¿Cómo disminuir la mortalidad de la fístula anastomótica en cirugía colorrectal?

Sr. Director:

En su reciente editorial, Parés aborda las medidas que podrían hacer disminuir la mortalidad por fístula en cirugía colorrectal (en el failure to rescue), insistiendo en la importancia «de un buen pase de visita y de la capacidad humana de detectar y responder precozmente a los signos clínicos que muestran los pacientes cuando tienen alguna complicación»¹. Este es un problema mayor en cirugía colorrectal, como lo confirman los resultados de ANACO². Sin denostar la importancia del pase de visita y del sentido clínico, su valor es bastante limitado en lo que a detección precoz de la fístula colorrectal se refiere. La literatura demuestra que la impresión del cirujano es tan poco fiable como los signos clínicos que se nos han enseñado «desde pequeños»^3,4. Los signos clínicos aparecen al final de la primera semana postoperatoria (6.° día en ANACO y 7.° día en el estudio nacional danés y en IMACORS)^2,5,6. En ese momento existe ya, en general, una peritonitis grave y un cuadro de sepsis. Por ello, no podemos esperar a esas manifestaciones si queremos mejorar los resultados del failure to rescue; un diagnóstico precoz es imprescindible. La proteína-C reactiva (PCR) es actualmente el mejor marcador precoz de infección intra-abdominal, ya que alerta antes de que aparezcan la fístula y sus consecuencias nefastas^7,8. Sus niveles se elevan significativamente, más desde el primer día del postoperatorio en los pacientes que van a presentar los síntomas clásicos 5 días más tarde^8,9. La procalcitonina no aporta nada con respecto a la PCR, y su coste es 25 veces más elevado⁶. Un meta-análisis reciente ha confirmado que el mejor día para la medida de la PCR es el 4.°, ya que el marcador alcanza su mejor poder discriminante¹⁰. No tenemos hoy otro elemento con tanta evidencia científica en su favor, barato y fácil de aplicar, en torno al failure to rescue, como la PCR. Por su elevado valor predictivo negativo (> 95%) se integra en los protocolos de fast-track y ERAS. El paciente con PCR < 100 mg/l al 4.° día se puede ir de alta con un riesgo mínimo de complicaciones. Queda ahora por discutir lo que hacemos con el que tenga valores superiores, porque el escáner al 4.° día parece tener muchos falsos negativos. Si queremos mejorar el failure to rescue, debemos focalizarnos en la gestión de los pacientes con una PCR > 100 mg/l al 4.° día. Los trabajos futuros sobre este tema deberán discutir la utilidad del escáner precoz (probablemente con contraste rectal hidrosoluble), el lugar de la endoscopia (diagnóstica y, potencialmente, terapéutica) y la reintervención quirúrgica.