Introducción
La colitis isquémica es una entidad clínica de etiología diversa que se caracteriza por la insuficiencia vascular del colon. Afecta mayoritariamente a personas de edad avanzada con una importante comorbilidad y se trata de la enfermedad isquémica intestinal más frecuente1. La forma de presentación incluye desde la isquemia transitoria hasta la gangrena colónica y la colitis universal fulminante2.
Las causas se pueden clasificar en 2 grandes grupos fisiopatológicos: entidades oclusivas y no oclusivas o funcionales3.
El objetivo del presente trabajo es conocer cómo se presenta la enfermedad en nuestro medio y valorar cuál será la evolución de los pacientes dependiendo del tipo de tratamiento que precisen médico o quirúrgico e identificar factores de riesgo que nos indiquen la evolución clínica.
Material y método
Se estudia, de forma retrospectiva, a 51 pacientes, 31 varones y 20 mujeres, con una edad media de 76 años (rango, 30-91), diagnosticados de colitis isquémica en el Hospital Universitario de Girona, en un período de 5 años. Se evalúan datos demográficos, antecedentes patológicos, síntomas clínicos, métodos diagnósticos, localización y evolución de la enfermedad. Los pacientes se dividen en 2 grupos: 28 que precisaron intervención quirúrgica (grupo O) y 23 que siguieron tratamiento médico (grupo NO). El diagnóstico se consiguió gracias al estudio anatomopatológico en los casos operados y a la colonoscopia en la práctica totalidad de los no operados (hubo un fallecido al que se realizó necropsia). Se comparan los 2 grupos descritos con el test exacto de Fisher.
Resultados
Destaca una alta incidencia de enfermedad asociada; el antecedente más frecuente es la hipertensión arterial (HTA) (50,9%), seguida de las enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, aneurisma aórtico, vasculopatía ateromatosa, accidente cerebrovascular, arritmias e insuficiencia venosa-tromboembolia) (29,4%) y la diabetes mellitus (25,4%). En la tabla 1 se espone la relación de la enfermedad asociada en ambos grupos. No existen diferencias significativas respecto a los antecedentes entre los pacientes operados (grupo O) y los tratados de forma conservadora (grupo NO).
Entendiendo como factores de riesgo los antecedentes antes citados (edad avanzada, HTA, diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares), se calculó el número de pacientes que presentaban desde 0 hasta 3 o más enfermedades asociadas (tabla 2), y se encontró tan sólo a 7 pacientes (25%) de los operados y a 3 (13%) de los no operados sin ningún factor de riesgo antes mencionado. Quedaron excluidos de estos factores una paciente joven con hipercoagulabilidad por resistencia a la proteína C activada y otra consumidora de anovulatorios.
Un total de 15 pacientes (29%) presentaba enfermedades asociadas del colon, la más frecuente de las cuales fue la diverticulosis (17%).
La colonoscopia fue el método diagnóstico en el 57% de los casos (el 25% de los pacientes operados y el 96% de los no operados). En el 43%, el diagnóstico se consiguió después de la cirugía, gracias al análisis anatomopatológico de la pieza de resección.
La presentación clínica en forma de dolor abdominal fue la más frecuente en ambos grupos (el 74% del total de pacientes; el 67% del grupo O y el 82% del grupo NO) La rectorragia es el signo más frecuente en el grupo de pacientes no operados (el 37% del total; el 7% del grupo O y el 73% del grupo NO), así como el peritonismo lo es en el de operados (el 31% del total; el 53 del grupo O y el 4% del NO); se hallaron diferencias significativas en ambos signos. Siguieron en frecuencia la diarrea (25%), la distensión abdominal (21%), el vómito (15%), el estreñimiento (13%) y el shock (11%). En la tabla 3 se expone la clínica en ambos grupos.
Se indicó cirugía en 24 pacientes (47%) y se siguió tratamiento conservador en 27 (53%). Un 25% de los pacientes considerados inicialmente leves y tratados de forma médica tuvieron que ser operados durante el ingreso. En las tablas 4 y 5 y en la figura 1 se exponen las localizaciones de la enfermedad y el tratamiento quirúrgico efectuado. Se realizaron 7 reintervenciones (tasa reintervención del 25%): 3 por absceso intraabdominal, 1 por isquemia del estoma, 1 por fístula intestinal no resuelta de forma conservadora, 1 por fallo de sutura y 1 por evisceración. Durante el postoperatorio, 2 pacientes presentaron hemorragia digestiva alta, 2 fístula intestinal, 2 sepsis y 1 edema agudo de pulmón.
Fig. 1. Localización de la enfermedad.
La morbilidad global fue del 33%, más alta en los pacientes operados (grupo O: 50%) frente al grupo de tratamiento conservador (grupo NO: 13%). Un 9% de los pacientes reingresaron por el mismo motivo (grupo O: 3%, grupo NO: 17%). La mortalidad global fue del 15%; falleció el 25% de los pacientes operados y tan sólo un 4% de los no operados. La edad media de los fallecidos fue de 81,5 años. Se compararon los fallecimientos en pacientes mayores y menores de 80 años, y se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos (6 fallecidos en > 80 años frente a 2 en < 80 años; p < 0,05) (tabla 6).
Discusión
La colitis isquémica, definida por Martson et al4, en 1966, es una entidad clínica caracterizada por la insuficiencia vascular del colon que condiciona grados variables de afección tisular, desde la isquemia transitoria de la mucosa y la submucosa hasta el infarto transmural.
Marcuson5 postula 4 mecanismos patogénicos: obstrucción arterial, obstrucción venosa, estados no oclusivos y estenosis distal del intestino grueso. En la mayoría de los casos estos mecanismos actúan interrelacionados entre sí6-9.
Aunque se conoce bien la etiopatogenia de la enfermedad, en la práctica clínica no se puede identificar un desencadenante claro en la mayoría de los casos. La colitis isquémica afecta principalmente a personas mayores (media de 76 años en nuestra serie) asociada a la enfermedad previa múltiple. Se ha demostrado que antecedentes médicos como la hipertensión arterial, la diabetes o las enfermedades cardiovasculares se definen como factores de riesgo de padecer una colitis isquémica10. Un 80% de los pacientes de nuestra serie padecía 1 o más factores de riesgo. Los casos que afectan a jóvenes se asocian generalmente a vasculitis, efectos secundarios a medicamentos (estrógenos11, danazol12, vasopresina, fármacos psicotrópicos, etc.), anemia falciforme, coagulopatías, uso de cocaína13, corredores de fondo14 o dietas adelgazantes estrictas15.
La presentación clínica más frecuente es el dolor abdominal y, tal como describen Pla Martí y Alos Company16 y Barouk et al17 en sus series, nosotros encontramos asociación entre la rectorragia como signo relacionado con formas de colitis isquémica transitoria y los signos de irritación peritoneal con las formas gangrenosas de la enfermedad que requerirán intervención quirúrgica. Otros signos relacionados con la enfermedad son la diarrea, la distensión abdominal, el vómito, el estreñimiento y el shock. Dada la inespecificidad de los signos de presentación, es preciso un alto índice de sospecha clínica con el fin de instaurar a tiempo el tratamiento adecuado.
Ante un paciente con sospecha clínica de colitis isquémica, estable, sin signos de irritación peritoneal ni de perforación, con radiografía simple de abdomen inespecífica, se debe practicar una colonoscopia temprana con toma de biopsia; a partir del tercer día desde el inicio del cuadro se mostrarán las lesiones más específicas de la enfermedad18. Estos pacientes no subsidiarios de tratamiento quirúrgico se tratan de forma médica con fluidoterapia, dieta absoluta y antibióticos intravenosos de amplio espectro. En estos casos suele conseguirse la regresión de los síntomas en una semana y la normalización de la mayor parte de las lesiones endoscópicas en quince días19. El 17% de nuestros pacientes tratados médicamente ingresaron por un nuevo episodio de colitis. Asimismo, registramos una baja mortalidad (4%), datos comparables con series similares16.
En caso de irritación peritoneal o deterioro clínico se debe practicar una laparotomía. Gandhi et al10 proponen las siguientes indicaciones quirúrgicas para la colitis isquémica: sepsis refractaria al tratamiento médico; irritación peritoneal; neumoperitoneo; gangrena visualizada endoscópicamente; diarrea persistente, hematoquecia o enteropatía perdedora de proteínas por más de 14 días; fase crónica de la enfermedad; colitis segmentaria crónica con sepsis recurrente, y estenosis colónica sintomática.
La técnica quirúrgica se decide según la localización de la lesión y el grado de contaminación peritoneal. Hemos registrado un 59% de afección en el colon izquierdo, un 27% en el derecho y un 14% de lesiones pancólicas. Nosotros preferimos la colectomía segmentaria para asegurar la buena vascularización de los márgenes asociada a anastomosis primaria ileocólica sin lavado colónico peroperatorio en la afección del colon derecho. La resección y la anastomosis con lavado en el caso del colon izquierdo deben realizarse siempre que no haya contaminación fecal importante. Como demuestran los trabajos de Martí-Ragué et al20 y Biondo et al21, la presencia de peritonitis generalizada, la edad avanzada o la presencia de algún antecedente médico, por sí solos no son una contraindicación para la resección, lavado intraoperatorio y anastomosis primaria. En cambio, la presencia de shock séptico y peritonitis fecaloidea o la valoración de un paciente como ASA IV o inmunodeprimido en el momento del ingreso sí que deben ser factores excluyentes para la cirugía en un tiempo. Según Biondo et al22, entre las causas de perforación de colon izquierdo que precisan una intervención urgente, se encuentra la colitis isquémica, que se asocia a alargamiento significativo de la estancia hospitalaria, así como a una elevada mortalidad. Estos datos nos obligan a ser cautos a la hora de decidir técnicas anastomóticas. Todos los pacientes de nuestra serie con isquemia pancolónica precisaron cirugía. La afección de tramos largos de colon se asocia a un peor pronóstico que la afección segmentaria23. La necesidad de intervención quirúrgica también se asocia a una elevada mortalidad (en nuestra serie el 25% de los pacientes operados fallecieron, frente al 4% de los no operados).
Debido a la inespecificidad de la presentación clínica de la enfermedad, así como al retraso en su diagnóstico24, diversos autores16,25,26 han intentado definir factores de riesgo que permitan discriminar a los pacientes con formas transitorias de la enfermedad que puedan ser tratados médicamente de aquellos con formas gangrenosas que precisen cirugía. En nuestra serie un 25% de los pacientes que ingresaron con el diagnóstico de colitis isquémica leve y que se trataron inicialmente médicamente tuvieron que ser operados durante el ingreso.
Nosotros, de acuerdo con los trabajos de Pla Martí y Alos Company16 y Longo25, hemos constatado que la presentación clínica en forma de rectorragia es más frecuente en las colitis isquémicas transitorias, y se define como signo de buen pronóstico, mientras que el peritonismo es el factor de riesgo más claro de las formas graves que se acabarán operando. Asimismo, la edad se define como marcador de mal pronóstico con significación estadística. De los ocho fallecidos registrados en nuestra serie un 75% eran mayores de 80 años. Ni los antecedentes patológicos ni el mayor o menor número de enfermedades asociadas han mostrado diferencias significativas entre el grupo de operados y el de no operados y, por tanto, no podemos definirlos como factor pronóstico de la evolución.
Correspondencia: Dr. J. Blanco-Díaz.
Ptge. Sert, 13, 4-2. 08003 Barcelona. España.
Correspondencia: montseny45@hotmail.com
Manuscrito recibido el 12-8-2005 y aceptado el 12-12-2005.
