Introducción
Por hernia incisional se entiende la protrusión de algunas estructuras intraabdominales a través de una herida quirúrgica ya cicatrizada, envuelta por el propio peritoneo parietal que conforma un saco.
Las hernias incisionales son un problema importante para los cirujanos. De todas las laparotomías, el 3-20% desarrollará una hernia incisional1 . Ésta es una fuente de morbilidad nada despreciable y los porcentajes más elevados se asocian con las que se presentan con algún factor favorecedor, como infección de la herida, inmunodepresión, obesidad mórbida, operaciones previas y cirugía previa aneurismática1 .
Se han descrito multitud de métodos de reparación de las hernias incisionales, y los mayores avances se han producido en la última década. La técnica quirúrgica de la reparación por vía abierta ha evolucionado desde la simple aproximación de los bordes del defecto, con unas tasas de recurrencia muy elevadas (31-49%)2 atribuibles a que la sutura queda bajo tensión, lo que incrementa el riesgo de isquemia del tejido y el fallo de la reparación3 , hasta la técnica de reparación con prótesis, con la que se ha conseguido una disminución sensible de la tasa de recidiva de (0-10%)2 . La colocación de la malla requiere una disección extensa de tejido, y esto incrementa el riesgo de complicaciones de la herida quirúrgica.
La hernioplastia laparoscópica para la reparación de hernias incisionales fue descrita por primera vez por Le-Blanc et al4 en 1993 y, desde entonces, este método se ha extendido ampliamente. Con este abordaje se evitan las grandes incisiones y disecciones del tejido; además, permite una recuperación más rápida del paciente y, por consiguiente, una estancia hospitalaria más corta, por lo que esta enfermedad se puede abordad en una unidad de cirugía ambulatoria y corta estancia (UCMA-CE)5 .
El objetivo de este estudio es valorar los resultados obtenidos mediante la vía laparoscópica para la reparación de hernias incisionales/ventrales y su aplicación en una UCMA-CE.
Pacientes y método
Pacientes
Se realizó un estudio prospectivo en el que se incluyó a 135 pacientes intervenidos de forma consecutiva entre febrero de 1999 y julio de 2003 en la UCMA-CE del Complejo Hospitalario de Toledo, España.
Todos los pacientes presentaron una hernia incisional o ventral; las hernias siempre fueron reparadas por el mismo equipo, compuesto por 2 cirujanos, por vía laparoscópica.
Los criterios de inclusión fueron los propios de la UCMA: pacientes estables con grados I, II o III de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) que reúnan las condiciones sociofamiliares adecuadas. Además, debían ser portadores de una hernia incisional o ventral con un tamaño mínimo de 4 cm en cualquiera de sus diámetros.
Las variables analizas en este estudio fueron: número de intervenciones abdominales quirúrgicas y reparaciones herniarias previas, número de defectos, localización de éstos, duración de la intervención, tipo de malla, complicaciones postoperatorias, número de conversiones, estancia hospitalaria y tasa de recurrencia en un período de seguimiento medio de 12 meses.
Técnica operatoria
Los pacientes fueron ingresados el mismo día de la intervención, 1 h antes de ésta. Todos recibieron profilaxis antitrombótica (nadroparina cálcica 0,4 ml (3.800 U) 12 h antes de la operación en su domicilio y compresión secuencial de los miembros inferiores [MMII] durante la intervención), antibiótica (cefazolina 2 g por vía intravenosa [i.v.]) y antiemética (ondasetrón 4 mg i.v.)
Todos los pacientes fueron operados en decúbito supino bajo anestesia general. El cirujano se coloca a la izquierda del paciente y el ayudante a la derecha durante la introducción del primer trocar, y pasa al lado derecho del cirujano posteriormente (fig. 1).
El primero es un trocar tipo Hasson de 10-12 mm, colocado bajo visión directa en el hipocondrio izquierdo, en la línea medioclavicular, 2 traveses de dedo bajo el reborde costal. Colocamos dos trocares más de 10 mm en el vacío izquierdo, lo más lateral posible, y en la fosa ilíaca izquierda, 2 traveses de dedo por delante de la espina ilíaca anterosuperior. Antes de la inserción de los trocares infiltramos el punto de entrada con bupivacaína al 0,5%.
Pueden utilizarse 1 trocar de 10 mm y 2 de 5 mm, pero preferimos que todos fueran de 10 mm para poder cambiar la óptica en caso necesario. En caso de defectos muy grandes, puede ser necesario colocar 1 o 2 trocares en el lado derecho para fijar el borde izquierdo de la malla. Trabajamos con una presión de 12-14 mmHg con una óptica de 30° (en los primeros casos se utilizó una óptica de 0o ).
La lisis de las adherencias se efectuó con tijeras y diatermia. El contenido del saco herniario es liberado y reducido a la cavidad abdominal. Una vez expuesto el defecto, o los defectos, en su totalidad con un margen mínimo de 4-5 cm, procedemos a medir su tamaño mediante la utilización de hilo de sutura de un tamaño prefijado entre 15-20 cm que nos permite elegir la dimensión más adecuada de malla con el suficiente margen.
Marcamos con electrocouagulación los bordes del defecto, el saco herniario y la pared abdominal en 3-4 cm alrededor de los defectos, con el fin de favorecer la integración de la malla y disminuir la incidencia de seromas postoperatorios. En los primeros casos colocamos una malla de politetrafluoroetileno expandido (PTFE) (Dual-Mesh® , Gore) y posteriormente usamos una malla de polipropileno y PTFE (Composix® , Bard).
Identificamos la malla con 4 puntos de sutura de 2 colores distintos, de un color en los extremos del eje mayor y de otro color en los extremos del eje menor, dejando largo uno de los cabos del punto. Enrollamos la malla y la introdujimos en la cavidad abdominal a través del trocar de Hasson (figs. 2 y 3).
Fig. 1. Colocación del paciente, el cirujano y los ayudantes dentro del quirófano.
Fig. 2. Identificación de la malla con puntos de sutura previa a su colocación.
Una vez en la cavidad abdominal, la malla se desenrolla y se coloca en su posición en la pared abdominal, extrayendo los hilos de la malla a través de la pared (no anudamos los hilos) y fijándola con una doble corona de ágrafes helicoidales (Protack® , AutoSuture). Los ágrafes se colocan a 0,5-1 cm uno de otro en la corona externa, y más separados en la interna. Se aplican ágrafes en el resto de la malla para reducir los espacios muertos entre la malla y la pared y facilitar su integración. Se coloca un vendaje compresivo en la zona de la hernia durante 48-72 h y se aconseja el uso de una faja de contención durante 2-3 meses.
Los enfermos son dados de alta en las primeras 24-48 h si no surgen complicaciones, después de tolerar una dieta adecuada y con el dolor controlado.
Seguimiento
Se telefoneó a todos los pacientes en las primeras 24 h del alta y acudieron a una revisión con en el cirujano a la semana de la intervención. A partir de entonces, siguieron revisiones regulares en la unidad al mes, a los 3 meses y al año. Las revisiones consistieron en un examen físico realizado por los cirujanos de la unidad.
Fig. 3. Cómo introducimos la malla en la cavidad peritoneal a través del trocar de Hasson.
Resultados
De los 135 pacientes del estudio, 36 eran varones y 99 mujeres, con una edad media de 55,1 ± 13,57 años (rango, 23-82). El resto de las características clínicas se detalla en la tabla 1. La mayoría de los pacientes no tenía problemas médicos asociados, como muestra el valor medio del ASA. Muchas de las hernias tenían un tamaño considerable (tabla 1), que en ocasiones obligó a la colocación de más de 1 malla (2 en 18 enfermos y 3 en 1 caso) por la complejidad de la reparación.
De todas las hernias reparadas, sólo 2 eran ventrales (1 umbilical y 1 umbilical e infraumbilical); el resto eran incisionales. En la tabla 1 se describen la media y porcentaje de ellas que fueron reparadas previamente, así como la media de intervenciones abdominales previas de los pacientes del estudio.
La localización anatómica de las hernias reparadas fue la siguiente (tabla 2): umbilical (n = 32), umbilical y supraumbilical (n = 7), umbilical e infraumbilical (n = 16), supraumbilical (n = 27), infraumbilical (n = 42), McBurney (n = 3), pararrectal derecha (n = 1), Spiegel (n = 1), sub-costal derecha (n = 1) y otras (n = 5).
TABLA 1. Características de los pacientes
La reparación laparoscópica se realizó con éxito en 119 enfermos (88,2%) y se obtuvo una tasa de conversión del 11,8% (n = 16). En 5 pacientes, el motivo de conversión a cirugía abierta fue la gran extensión de las adherencias presentes en la cavidad peritoneal. El resto fueron debidas al gran tamaño del defecto (n = 5), sangrado intraperitoneal (n = 4), lesión de un asa de intestino delgado (n = 1) y dificultades en el establecimiento del neumoperitoneo (n = 1).
En relación con los 16 pacientes que presentaban hernias recidivadas tras 1 o varias reparaciones previas, tanto la tasa de conversión (12,5%) como la duración media de la intervención (79,3 min) fueron ligeramente superiores a las de los pacientes con reparación herniaria de primera intención.
En los pacientes en los que la técnica se realizó íntegramente por laparoscopia (n = 119), en el 56,3% (n = 67) se observaron 2 o más defectos herniarios.
La duración media de la intervención fue de 72,3 ± 28,3 min (rango, 25-220). Las mallas colocadas fueron PTFE en 50 enfermos (42,01%) y PTFE y polipropileno en 69 (57,98%) (tabla 2). De las 6 recidivas de la serie, 5 se produjeron en pacientes portadores de una malla de PTFE. El número de complicaciones fue muy parecido en ambos subgrupos.
De los 119 pacientes intervenidos de eventroplastia por vía laparoscópica, 55 tuvieron un total de 66 complicaciones perioperatorias o postoperatorias (tabla 3).
No se produjeron muertes en el grupo de estudio. La mayoría de las complicaciones fueron menores y autolimitadas, no se detectó ningún caso de infección de la malla, celulitis, herniación de los puertos de entrada o íleo prolongado. Las complicaciones menores fueron comunes; los seromas fueron en todos nuestros pacientes identificados en el postoperatorio y la mayoría se solucionó espontáneamente y no precisó intervención.
TABLA 2. Características de las hernias
TABLA 3. Complicaciones operatorias y postoperatorias
De los 4 casos de dolor intenso abdominal postoperatorio, sólo en uno de ellos el dolor persistió más de 8 semanas.
La lesión de la arteria epigástrica y el deserosamiento del colon se produjeron durante la colocación del trocar en la intervención y en ambos casos se pudo controlar la hemorragia y el deserosamiento por medio de una sutura endoscópica.
Dos pacientes fueron reintervenidos por presentar un hemoperitoneo secundario al sangrado del epiplón tras su liberación del saco herniario. Dos pacientes desarrollaron un hematoma de la pared y uno de ellos precisó drenaje; en ningún caso fue necesaria una transfusión. Además, 2 pacientes fueron reintervenidos por sospecharse una recidiva, confirmada en 1 caso.
De todos los pacientes a los que se efectuó una hernioplastia por laparoscopia, 32 (26,9%) fueron dados de alta el mismo día de la intervención (cirugía mayor ambulatoria), por lo que no tuvieron que pasar la noche en la unidad, y 78 (65,5%) al día siguiente, dentro de las primeras 24 h tras la intervención. Nueve de los pacientes precisaron una estancia hospitalaria más prolongada. La estancia media fue de 20,1 h (rango, 6-72).
Durante el seguimiento de la serie se detectaron 6 recurrencias (5,04%); en todos los casos a los pacientes se les puso únicamente una malla, y el tiempo de recidiva medio fue de 13,4 meses.
El tiempo de seguimiento medio de los pacientes fue de 11,56 ± 6,57 meses (máximo 34 y mínimo 3), durante el cual la tasa de recurrencia fue del 5% (n = 6).
A pesar de los esfuerzos realizados para que los pacientes acudieran a las revisiones periódicas, 59 se perdieron para el seguimiento en la revisión anual.
Discusión
Con la aparición de las prótesis en la cirugía de las hernias ventrales el porcentaje de recidivas ha descendido al 10% pero, más recientemente, con las nuevas mallas que se pueden colocar intraperitonealmente de forma segura, el rango se sitúa en un 5%6 . En la actualidad el debate se centra en la forma de afrontar la reparación de las hernias incisionales (vía abierta frente a laparoscopia). Los trabajos publicados hasta la fecha, que comparan la reparación de las hernias ventrales por laparoscopia con la vía abierta con malla, parecen indicar que la vía laparoscópica tiene mejores resultados7,8 . Hay varias circunstancias en que la reparación laparoscópica presenta aún mayores beneficios: el fracaso previo de la reparación de la hernia ventral, en pacientes obesos y en los que presentan múltiples enfermedades asociadas9 . En relación con la técnica empleada en la reparación laparoscópica de hernias ventrales no hay grandes diferencias entre los diferentes autores.
Las ventajas de la laparoscopia no se centran en la tasa de recurrencia exclusivamente, sino en el menor número de complicaciones, al igual que la duración de la intervención y el tiempo de hospitalización10,11 , respecto a la reparación por vía abierta.
La tasa de recurrencias descritas en la bibliografía respecto a la reparación laparoscópica de las hernias ventrales varía entre el 0 y el 9%2 , por lo que la tasa de recidiva de nuestra serie (5%) es aceptable, aunque seguramente sería menor si excluyéramos los casos de la fase de aprendizaje de la técnica.
Otra de las ventajas de esta técnica es que facilita la visión del defecto en su totalidad, lo que permite la evaluación de nuevos defectos adicionales de la pared abdominal que no hayan sido detectados en exámenes previos, así como la colocación de la malla cubriendo todos los defectos y con el margen adecuado. Como se demuestra en nuestra serie, más de la mitad de los pacientes presentaba 2 o más orificios herniarios.
Nuestra serie presenta una tasa de conversión ligeramente superior (11,8%) a la observada en otras series bibliográficas (2-7%) que atribuimos a la curva de aprendizaje. Ya que en nuestra opinión el tamaño del defecto no debe ser un motivo de conversión –cabe destacar que en nuestra serie todas las conversiones por dicha razón (n = 5) se produjeron en los primeros 25 casos–, la aparición de extensas adherencias en la cavidad peritoneal es la causa que impide con más frecuencia la realización de la hernioplastia laparoscópica, lo que constituye una de las fases más dificultosas de la técnica7,12 .
Tenemos que ser conscientes de que esta técnica no está exenta de mortalidad (1-3%), y guarda una relación directa con la lesión de un asa de intestino delgado que es preciso reconocer durante el acto quirúrgico13,14 .En nuestra serie se produjo la lesión de un asa de intestino delgado en un paciente, detectada durante la intervención, que fue solucionada por vía abierta, con una evolución postoperatoria satisfactoria.
La morbilidad que se asocia con más frecuencia con esta técnica es el seroma en el saco herniario15-17 , que en la mayoría de los pacientes se resuelve de forma espontánea. En nuestra serie se obtienen unos porcentajes algo superiores a los publicados en otras series.
Gracias a esta técnica, los pacientes presentan menos dolor postoperatorio y la frecuencia de íleo es mínima, con lo que la recuperación es rápida y permite el alta en las primeras 24-48 h.
Las hernias recidivadas después de la reparación por vía abierta suponen un problema frustrante, con tasas de fallo en la reparación muy elevadas. Cabe destacar que ninguno de los 14 pacientes de nuestro estudio con una hernia recidivada experimentó una nueva recidiva.
Destacaremos varios aspectos técnicos: por un lado, creemos que en hernias de gran tamaño puede ser útil colocar más de 1 malla, ya que ello facilita sensiblemente la técnica sin aumentar las posibilidades de recidiva. Ninguno de los 19 pacientes del estudio a los que colocamos más de 1 malla presentó una recurrencia. Por otro lado, creemos que el hecho de infiltrar con anestesia local los puertos de entrada disminuye en parte el dolor postoperatorio.
En resumen, parece aceptable considerar, a tenor de los resultados de la serie, que esta enfermedad puede ser manejada en la UCMA-CE, ya que se confirman los beneficios de la reparación laparoscópica de las hernias incisionales/ventrales. Hemos obtenido una tasa de recurrencia del 5,04% con un seguimiento medio de 12 meses; debemos ser conscientes de que los resultados de la serie son a corto plazo, ya que la mayoría de la recidivas ocurren dentro de los primeros 3 años después de la reparación por vía abierta18 . Algunos estudios con un seguimiento a largo plazo en la reparación laparoscópica de las hernias incisionales confirman los beneficios de la técnica en este sentido1,19 , así como la viabilidad de realizarla en una UCMA-CE5 .
Conclusión
La reparación por vía laparoscópica de las hernias ventrales es un método seguro con una baja tasa de recidiva que permite un manejo ambulatorio de esta enfermedad. Además, esta técnica tiene las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva y permite identificar con claridad los defectos herniarios múltiples que pueden pasar inadvertidos en las exploraciones previas.
Correspondencia: Dr. O. Abdel-lah Fernández . Hospital Universitario Central de Asturias. Muñoz Degrain, 17, 4. o B. 33007 Oviedo. Asturias. España. Correo electrónico: oabdel@hispavista.com
Manuscrito recibido el 15-4-2004 y aceptado el 6-9-2004.
