6). Previo al despliegue, debe seleccionarse la anatomía «pelvis» (es la anatomía, de las disponibles, que mejor se adapta para el acceso a la mama) y posición «izquierda» o «derecha» de la paciente coincidente con la mama a operar, colocando el robot entre sus piernas (fig. 5A). La cirugía se realiza con tres brazos robóticos (fig. 5B), por lo que el cuarto debe guardarse (se guarda el brazo más cercano a la columna del robot).

Fig. 5.

Colocación del robot entre las piernas de la paciente (A), con el despliegue de los brazos hacia la mama que se va a operar (B).

Fig. 6.

Colocación de 3 trócares de 10 mm formando un triángulo invertido con cánulas robóticas de 8 mm, y un trócar de 8 mm Airseal (A). En el acceso superior derecho, tijera monopolar o el gancho; en el acceso superior izquierdo, pinza fenestrada bipolar, y en el inferior, el óptico (B).

En la tapa del Gelpoint® se colocan 3 trócares de 10 mm del propio sistema formando un triángulo invertido (fig. 6A), en los que posteriormente se introducirán las cánulas robóticas de 8 mm, y un trócar de 8 mm Airseal, que permite mayor estabilidad en la insuflación y aspiración de CO₂ y humo. Al acoplar la primera cánula al brazo del robot se debe realizar el targeting, la determinación del objetivo, tras instalar el endoscopio, tiene que estar dirigido hacia unión de cuadrantes externos de la mama, apuntando hacia el punto de seda. En el acceso superior derecho (brazo 1 o 3 según el lado de la mama) se coloca la tijera monopolar o el gancho (según preferencia del cirujano). En el acceso superior izquierdo (brazo 1 o 3, según el lado de la mama) se coloca una pinza fenestrada bipolar. En el acceso inferior y central (brazo 2) se coloca la óptica (fig. 6B). Por lo general se utiliza óptica de 30°, aunque se ha utilizado en algunos casos la óptica de 0° sin encontrar grandes diferencias, por lo que puede variarse a voluntad del cirujano. La presión de insuflación de CO₂ habitualmente es de 6-7 mmHg a través del Airseal, lo que permite un óptimo espacio de trabajo sin excesiva tensión sobre la piel de la mama.

5. Mastectomía y reconstrucción. Se realiza mastectomía con técnica habitual. Se inicia con la sección del plano posterior, para evitar que la mama caiga sobre la zona de trabajo (fig. 7). Una vez completado el posterior hasta los límites mamarios, previamente marcados, se realiza la sección del plano anterior guiándose por las marcas de azul de metileno (fig. 8A) y las del verde de indocianina (fig. 8B). El cirujano asistente de campo debe proporcionar referencias anatómicas al cirujano de consola, al tratarse de un campo pequeño y sin clara diferenciación de las zonas (fig. 9A,B). Tras completar la liberación mamaria, se extrae la pieza (fig. 10) a través de la incisión inicial protegida con Alexis® incluido en el sistema Gelpoint®. Finalmente, mediante técnica convencional abierta, a través de la misma incisión se coloca el implante mamario prepectoral, en este caso recubierto de una malla titanizada TiLOOP Bra Pocket®, fijando la malla a la aponeurosis del músculo pectoral mayor con puntos de Vicryl 2/0. Para un correcto resultado estético, se aproximan ambos brazos de la paciente hacia su cuerpo de forma simétrica y se la coloca en posición semisentada. En nuestra práctica, no resultó necesario dejar drenaje en ninguna de las pacientes.

Fig. 7.

Mastectomía iniciando la sección del plano posterior.

Fig. 8.

Visualización intraoperatoria del azul de metileno inyectado previamente para los límites del CAP y tejido retroareolar (A). Visualización del verde de indocianina para el límite medial de la mama (B).

Fig. 9.

Visualización del campo quirúrgico del marcaje de los límites del tumor en la unión de cuadrantes inferiores (A). Función del cirujano asistente de campo para indicar las referencias anatómicas (B).

Fig. 10.

Pieza quirúrgica.

Discusión

La mastectomía con preservación del pezón asistida por robot fue publicada por primera vez en 2015 por Toesca et al.¹ en una serie de tres casos de pacientes que portaban la mutación del gen BRCA del cáncer de mama; los autores concluyeron que la técnica resultó ser una operación factible, segura y con mejor estética que la vía convencional. En 2019 se realizó un panel de expertos en el Simposio Internacional de Cirugía Mamaria Endoscópica y Robótica que concluyeron que la mastectomía asistida por robot tiene una baja tasa de conversión, una curva de aprendizaje razonable y una baja tasa de complicaciones². Es de destacar la tasa muy baja de necrosis del complejo aréola-pezón (CAP) en todos los estudios.

Dentro de la descripción de la técnica quirúrgica por Toesca et al.¹ y Lai et al.³ se menciona el uso de lidocaína al 0,05% y epinefrina para infiltrar el tejido subcutáneo y disminuir el riesgo de sangrado, algo que no se considera necesario siempre. Asimismo, como Lai et al.³, se utiliza azul de metileno para marcaje intraoperatorio. En dicho estudio, atribuyeron la baja tasa de necrosis del CAP a una mejor visualización en una plataforma quirúrgica robótica, aunque también se ha atribuido a una mejor vascularización residual de todos los planos cutáneos, debido a la menor manipulación. Por su parte, Filipe et al.⁴ señalaron como desventajas principales de esta técnica el tiempo operatorio prolongado, el mayor coste y la disponibilidad de la plataforma quirúrgica robótica.

Por otro lado, Farr et al.⁵ muestran la fiabilidad y seguridad de esta cirugía utilizando robot de puerto único que facilita la técnica y, además, observan que en las pacientes en las que la mastectomía es asistida por robot hay mayor preservación de la sensibilidad, tanto de la mama como del pezón, comparadas con las pacientes operadas con la técnica clásica.

En enero de 2024 Lai et al.³, en un estudio prospectivo en el que se incluyeron 73 mastectomías convencionales, 84 endoscópicas y 76 asistidas por robot no demostraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la formación de seroma, necrosis del colgajo de piel, hematoma, infección o pérdida del implante. Para poder evaluar de forma precisa la seguridad oncológica a largo plazo se necesita un seguimiento más prolongado.

Al iniciar la técnica se recomienda que haya dos cirujanos asistentes (uno experto en cirugía mamaria y otro para resolver los conflictos que surjan entre los brazos robóticos).

Conclusiones

Es una técnica accesible para los equipos quirúrgicos que dispongan de una plataforma robótica y formados en este tipo de cirugía. Se recomienda iniciar esta técnica en pacientes con riesgo genético solamente, sin cáncer de mama.

Financiación

Este artículo no ha recibido ningún tipo de financiación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.