Introducción. La producción de fístulas biliares tras la retirada del tubo de Kehr es un problema de la cirugía de la vía biliar que presenta una importancia aún mayor en el trasplante hepático. En su etiología se han barajado diversos factores, entre los que destacan la interferencia que puedan llegar a ocasionar, en el desarrollo del trayecto fibroso en torno al tubo, tanto el tipo de material utilizado (generalmente látex o silicona) como el tratamiento con corticoides que suele ser administrado a estos pacientes.
Objetivos. Comparar el grado de adherencias peritoneales producidas por dos tipos de materiales de tubos en "T" (látex y silicona), y analizar la influencia que sobre aquéllas pueda tener la administración de corticoides.
Material y métodos. Se han utilizado 50 ratas hembra distribuidas en cinco grupos (control, látex, silicona, látex más corticoides y silicona más corticoides) y se ha estudiado, mediante un sistema de puntuación, el grado de adherencias peritoneales producidas por un fragmento de tubo de Kehr colocado en el espacio subhepático de la cavidad peritoneal. Se calculó un índice de producción de adherencias, que se utilizó para comparar a los grupos entre sí.
Resultados. El índice de producción de adherencias media ± desviación estándar fue: grupo de látex: 6,7 ± 1,4; grupo de silicona: 2,1 ± 1,7; grupos de látex tratados con corticoides: 3,5 ± 1,4, y grupo de silicona más corticoides: 1,2 ± 1,3. Se encontraron diferencias al comparar los dos materiales (p < 0,001). La administración de corticoides redujo la producción de adherencias tanto en el grupo de látex (p < 0,001) como en el de silicona (p < 0,05).
Conclusiones. Los tubos de silicona condicionan una menor formación de adherencias peritoneales postoperatorias que los de látex, y la administración de corticoides reduce dicha formación en ambos casos.
Introduction. The development of biliary fistulas following T-tube removal, a problem associated with biliary surgery, is of even greater importance in liver transplantation. A number of causes have been considered, among the most prominent of which are the type of material utilized (generally latex or silicone) and the corticosteroid therapy that these patients usually receive, and their interference in the formation of fibrous tissue around the tube.
Objectives. To compare the degree of peritoneal adhesion production in the presence of "T"-tubes made of latex and silicone and to analyze the influence of the administration of corticosteroids on their development.
Material and methods. Fifty female rats were divided into five groups (control, latex, silicone, latex plus corticosteroids and silicone plus corticosteroids), rating the amount of peritoneal adhesions produced by a fragment of "T"-tube placed in the subhepatic space of the peritoneal cavity. The adhesion score was calculated for each group and the findings com pared.
Results. The mean adhesion score (± standard deviation) was 6.7 ± 1.4 for latex, 2.1 ± 1.7 for silicone, 3.5 ± 1.4 for latex plus corticosteroids and 1.2 ± 1.3 for silicone plus corticosteroids. The differences between the behaviors of the two materials were statistically significant (p < 0.001). Corticosteroid administration reduced the production of adhesions to both latex (p < 0.001) and silicone (p < 0.05).
Conclusions. Silicone tubes are associated with fewer postoperative peritoneal adhesions than tubes made of latex, and the administration of corticosteroids reduces adhesion formation in both cases.
Introducción
La producción de peritonitis biliar secundaria a una fístula biliar tras la retirada de un tubo en "T" en pacientes intervenidos por coledocolitiasis es una complicación infrecuente que se presenta en menos del 1% de los casos1. Por el contrario, se ha comunicado cada vez con más frecuencia en pacientes intervenidos de un trasplante ortotópico de hígado en los que la reconstrucción de la vía biliar se llevó a cabo mediante una coledococoledocostomía término-terminal tutorizada con un tubo de Kehr, llegando a producirse en algunas series hasta en el 10-20% de los casos2-4.
Se han involucrado varios factores en la patogenia de este proceso5-10, entre los que destacan el tipo de material del tubo utilizado o modificaciones en su diseño, defectos técnicos en la coledocorrafia, existencia de litiasis residual, formación de un tracto fibroso colédoco-cutáneo insuficiente y la administración de corticoides.
En este trabajo nos planteamos estudiar la producción de adherencias peritoneales como reflejo de la fibrosis necesaria para establecer un adecuado tracto fibroso entre el colédoco y la piel con el fin de evitar la fuga de bilis intraperitoneal, y la influencia que sobre ellas pueda tener el tipo de material utilizado, así como la administración de corticoides.
Material y métodos
Se han utilizado 50 ratas hembra de raza Wistar, con pesos comprendidos entre 250 y 300 g, con libre acceso a agua y alimento, que se distribuyeron en cinco grupos: grupo control (sham operation) (n = 10): en el que sólo se realizó laparotomía; grupo I (n = 10): tubo de látex; grupo II (n = 10): tubo de látex más tratamiento con corticoides; grupo III (n = 10) tubo de silicona, y grupo IV (n = 10): tubo de silicona más corticoides.
En los cinco grupos se procedió a la anestesia de los animales con ketamina intramuscular (40 mg/kg de peso), realizándose una laparotomía media y colocando un segmento de 2 cm de longitud de un tubo de Kehr (2,7 mm de diámetro interno y 4 mm de diámetro externo: 12 F) del material correspondiente, en el espacio subhepático. A los animales de los grupos II y III se les administró metilprednisolona intramuscular (30 mg/kg/día) durante 30 días.
Todos los animales fueron sacrificados el día 30 del postoperatorio y se realizó una laparotomía para cuantificar las adherencias peritoneales producidas por el segmento de tubo de Kehr. Para ello se consideraron los siguientes criterios modificados de un modelo experimental ya descrito11: a) grado de movilidad o variación en la localización del tubo respecto a su sitio inicial; b) porcentaje de la superficie cubierta por adherencias; c) solidez de las adherencias o grado de dificultad para separarlas de sus inserciones, y d) existencia de vascularización en las adherencias. La asignación de puntos a cada parámetro se detalla en la tabla 1 y fue realizada por uno de los autores (AP) sin conocer el grupo al que correspondía cada animal. La existencia de vascularización se confirmó con un estudio de microscopia óptica, y la solidez de las adherencias se valoró mediante tracción de los tejidos con pinzas de disección en la porción media de la adherencia según método descrito por Golan et al12.
Se calculó la media para cada uno de los criterios en cada grupo experimental, y con la suma de estos cuatro valores se elaboró un sistema de puntuación que se denominó índice de producción de adherencias (IPA). Este índice tendría un valor absoluto, máximo de 8 y mínimo de 0, en cada grupo. La comparación estadística de los diferentes grupos se realizó utilizando los tests no paramétricos de Kruskal-Wallis y Mann-Whitney, considerando significativo un valor de p < 0,05.
Resultados
El IPA fue de 6,7 ± 1,4 para el grupo del látex, 3,5 ± 1,4 para el del látex más corticoides, 2,1 ± 1,7 para el grupo de los tubos de silicona y 1,2 ± 1,3 para el de silicona más corticoides, con diferencias estadísticamente significativas entre los cuatro grupos (p < 0,01) (fig. 1).
El grupo control (sham operation) fue excluido en el cálculo y comparación del IPA, ya que parámetros como la movilidad del tubo y el porcentaje de su superficie cubierta por las adherencias no son evaluables en su caso. No obstante, se observó en estos animales una producción de adherencias en relación con la cicatriz de laparotomía, con una solidez media (puntuación media de 1 ± 0,6) y vascularizadas (puntuación media de 0,8 ± 0,2), semejantes en su cuantificación a las producidas en el grupo de tubo de látex (NS) y mayores que las del grupo de silicona (p < 0,01) (tabla 2).
Considerando los resultados de forma más detallada, podemos observar que la silicona condiciona menos adherencias que el látex (p < 0,001), y las mayores diferencias se observan en la movilidad y solidez de las adherencias (tabla 2). La administración de corticoides reduce de forma significativa la producción de adherencias, tanto en el grupo del látex (p < 0,001) como en el de la silicona (p < 0,05) (tabla 2). A este respec to, cuando se administran corticoides, las máximas diferencias aparecen en la superficie de tubo recubierta por adherencias, independientemente del material del tubo (tabla 2).
Por último, si comparamos los grupos de látex más corticoides y de silicona más corticoides observamos que las máximas diferencias entre ellos se producen en la solidez de la adherencia y la movilidad del tubo (tabla 2).
Discusión
La aparición de un cuadro de peritonitis biliar tras la retitrada de un tubo en "T" depende de la existencia o no de un tracto fibroso, con paredes bien definidas, que comunique la vía biliar con el exterior y que no presente solución de continuidad hacia la cavidad peritoneal13. La formación de dicho tracto estará condicionada, por un lado, por la capacidad irritativa del material usado5,6 y, por otro, por el proceso fisiológico de la inflamación y cicatrización y aquellos factores que los afectan, como la situación nutricional del paciente o el tratamiento con corticoides8,9.
Nuestro trabajo analiza en un modelo experimental el papel de dos de los factores involucrados en la patogenia de este tipo de peritonitis biliar: el tipo de material del tubo (látex frente a silicona) y la influencia de la administración sistémica de corticoides. Dado que el estímulo inflamatorio que produce el tubo de Kehr como cuerpo extraño se desarrolla en la cavidad peritoneal a partir de la irritación de la serosa, hemos tratado de valorar únicamente dicho estímulo, sin actuar sobre la vía biliar, y comprobar las alteraciones que en la producción de adherencias en torno al tubo producirían los dos parámetros considerados.
Los tubos de látex son los usados con más frecuencia para realizar una coledocorrafia tras la exploración de la vía biliar por coledocolitiasis, con menos del 1% de peritonitis biliar tras su retirada1, ya que estos tubos son capaces de inducir el suficiente proceso inflamatorio para la creación de un tracto fibroso adecuado en 8-12 días. De todas formas, varios autores han publicado desventajas en el uso de este tipo de tubos5,10,14: la producción de colangitis por depósito de sales biliares en la superficie interior del tubo, mayor adherencia bacteriana o la alteración de las propiedades físicas como el color o la elasticidad en los primeros 4 días. Todo ello conllevó la búsqueda de materiales inertes (polivinilo, silicona), especialmente para los casos en los que el drenaje biliar externo tuviera que ser colocado durante un período prolongado de tiempo5,15-17.
Apalakis13, en un modelo experimental en perros, demostró que el tracto inflamatorio en torno a los tubos de silicona tardaba más en formarse que en torno a los de látex. Además, nosotros hemos comprobado que las adherencias producidas por el estímulo del látex son más sólidas que las que inducen los tubos de silicona. Esto puede explicar la mayor tasa de peritonitis biliares comunicadas al usar tubos de material inerte2,3, y recomendaría el uso de tubos de látex en drenajes biliares de corta duración, ya que el tracto formado sería más consistente y el riesgo de peritonitis menor.
El efecto inhibitorio de los corticoides sobre el proceso de cicatrización es bien conocido8,9, retrasando la formación de tejido de granulación. Este efecto también se ha propuesto para explicar la mayor tasa de peritonitis biliar, tras la retirada de tubo en "T", en pacientes trasplantados que en aquellos intervenidos por coledocolitiasis, ya que a los primeros se les administran corticoides en la pauta de inmunosupresión2,3,18. Además, esto puede agravarse si en estos pacientes se utilizan tubos de material inerte para tratar de evitar estenosis y colangitis ascendentes.
A modo de conclusión, la asociación del uso de tubos de silicona y corticoides induce un menor grado de adherencias peritoneales postoperatorias, lo que podría contribuir a la producción de la peritonitis biliar, tras la retirada del tubo. Esto nos lleva a recomendar el uso de tubos de látex o, en su defecto, de tubos de silicona recubiertos de látex en su rama larga, para evitar esta complicación.
