La aplicación de la técnica laparoscópica en la colecistitis aguda es aún hoy un tema controvertido. El objetivo del estudio es valorar la aplicabilidad, seguridad, beneficios y complicaciones del abordaje laparoscópico en pacientes con colecistitis aguda, así como la evolución y desarrollo de dicha vía en la unidad de cirugía de urgencias de un hospital de tercer nivel, en comparación con la laparotómica.
Material y métodoEl estudio consta de 354 pacientes con cuadros de colecistitis aguda intervenidos por vía abierta o laparoscópica desde 2006 a 2009.
ResultadosSe han intervenido 253 pacientes por vía laparoscópica, 101 por vía abierta, apreciándose un predominio del sexo masculino (57,67%) y una edad media de 62,83 años.
El número de colecistectomía laparoscópica ha pasado del 60% en el 2006, al 79% en 2009. La estancia media (englobando complicadas y no complicadas) hablan a favor del abordaje laparoscópico frente al abierto (mostrando una diferencia de aproximadamente 6 al día). Las complicaciones postoperatorias a lo largo de estos cuatro años en la vía laparoscópica han experimentado un descenso, pasando de un 21,42 a un 11,3%. Las complicaciones locales y globales se correlacionaron significativamente con el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas agudos y la cirugía, así como con el estado anatomopatológico de la vesícula biliar.
ConclusionesEl abordaje laparoscópico va adquiriendo un papel cada vez más primordial en el tratamiento de esta dolencia, convirtiéndose en nuestro hospital en la principal opción quirúrgica.
The application of the laparoscopic technique in acute cholecystitis is still subject to controversy. The aim of this study is to asses the applicability, safety, benefits and complications of the laparoscopic approach in patients with acute cholecystitis, as well as the development of this technique in the emergency surgery department of a tertiary hospital, compared to laparotomy.
Material and methodThe study consisted of 354 patients with acute cholecystitis syndromes operated either by open or laparoscopic surgery, during the years 2006 to 2009.
ResultsThe laparoscopic method was used in 253 patients, and 101 by the open route, with the slight majority being male (57.67%) and with a mean age of 62.83 years.
The number of laparoscopic cholecystectomies increased from 60% in 2006, to 79% in 2009. The mean hospital stay (including those with and without complications) was shorter using the laparoscopic approach, compared to open surgery (showing a difference of approximately 6 days). The postoperative complications in laparoscopy during the four years studied decreased from 21.42 to 11.3%. The local and general complications were significantly associated with time since the start of the acute symptoms and the surgery, as well as the histopathological state of the gall bladder.
ConclusionsThe laparoscopic approach continues to play an increasing role in the treatment of this disease, becoming the main surgical option in our hospital.
La colecistitis aguda se ha convertido en una de las urgencias quirúrgicas más frecuentes y la principal complicación de pacientes con litiasis biliar.
Del 10 al 15% de los pacientes adultos tienen cálculos en la vesícula biliar, entre el 1 y el4% se vuelven sintomáticos anualmente1,2. El 90–95%3 de los cuadros de colecistitis aguda está íntimamente relacionado con colelitiasis, desencadenándose inicialmente por la impactación de un cálculo en cuello vesicular o conducto cístico, aunque el mecanismo fisiopatológico no está totalmente establecido4.
La edad media de presentación varía en un rango de entre 30 y 80 años de edad presentando una incidencia discretamente superior en el sexo femenino. De los pacientes diagnosticados normalmente en un servicio de urgencias de colecistitis aguda el 50% presentan síntomas 48h antes del ingreso5, la manifestación clínica predominante es el dolor abdominal que se suele localizar en el 90% de los pacientes en hipocondrio derecho, llegando a su máxima intensidad a las 48h, acompañándose de naúseas, vómitos y fiebre.
El tratamiento de la litiasis biliar es prioritariamente quirúrgico desde que Lagenbuch en 1881 realizara con éxito la primera colecistectomía6, 7-8 años más tarde, Mouret y Dubois en Francia y McKernan y Reddick en Estados Unidos introdujeron el abordaje laparoscópico convirtiéndose hoy en el gold standard de la colelitiasis sintomática7; el caso del tratamiento quirúrgico de la colecistitis ha seguido un rumbo muy diferente, inicialmente fue considerada una contraindicación de cirugía laparoscópica, pero a medida que los cirujanos dominaban esta técnica, sobre todo en la década de los 90 se han empezado a publicar resultados favorables que la señalan como una técnica segura y eficaz, convirtiéndose actualmente en la principal opción de abordaje.
El objetivo de este estudio es valorar la aplicabilidad, efectividad, seguridad y evolución del abordaje laparoscópico en un hospital de tercer nivel (H.U. Virgen Macarena), comparándolo con el abordaje laparotómico.
Material y métodosSe trata de un estudio observacional, retrospectivo. Se realizó un análisis descriptivo de una serie consecutiva de 354 pacientes diagnosticados de colecistitis aguda que fueron sometidos a colecistectomía de urgencias durante un periodo de cuatro años, 2006-2009, (desde la creación de la Unidad de Cirugía de Urgencias en el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, 2006).
Técnica quirúrgicaLa colecistectomía urgente se realizó a lo largo de estos 4 años por dos formas de abordaje, laparoscópico y abierto; de este modo hemos podido valorar la evolución de ambas técnicas y la indicación con el tiempo.
El equipo quirúrgico estaba constituido por 4 cirujanos (F.E.A.) y 2 cirujanos en formación (residentes).
La colecistectomía clásica, laparotómica o abierta, se lleva a cabo con el paciente en decúbito supino a través de una incisión subcostal derecha de Kocker, siempre que la anatomía del paciente lo permita, ligando y seccionando la arteria y conducto cístico con sutura de reabsorción lenta.
La colecistectomía laparoscópica se realiza con el paciente en decúbito supino, en posición de antitrendelemburg y decúbito lateral izquierdo, tanto el cirujano como el ayudante se colocan a la izquierda del paciente, si precisa un segundo ayudante se colocará a la derecha del mismo. Usamos un endoscopio rígido con una óptica a 0°, 4 trócares, dos de 5mm y dos de 11 o 12mm según la disposición. El trócar óptico (11-12mm) lo situamos en la zona umbilical, el otro de 11-12 es subxifoideo, los dos de 5 en hipocondrio y vacío derecho; en ocasiones no precisamos de este último. Realizamos neumoperitoneo insuflando CO2 con aguja de Veress en hipocondrio izquierdo; en caso de no ser posible lo hacemos por técnica abierta a nivel umbilical.
Se excluyó de inicio el abordaje laparoscópico en pacientes con antecedentes de cirugía abdominal previa en hemiabdomen superior, contraindicaciones inherentes a la laparoscopia, evolución del cuadro clínico de más de 72h y negativa del paciente a esta vía de abordaje.
Todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido profilaxis antibiótica preoperatoria, con amoxicilina–clavulánico 1g vía intravenosa (i.v.) si no tienen reacciones adversas ni son pacientes con factores de riesgo, considerando dichos el tener más de 65 años, diabetes mellitus, ingreso hospitalario en menos de un mes, infecciones urinarias de repetición, etcétera; en estos casos se administró profilaxis bien con ertapenem 1g i.v./24h o piperacilina–tazobactam 4,05g i.v./8h.
Las variables estudiadas han sido: sexo, edad, año de la intervención, estado anatomopatológico de la vesícula biliar, estancia media hospitalaria, complicaciones intraoperatorias y postoperatorias; dentro de ambas se ha considerado cualquiera independientemente de su gravedad. La mortalidad la hemos considerado como el fallecimiento dentro de los 30 días posteriores la intervención.
Hemos denominado colecistitis complicada a aquella que el estudio anatomopatológico informaba de gangrenosa, enfisematosa y perforada.
Estudio estadísticoSe ha usado software para análisis estadístico SPSS para Windows. Las variables cuantitativas se han expresado como medias (intervalo de confianza del 95%) si se ajustaban a distribución normal y como mediana si no lo hacían. Las variables cualitativas se han expresado como frecuencias y porcentajes. Se ha usado el test de ANOVA para valorar diferencias generales en los distintos grupos, en ocasiones se ha aplicado para diferencias entre dos grupos la X2 o la T–Student cuando se ha querido hacer análisis comparativo de alguna variable. Se ha distribuido finalmente en un modelo de Cox. Se ha considerado estadísticamente significativo un valor de p<0,05.
ResultadosDesde enero de 2006 hasta diciembre de 2009 fueron 354 pacientes los intervenidos por colecistitis aguda, realizándose colecistectomía laparoscópica en 253, y colecistectomía abierta en 101; de estos últimos, 28 se trata de conversiones (el 7,9%). La distribución por sexo ha sido de 190 hombres (53,67%) y 164 mujeres (46,32%), con una edad media de presentación de 62,83 años.
El número de pacientes intervenidos por vía laparoscópica ha experimentado un crecimiento gradual pasando de un 60% en 2006 a un 73,14% en 2009, con el consecuente efecto de una reducción en el uso de la vía abierta o clásica, decreciendo de un 40% en 2006 a un 26,85% en 2009, tal como observamos en la figura 1.
Por otra parte, el abordaje clásico ha sido el más frecuente en los 4 años para tratar los casos de colecistitis aguda complicada, siendo en 2006 y 2007 la diferencia estadísticamente significativa (p<0,05) respecto a la vía laparoscópica, para no llegar a serlo en los años 2008 y 2009. Estos resultados son compatibles con la consolidación de la Unidad de Urgencias y la evolución de la curva de aprendizaje de los cirujanos para tratar casos cada vez más complejos por vía laparoscópica
La estancia media de los pacientes, englobando tanto los casos con complicaciones como sin ellas, es de 6,05 días en el caso de laparoscopia y de 12,7 días en vía abierta, si excluimos los casos con complicaciones, queda una estancia media de 68 horas en la colecistectomía laparoscópica y de 101 horas en la colecistectomía abierta, en ambos caso se aplica la T-Student obteniendo un resultado estadísticamente significativo. Desglosando dichos resultados observamos que la estancia preoperatoria media es de 18 horas en vía laparoscópica y 16,2h en vía abierta, la postoperatoria es de 126h en vía laparoscópica frente a las 292h que por vía abierta. Al valorar lo ocurrido por año, se estima la significación estadística mediante el test de ANOVA no considerándose estadísticamente significativo.
Las complicaciones intraoperatorias ha sido de 1,6% (4 casos) en la vía laparoscópica y de un 4,95% (5) en la vía abierta, racionalmente explicable, puesto que como hemos podido valorar previamente, el número de colecistitis complicadas es mayor en la vía de abordaje clásico. La principal complicación intraoperatoria ha sido el sangrado sin repercusión hemodinámica mantenida y con control adecuado en el mismo acto quirúrgico; en uno de los casos se describió un sangrado de arteria cística posterior, que se controló en un primer instante en el mismo acto quirúrgico, pero a las 8 horas hubo que re-intervenir por nuevo sangrado de dicha arteria. Lesión de la vía biliar se apreció 2 en colecistectomía tradicional (40% de las complicaciones intraoperatorias por esta vía) y 1 en colecistectomía laparoscópica (25% de las complicaciones intraoperatorias por esta vía). En los casos de lesión de vía biliar tras colecistetctomía tradicional el cirujano al que le ocurrió llevaba realizadas más de 300 por esta vía, en el caso de la laparoscópica, más de 100.
Las complicaciones postoperatorias se han dado en 77 pacientes (21,7%), de las cuales 34 corresponden al abordaje laparoscópico (13,8% de las colecistectomías realizadas por esta vía), el resto al abierto (42,5% de las colecistectomías abiertas); se les ha practicado a los resultados la prueba de X2 demostrando ser estadísticamente significativo, ambas muestras en este punto no son comparables, porque como ha sido mencionado con anterioridad la vía abierta se reserva a casos con mayor dificultad. En la vía laparoscópica la principal complicación fue el dolor (en hombro derecho y en trócar subxifoideo) resistente a analgésicos de primer escalón (20,5%, 7 casos), mientras que en la vía abierta se trató de la infección de herida quirúrgica (23,25%, 10 pacientes de los 43 que presentaron complicaciones) (tablas 1 y 2).
Principales complicaciones postoperatorias por vía laparoscópica
| % en relación con el total de pacientes intervenidos por esta vía (NT=253) | % en relación con los complicadosa | N° de pacientes complicadosb (Total=34) | |
| Dolor postoperatorio (hombro derecho e incisión de trócar subxifoideo principalmente) | 2,76% | 20,50% | 7 |
| Infección de herida | 1,58% | 11,70% | 4 |
| Flebitis de miembro superior | 1,58% | 11,70% | 4 |
| Abscesos intraabdominales | 1,18% | 8,82% | 3 |
| Insuficiencia respiratoria (1 éxitus) | 1,18% | 8,82% | 3 |
| Arritmias | 1,18% | 8,82% | 3 |
| Hemoperitoneo | 1,18% | 8,82% | 3 |
| Coledocolitiasis residual | 1,18% | 8,82% | 3 |
| Fístula biliar | 0,79% | 5,88% | 2 |
| Neumonía | 0,79% | 5,88% | 2 |
| Íleo parético | 0,39% | 2,94% | 1 |
| Infección de orina | 0,39% | 2,94% | 1 |
| Bilioperitoneo | 0,39% | 2,94% | 1 |
Principales complicaciones postoperatorias por vía abierta
| % en relación con el total de pacientes intervenidos por esta vía (NT=101) | % en relación con los complicadosa | N° de pacientesb (Total=43) | |
| Infección de herida quirúrgica | 9,90% | 23,25% | 10 |
| Dolor postoperatorio | 7,92% | 18,60% | 8 |
| Abscesos intraabdominales | 4,95% | 11,62% | 5 |
| Fístula biliar | 3,96% | 9,30% | 4 |
| Íleo parético | 3,96% | 9,30% | 4 |
| Coledocolitiasis residual | 2,97% | 6,97% | 3 |
| Flebitis de miembro superior derecho | 2,97% | 6,97% | 3 |
| Bilioperitoneo | 1,98% | 4,65% | 2 |
| Infección de orina | 1,98% | 4,65% | 2 |
| Neumonía | 0,99% | 2,32% | 1 |
| I.A.M. (éxitus) | 0,99% | 2,32% | 1 |
| Ictus | 0,99% | 2,32% | 1 |
| Insuficiencia renal aguda | 0,99% | 2,32% | 1 |
| Insuficicencia respiratoria (éxitus) | 0,99% | 2,32% | 1 |
| Shock séptico | 0,99% | 2,32% | 1 |
Éxitus se recogieron 3 (0,85%), 1 por infarto agudo de miocardio (I.A.M.), los otros dos por insuficiencia respiratoria.
DiscusiónEste estudio observacional ha demostrado la evolución favorable que ha tenido la colecistectomía laparoscópica en nuestro hospital, convirtiéndose en la primera opción quirúrgica siempre y cuando las condiciones del paciente lo permitan, gracias a la menor estancia hospitalaria, menor número de complicaciones..., en general, a los buenos resultados comparables con los de otras series ya publicadas8. Respecto a las complicaciones se debe tener en cuenta que la vía abierta se reserva para los casos más complejos, lo que conlleva más riesgos de complicaciones, por tanto en este punto las series no son comparables.
El tratamiento por vía laparoscópica de la colecistitis ha presentado resultados sorprendentes desde los primeros estudios pero no ha experimentado un desarrollo tan exponencial como el de la colelitiasis. Una de las causas ha sido el miedo a lesionar durante el acto quirúrgico la vía biliar, la complicación más temida y en muchos casos fatal de la colecistectomía. En la década de los 90 fue cuando la laparoscopia se convirtió en el gold standard de la colelitiasis, desde ese momento se duplicaron la lesiones existentes en la vía biliar, tanto preocupó al colectivo médico que la clasificación ya existente de Bismuth (1982) fue ampliada por Strasberg (1995) para englobar las lesiones propias de la laparoscopia. Con los años los cirujanos han conseguido dominar la técnica y tales lesiones han descendido, presentando porcentajes similares e incluso menores que en la vía abierta, tal como presentamos en nuestro estudio; actualmente el porcentaje de lesiones de vías biliares tras colecistectomía laparoscópica ronda el 0,4%, llegando al 2% si se trata de las primeras 20 colecistectomías9.
El buen ejercicio médico exige al profesional un conocimiento integral y actual de la dolencia y de la técnica sin olvidar todos los factores involucrados en el manejo, entre los que cabe mencionar (por la preocupación generada en el estado actual) el coste–beneficio de cada acto, en nuestro caso más particularmente quirúrgico. Como he dejado implícito con anterioridad el tratamiento de esta dolencia biliar ha experimentado un notable cambio10–12, lo que ha propiciado una controversia racional y esperable sobre el coste–beneficio en técnica abierta o laparoscópica, este tema ha sido objeto de numerosas publicaciones desde los años 9013–16 con conclusiones que se orientan en beneficio de la laparoscópica, la mayor inversión económica de laparoscopia se la lleva el procedimiento endoscópico en sí, pero la relación costo–beneficio global habla a favor de este procedimiento. Existen costes intangibles muy difíciles de valorar, pero puede llegar a tratarse de los más relevantes: se trata del impacto positivo que crea en el paciente y en la sociedad general.
En definitiva podemos concluir afirmando que el enfoque laparoscópico de colecistitis aguda ha cambiado de forma radical en cuestión de años, pasando de ser una contraindicación absoluta a una indicación acertada en la mayoría de los casos.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
