Existen escasos estudios que comparan la cirugía programada (CP) y la cirugía no programada (CNP) en el tratamiento de la hernia de hiato paraesofágica gigante (HHPG). El objetivo de este estudio es analizar y comparar los resultados en términos de morbilidad, mortalidad y recurrencias de la CP y CNP en el tratamiento de la HHPG.
MétodosEstudio retrospectivo cuya población a estudio la componen los pacientes con HHPG (tipos II, III y IV con >30% del estómago herniado en tórax) intervenidos. Se incluyen los pacientes con una historia clínica completa y un seguimiento mínimo de 6 meses. Se excluyen los pacientes menores de 15 años, aquellos con hernia de hiato (HH) tipo I y aquellos con HH recidivadas. Se comparan 2 grupos: pacientes con HHPG en los que se realiza CP y pacientes con HHPG en los que se realiza CNP.
ResultadosEl grupo de CP estuvo compuesto por 31 pacientes y el grupo de CNP por 13 pacientes. No existieron diferencias en cuanto a edad y sexo. Los pacientes del grupo CNP presentaron un menor porcentaje de abordaje laparoscópico (100 vs. 38,5%; p<0,001), mayor porcentaje de complicaciones (9,7 vs. 53,8%; p=0,003) y mayor estancia hospitalaria (4,8± 7,8 vs. 14,3±10,4 días; p<0,001). No existieron diferencias entre ambos grupos en cuanto a recidivas y mortalidad.
ConclusionesLa reparación de la HHPG mediante CNP presenta mayor morbilidad y estancia hospitalaria respecto a la reparación mediante CP, sin embargo, no existen diferencias en cuanto a recurrencias y mortalidad.
There are few studies comparing elective surgery (ES) and non-elective surgery (NES) in the treatment of giant paraesophageal hiatal hernia (GPHH). The aim of this study is to analyze and compare the results in terms of morbidity, mortality and recurrences of ES and NES in the treatment of GPHH.
MethodsRetrospective study whose study population consisted of patients with GPHH (types II, III and IV with >30% of the herniated stomach in the thorax) who underwent surgery. Patients with a complete clinical history and a minimum follow-up of 6 months were included. Patients under 15 years old, those with hiatal hernia (HH) type I and those with recurrent HH were excluded. Two groups were compared: patients with GPHH in whom ES was performed and patients with GPHH in whom NES was performed.
ResultsThe ES group was composed of 31 patients and the NES group of 13 patients. There were no differences in terms of age and sex. Patients in the NES group had a lower percentage of laparoscopic approach (100 vs. 38.5%; P<.001), a higher percentage of complications (9.7 vs. 53.8%; P=.003) and a longer hospital stay (4.8±7.8 vs. 14.3±10.4 days; P<.001). There were no differences between the two groups in terms of recurrence and mortality.
ConclusionsRepair of GPHH by NES presents greater morbidity and hospital stay compared to repair by ES, however, there are no differences in terms of recurrences and mortality.
Se estima que más del 50% de la población podría presentar hernia de hiato (HH)1. A su vez, el 5-10% de todas las HH son paraesofágicas1,2.
El término gigante, cuando hace referencia a la HH paraesofágica (HHP), es controvertido en la literatura científica3, ya que algunos autores consideran que la HHP es gigante cuando presenta más del 30% del estómago herniado en tórax4, otros más de un tercio5 y otros el 50% o más2,6–8.
Por otro lado, se estima que casi el 50% de las HHP gigantes (HHPG) no tratadas presentarán síntomas de diferente grado2. Sin embargo, existen otros autores que afirman que es difícil que la HHP no ocasione sintomatología5. Por ello, hay que realizar una correcta anamnesis en la consulta y detectar cualquier síntoma que nos pudiera causar la HHP, incluyendo no solamente síntomas digestivos, sino también sintomatología respiratoria o cardíaca9, ya que la HHP sintomática tiene clara indicación quirúrgica5,9.
En 2002, Stylopoulos N et al.10 publicaron en su artículo la estrategia watchful waiting (WW) en el manejo de la HHP asintomática. En dicho artículo, se utilizó el modelo de decisión analítica Markov Monte Carlo para predecir los resultados clínicos relacionados con la estrategia WW, documentando los siguientes datos: probabilidad anual de progresión de HHP asintomática a sintomática del 13,87% por año, riesgo de síntomas agudos que requieran cirugía de urgencias del 1,16% por año, mortalidad de la cirugía de urgencias del 17%, mortalidad en cirugía programada (CP) laparoscópica del 0-5,2% (media de 1,38%), y riesgo de desarrollar síntomas agudos del 18% para un paciente de 65 años y del 7% en octogenarios (disminución exponencial del riesgo conforme avanza la edad). De este modo, los autores concluyen que, si la CP de la HHP se recomendara de manera rutinaria, sería más beneficiosa que la estrategia WW en uno de cada 5 pacientes mayores de 65 años, por lo tanto, la estrategia WW sería una alternativa razonable para el tratamiento inicial de los pacientes con HHP asintomáticas o mínimamente sintomáticas, e incluso si se requiriera una intervención quirúrgica urgente, la carga de la intervención no sería tan grave como se pensaba en el pasado.
Desde la publicación del artículo anteriormente citado anteriormente10, las guías de la Society of American Gestrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES) de 20135 y 20249 han recomendado la estrategia WW en el manejo de la HHP asintomática. En esta última guía9, ante la falta de evidencia científica, la opinión de expertos es que asegurándose de que el paciente está totalmente asintomático (incluyendo ausencia de clínica respiratoria y cardíaca), se puede optar por la estrategia WW siempre y cuando el paciente entienda y acepte el riesgo de desarrollar un vólvulo gástrico.
Sin embargo, actualmente la cirugía no programada (CNP) en el tratamiento de la HHP parece seguir teniendo un gran porcentaje de complicaciones mayores y mortalidad, con cifras del 8-40% y del 5,4-22%, respectivamente11–15. Por ello, son datos que deberían conocer los pacientes con HHP asintomáticas para decidir si desean CP o estrategia WW.
El objetivo de este estudio es analizar y comparar los resultados en términos de morbilidad, mortalidad y recurrencias de la CP y CNP en el tratamiento de la HHPG.
MétodosPoblación a estudioEstudio retrospectivo cuya población a estudio la componen los pacientes con HHP (tipos II, III y IV) gigante (>30% del estómago herniado en tórax4,16) intervenidos. Se incluyen los pacientes con una historia clínica completa y un seguimiento mínimo de 6 meses. Se excluyen los pacientes menores de 15 años, aquellos con HH tipo I y aquellos con HH recidivadas.
Protocolo de seguimientoLos pacientes, una vez que reciben el alta hospitalaria son citados en la consulta a los 30 día para realizar la primera revisión. En esa consulta se solicita un tránsito esofagogastroduodenal (TEGD) que se realiza a los 6 meses, momento en el que tiene lugar la segunda revisión en consulta. Al final del seguimiento, se contacta telefónicamente con los pacientes y se les pregunta si presentan algún tipo de sintomatología y, si la presentan se vuelven a citar en consulta para descartar recidiva de la HHP.
Grupos a estudioSe comparan 2 grupos:
- 1.
Grupo de pacientes con HHPG en los que se realiza CP.
- 2.
Grupo de pacientes con HHPG en los que se realiza CNP. Se define CNP aquella que se realiza en el ingreso por urgencias debido a vólvulo gástrico, incarceración o estrangulación del contenido herniado al tórax. Esta cirugía, a su vez, puede ser emergente si el paciente es intervenido en cuanto es diagnosticado en el servicio de urgencias, o urgente diferida si el estómago se descomprime con una sonda nasogástrica y el paciente se interviene durante el mismo ingreso4. Los pacientes a los que se les realiza CP en otro ingreso distinto al de urgencias se excluyen de este grupo1.
Se comparan las siguientes variables:
- 1.
Sociopersonales: edad y sexo.
- 2.
Comorbilidad: hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar, enfermedad renal, enfermedad hepática, clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) e índice de masa corporal (IMC) (kg/m2).
- 3.
Clínicas: tiempo de evolución de la clínica (meses), disfagia, disnea, epigastralgia, náuseas, vómitos, dolor torácico y anemia.
- 4.
Diagnósticas: endoscopia digestiva alta (EDA), presencia de úlceras de Cameron, pHmetría, presencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), manometría, TEGD, tomografía computarizada (TC) y tipo de HHP.
- 5.
Quirúrgicas: tipo de cirujano, abordaje quirúrgico, conversión a cirugía abierta, colocación de prótesis biosintética, tiempo quirúrgico (min), complicaciones en los primeros 30 días postoperatorios, estancia hospitalaria (días), reintervenciones en los primeros 30 días postoperatorios, reingresos en los primeros 30 días después del alta y mortalidad en los primeros 30 días postoperatorios.
- 6.
De seguimiento: seguimiento medio (meses), complicaciones a partir de los 30 días de la cirugía y recidivas. Se define recidiva como aquella que presenta clínica y posteriormente se documenta mediante TEGD y/o TC7. Si el paciente no presenta clínica no se considera recidiva. A su vez, se considera recidiva precoz si tiene lugar en los primeros 3 meses tras la cirugía y recidiva tardía si tiene lugar a partir de los 3 meses después de la cirugía2.
Las variables categóricas se expresan mediante frecuencias y porcentajes y se comparan mediante el test de Chi-cuadrado de Pearson o el test exacto de Fisher cuando es apropiado. Las variables cuantitativas continuas se expresan como media±desviación estándar. Se comprueba la distribución normal de las variables mediante el test de Saphiro-Wilk. Las variables cuantitativas de ambos grupos se comparan mediante el test de la t de Student para datos independientes cuando siguen una distribución normal. En el caso de que las variables cuantitativas no sigan una distribución normal, se utiliza una prueba no paramétrica para su comparación, el test de la U de Mann-Whitney. Un valor de p<0,05 se considera estadísticamente significativo.
ResultadosEl grupo CP estuvo compuesto por 31 pacientes y el grupo de CNP por 13 pacientes. Del grupo CNP, en 9 casos la cirugía fue emergente y en 4 casos urgente diferida. En 7 pacientes del grupo CNP la HHPG era conocida, siendo diagnosticada previamente en todos los casos solamente por EDA. También, 7 pacientes del grupo CNP estuvieron completamente asintomáticos hasta la cirugía.
No existieron diferencias entre ambos grupos en cuanto a edad, sexo y comorbilidad e IMC (tabla 1).
Diferencias entre cirugía programada y no programada respecto a la edad, el sexo, la comorbilidad y el índice de masa corporal
| Cirugíaprogramada (n=31) | Cirugía noprogramada (n=13) | Valor de p | |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 67,8±10,8 | 69,5±9,6 | 0,847 |
| Sexo | |||
| Femenino | 83,9% (n=26) | 53,8% (n=7) | 0,057 |
| Masculino | 16,1% (n=5) | 46,2% (n=6) | |
| Hipertensión arterial | |||
| No | 45,2% (n=14) | 38,5% (n=5) | 0,682 |
| Sí | 54,8% (n=17) | 61,5% (n=8) | |
| Diabetes mellitus | |||
| No | 83,9% (n=26) | 76,9% (n=10) | 0,676 |
| Sí | 16,1% (n=5) | 23,1% (n=3) | |
| Enfermedad cardíaca | |||
| No | 96,8% (n=30) | 76,9% (n=10) | 0,071 |
| Sí | 3,2% (n=1) | 23,1% (n=3) | |
| Enfermedad pulmonar | |||
| No | 74,2% (n=23) | 61,5% (n=8) | 0,478 |
| Sí | 25,2% (n=8) | 38,5% (n=5) | |
| Enfermedad renal | |||
| No | 96,8% (n=30) | 92,3% (n=12) | 0,508 |
| Sí | 3,2% (n=1) | 7,7% (n=1) | |
| Enfermedad hepática | |||
| No | 96,8% (n=30) | 100% (n=13) | 1,000 |
| Sí | 3,2% (n=1) | 0 | |
| Clasificación ASA | |||
| I | 6,5% (n=2) | 0 | |
| II | 64,5% (n=20) | 61,5% (n=8) | 0,559 |
| III | 29% (n=9) | 38,5% (n=5) | |
| IMC (kg/m2) | 29,4±5,4 | 30±5,2 | 0,691 |
IMC: índice de masa corporal.
Respecto a la clínica, el tiempo medio con sintomatología fue significativamente mayor en el grupo CP y, las náuseas y los vómitos fueron significativamente mayores en el grupo CNP (tabla 2). En 12 pacientes del grupo CP se documentó enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), así como en 2 pacientes de los 7 pacientes del grupo CNP que tenían previamente realizada una EDA. Las úlceras de Cameron se documentaron en 3 pacientes del grupo CP y en 2 pacientes de los 7 pacientes del grupo CNP que tenían previamente realizada una EDA.
Diferencias entre cirugía programada no programada respecto a la clínica y el diagnóstico
| Cirugíaprogramada (n=31) | Cirugía no programada (n=13) | Valor de p | |
|---|---|---|---|
| Tiempo con clínica (meses) | 37±27,1 | 11±18,5 | <0,001 |
| Disfagia | |||
| No | 87,1% (n=27) | 92,3% (n=12) | 1,000 |
| Sí | 12,9% (n=4) | 7,7% (n=1) | |
| Disnea | |||
| No | 93,5% (n=29) | 92,3% (n=12) | 1,000 |
| Sí | 6,5% (n=2) | 7,7% (n=1) | |
| Epigastralgia | |||
| No | 45,2% (n=14) | 23,1% (n=3) | 0,170 |
| Sí | 54,8% (n=17) | 76,9% (n=10) | |
| Náuseas | |||
| No | 71% (n=22) | 7,7% (n=1) | <0,001 |
| Sí | 29% (n=9) | 92,3% (n=12) | |
| Vómitos | |||
| No | 71% (n=22) | 30,8% (n=4) | 0,013 |
| Sí | 29% (n=9) | 69,2% (n=9) | |
| Dolor torácico | |||
| No | % (n=26) | 84,6% (n=11) | 1,000 |
| Sí | 16,1% (n=5) | 15,4% (n=2) | |
| Anemia | |||
| No | 74,2% (n=23) | 92,3% (n=12) | 0,242 |
| Sí | 25,8% (n=8) | 7,7% (n=1) | |
| Tránsito esofagogastroduodenal | |||
| No | 0 | 100% (n=13) | <0,001 |
| Sí | 100% (n=31) | 0 | |
| Tomografía computarizada | |||
| No | 51,6% (n=16) | 0 | 0,001 |
| Sí | 48,4% (n=15) | 100% (n=13) | |
| Tipo de hernia de hiato | |||
| II | 9,7% (n=3) | 15,4% (n=2) | |
| III | 87,1% (n=27) | 61,5% (n=8) | 0,064 |
| IV | 3,2% (n=1) | 23,1% (n=3) | |
La realización de la TC fue significativamente mayor en el grupo CNP y la realización del TEGD fue significativamente mayor en el grupo CP.
En todos los pacientes del grupo CP se realizó EDA (sin esofagitis en 28 pacientes, esofagitis tipo B de la clasificación de Los Ángeles en 2 pacientes y esofagitis tipo D de Los ángeles en un paciente). La manometría esofágica se realizó en 18 pacientes (normal en 4 pacientes, hipotonía del esfínter esofágico inferior en 12 pacientes y motilidad esofágica ineficaz en 2 pacientes) y la pHmetría en 15 pacientes (sin reflujo patológico en 5 pacientes, reflujo patológico leve en un paciente, reflujo patológico moderado en 4 pacientes y reflujo patológico severo en 5 pacientes).
En el grupo CNP, la cirugía fue realizada en más de un tercio de los casos por cirujanos no dedicados a la enfermedad esofagogástrica (tabla 3). Se realizó conversión a cirugía abierta en un paciente del grupo CP y en 2 pacientes de los 5 del grupo CNP intervenidos inicialmente mediante abordaje laparoscópico.
Diferencias entre cirugía programada y no programada respecto a la cirugía, las complicaciones, las reintervenciones, la estancia hospitalaria y los reingresos
| Cirugíaprogramada (n=31) | Cirugía no programada (n=13) | Valor de p | |
|---|---|---|---|
| Cirujanos | |||
| Unidad de cirugía esofagogástrica | 100% (n=31) | 61,5% (n=8) | 0,001 |
| Otras unidades | 0 | 38,5% (n=5) | |
| Abordaje | |||
| Laparoscópico | 100% (n=31) | 38,5% (n=5) | <0,001 |
| Abierto | 0 | 61,5% (n=8) | |
| Prótesis biosintética: | |||
| No | 54,8% (n=17) | 61,5% (n=8) | 0,682 |
| Sí | 45,2% (n=14) | 38,5% (n=5) | |
| Tiempo quirúrgico (min) | 139,8±43,1 | 149±46,5 | 0,403 |
| Complicaciones (primeros 30 días) | |||
| No | 90,3% (n=28) | 46,2% (n=6) | 0,003 |
| Sí | 9,7% (n=3) | 53,8% (n=7) | |
| Reintervenciones (primeros 30 días) | |||
| No | 96,8% (n=30) | 92,3% (n=12) | 0,508 |
| Sí | 3,2% (n=1) | 7,7% (n=1) | |
| Estancia hospitalaria (días) | 4,8±7,8 | 14,3±10,4 | <0,001 |
| Reingresos (primeros 30 días) | |||
| No | 100% (n=31) | 92,3% (n=12) | 0,295 |
| Sí | 0 | 7,7% (n=1) | |
En 2 pacientes del grupo CNP se realizó una gastrectomía total, anastomosis esofagoyeyunal y reconstrucción en Y de Roux debido a perforación gástrica secundaria a isquemia.
En todos los pacientes menos en las 2 pacientes a las que se les realizó una gastrectomía total se realizó una funduplicatura. En el grupo CP se realizó una funduplicatura de Nissen en todos los casos y en el grupo CNP se realizó una funduplicatura de Nissen en 10 casos y de Toupet en 1.
Las complicaciones en los primeros 30 días fueron significativamente mayores en el grupo CNP y la estancia hospitalaria menor en el grupo CP (tabla 3).
En los pacientes del grupo CP, las complicaciones en los primeros 30 días fueron: neumotórax autolimitado en un paciente, atelectasia sintomática en una paciente y una migración del estómago al tórax con perforación isquémica que precisó reintervención en otra paciente.
En los pacientes del grupo CNP, las complicaciones en los primeros 30 días fueron: fibrilación auricular que precisó cardioversión en un paciente, neumotórax y derrame pleural izquierdo que no precisaron tratamiento en una paciente, colección intraabdominal en una paciente, dehiscencia de la anastomosis esofagoyeyunal en una paciente, íleo paralítico en un paciente, tromboflebitis de la vena cefálica izquierda en una paciente e infección respiratoria de vías bajas en otro paciente.
En cuanto a las reintervenciones en los primeros 30 días, en el grupo CP fue por una por migración gástrica al tórax con perforación isquémica y, en el grupo CNP, fue por dehiscencia de la anastomosis esofagoyeyunal.
No hubo diferencias respecto al tiempo de seguimiento, las complicaciones a partir de los 30 días de la cirugía y las recidivas (tabla 4).
Diferencias entre cirugía programada y no programada respecto al seguimiento, las complicaciones a partir de los 30 días y las recidivas
| Cirugíaprogramada (n=31) | Cirugía no programada (n=13) | Valor de p | |
|---|---|---|---|
| Seguimiento (meses) | 36,8±24,7 | 29,3±24,2 | 0,364 |
| Complicaciones a partir de los 30 días | |||
| No | 96,8% (n=30) | 84,6% (n=11) | 0,204 |
| Sí | 3,2% (n=1) | 15,4% (n=2) | |
| Recidiva | |||
| No | 93,5% (n=29) | 92,3% (n=12) | 1,000 |
| Sí | 6,5% (n=2) | 7,7% (n=1) | |
Respecto a las complicaciones a partir de los 30 días de la cirugía, en el grupo CP fue una eventración del trócar en un paciente y, en el grupo CNP, una eventración de laparotomía en una paciente y un seroma crónico en otro paciente.
De los pacientes con recidiva, la paciente del grupo CP que presentó una recidiva precoz con perforación isquémica en el postoperatorio se reintervino y, la otra paciente que presentó una recidiva tardía también se intervino. La recidiva del grupo CNP, que fue tardía, no se ha intervenido.
DiscusiónEn la literatura científica, se ha comparado la CP y la CNP de la HHP en 19 estudios1,2,4,7,8,16–28, pero solamente en 5 se compara la CP y la CNP en la HHPG2,4,7,8,16 (tablas 5 y 6).
Estudios más importantes de la literatura que comparan CP y CNP de la HHP
| Autor (año) | Tipo de estudio | Tipo de hernia de hiato | Hernia gigante | N(CP: CNP) | Edad media(CP: CNP) (años) | Sexo femenino(CP: CNP) (%) | IMC(kg/m2) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Poulose BK (2008)17 | Retrospectivo | Paraesofágicas | No | 573: 432 | 83,4: 86,4a | 71: 76 | — |
| Polomsky M (2010)12 | Retrospectivo | III y IV | No | 104: 23 | 65,4 79,3a | 75: 70 | 29,8: 28,7 |
| Polomsky M (2010)18 | Retrospectivo | II, III y IV | No | 2.144: 859 | 61,9: 67,3a | 69: 63a | — |
| Ballian N (2013)4 | Retrospectivo | Paraesofágicas | Sí | 781: 199 | — | 76,2: 69,3 | — |
| Parker DM (2013)1 | RetrospectivoCohortes | II, III y IV | No | 241: 25 | 67: 75a | 71,8: 88 | 29,9: 29,6 |
| Parker DM (2013)1 | Caso Control | II, III y IV | No | 64: 25 | 75: 75 | 85,9: 88 | 29,3: 29,6 |
| Shaikh I (2013)2 | Retrospectivo | Paraesofágicas | Sí | 39: 25 | — | — | — |
| Jassim H (2014)19 | Retrospectivo | Paraesofágicas | No | — | 61,3: 65,5a | 69,7: 64,4a | — |
| Staerkle RF (2015)20 | Retrospectivo | II | No | 226: 42 | 69: 78 | 75,2: 61,9 | — |
| Kaplan JA (2015)21 | Retrospectivo | Paraesofágicas | No | 10.273: 383 | — | — | — |
| Augustin T (2015)22 | Retrospectivo | Paraesofágicas | No | 3323: 175 | 63: 71a | 69,5: 64 | 30: 26,1a |
| Tam V (2017)16 | Retrospectivo | II, III y IV | Sí | 753: 171 | 69: 77a | 76: 68a | 29: 27a |
| Wirsching A (2018)23 | Retrospectivo | II, III y IV | No | 532: 38 | 69: 74 | 70: 68 | 30: 28 |
| Quinn MA (2019)7 | Retrospectivo | Paraesofágicas | Sí | 127: 51 | — | — | — |
| Shea B (2019)24 | RetrospectivoCohortes | Paraesofágicas | No | 199: 30 | 66: 74a | 25: 20 | 28: 29 |
| Shea B (2019)24 | Caso Control | Paraesofágicas | No | 21: 21 | 69: 67 | 19: 29 | 29: 29 |
| Sorial RK (2020)8 | Retrospectivo | II, III y IV | Sí | 186: 18 | — | — | — |
| Sherrill W 3rd (2021)25 | Retrospectivo | Paraesofágicas | No | 16.494: 1.594 | 61: 69a | 72: 69a | 31: 28a |
| Elhage SA (2022)26 | Retrospectivo | II, III y IV | No | 344: 32 | 64,1: 66,1 | 73,8: 62,5 | 29,4: 25,5a |
| Wong LY (2023)27 | Retrospectivo | Paraesofágicas | No | 17.040: 20,82 | 66: 73a | 72: 67a | — |
| Hershkovitz Y (2024)28 | Retrospectivo | Paraesofágicas | No | 69: 28 | 67:74a | 62,3: 82,1 | — |
CNP: cirugía no programada; CP: cirugía programada; IMC: índice de masa corporal.
Estudios más importantes de la literatura que comparan CP y CNP de la HHP
| Autor | Abordaje laparoscópico(CP: CNP) (%) | Morbilidad(primeros 30 días)(CP: CNP) (%) | Mortalidad(primeros 30 días)(CP: CNP) (%) | Estancia hospitalaria(CP: CNP) (días) | Reingresos(primeros 30 días)(CP: CNP) (%) | Reintervenciones(primeros 30 días)(CP: CNP) (%) | Seguimiento medio(CP: CNP) meses | Recurrencia(CE: CNP) (%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Poulose BK17 | — | — | 2,4: 15,7a | 7: 14,3a | — | — | — | — |
| Polomsky M12 | 66: 26a | 3: 30a | 1: 22a | 5,7: 21,5a | — | 3: 13 | — | — |
| Polomsky M18 | — | 1,1: 5,1a | 4,9: 13,1 | — | — | — | — | |
| Ballian N4 | — | — | 1,1: 8a | — | — | — | — | — |
| Parker DM1 | — | 13,4: 52a | 0,8: 0 | 2: 4a | 0,8: 0,4 | — | 15,2: 4,4a | 4,1: 4 |
| Parker DM1 | — | 12,5: 52a | 0: 0 | 2: 4a | — | — | 17,9: 4,4a | 3,1: 4 |
| Shaikh I2 | 74,4: 44 | 30,8: 48 | 7,6:20 | — | — | — | — | 23,2: 12 |
| Jassim H19 | 47,7: 26,9a | 16,5: 33,4a | 0,37: 3,2a | — | — | — | — | — |
| Staerkle RF20 | 95,1: 90,5 | 6,6: 16,6 | 0,5: 4,8 | 4: 9a | — | 2,2: 4,8 | 1: 1 | — |
| Kaplan JA21 | — | 5,2: 21a | 0,65: 5,5a | 3: 8a | — | — | 1: 1 | — |
| Augustin T22 | 79,5: 32a | — | 0,8: 8a | 3,4: 8,5a | 8,5: 16,2a | — | — | — |
| Tam V16 | 99: 91a | 18: 38a | 1: 8a | 3: 6a | 8: 17a | 5: 12a | 1: 1 | — |
| Wirsching A23 | 21: 0a | 35: 29 | 0,2: 0 | 4: 5 aa | 4: 8 | — | 4: 4 | 11: 17 |
| Quinn MA7 | — | — | 1,6: 16,7a | — | — | — | — | — |
| Shea B24 | — | 20: 47a | 0: 10a | 3: 7a | 4: 3 | 7: 0a | — | 13: 17 |
| Shea B24 | — | 33: 38 | 0: 0 | 69: 67 | 5: 5 | 10: 0 | — | 19: 5 |
| Sorial RK8 | 98: 83a | 9: 33a | 0: 0 | 1: 5a | 5: 0 | 3: 0 | 1: 1 | — |
| Sherrill W 3rd25 | 100: 100 | — | 0,4: 2,5a | 2: 4a | 5,7: 10,7a | 2,3: 4,6a | — | — |
| Elhage SA26 | 91,3: 93,8 | 5,2: 25a | 0,3: 6,3a | 3,5: 7,6a | 8,8: 9,4 | 2,1: 18,8a | 40,5: 33,8 | 19,3: 35,7a |
| Wong LY27 | 89: 80a | 17: 35a | 0,6: 4,5a | 2: 4a | 6,4: 13 a | — | 1: 1 | — |
| Hershkovitz Y28 | 100: 100 | 0: 11,8 | 0: 10,7a | 3: 3 | — | — | — | — |
CNP: cirugía no programada; CP: cirugía programada.
Por otro lado, en los 5 estudios que comparan la CP y la CNP de la HHPG, la definición del término gigante varía en los diferentes estudios, siendo el contenido gástrico herniado en tórax mayor del 30%4,16 o del 50%2,7,8.
Respecto a la edad de presentación, los pacientes con HHPG intervenidos mediante CNP suelen presentar significativamente mayor edad4,16. Además, en cuanto al sexo masculino se refiere, hubo controversia en los 2 estudios que lo comparan, siendo significativamente mayor en los pacientes del grupo CNP en un estudio16 y no existiendo diferencias en otro estudio4. Sin embargo, en este trabajo no se encontraron diferencias en cuanto a edad y sexo.
Llama la atención el elevado porcentaje de pacientes con HHPG en el grupo CNP que estaban asintomáticos hasta el momento de la cirugía, concretamente un 53,8%. Sin embargo, hay controversia en la literatura científica acerca del porcentaje de pacientes asintomáticos con HHPG, ya que hay autores que refieren que casi el 50% de los pacientes con HHPG no tratadas presentarán síntomas de diferente grado2 y, otros autores, que afirman que es difícil que la HHP no ocasione sintomatología5 si se consideran además de la sintomatología digestiva los síntomas pulmonares y cardíacos.
Al igual que en este estudio, el porcentaje de abordaje laparoscópico fue mayor en los pacientes del grupo CP2,8,16. Esto podría deberse, al igual que lo que también sucede en este trabajo, a que el porcentaje de cirujanos no pertenecientes a una unidad de cirugía esofagogástrica que realizan CNP de la HHPG no están tan familiarizados con el abordaje laparoscópico, por lo que de entrada utilizan un abordaje abierto.
Las complicaciones postoperatorias, del mismo modo que ocurre en este estudio, son mayores en los pacientes del grupo CNP8,16, lo que se traduce en una estancia hospitalaria también mayor8,16. Solamente en el estudio de Shaikh I et al.2, no se objetivaron diferencias significativas en cuanto al porcentaje de complicaciones, aunque fueron mayores en el grupo de CNP.
Uno de los aspectos más importantes a destacar es la mortalidad de esta cirugía, que varía mucho si se realiza de manera programada o no programada. Así, en el estudio de Sorial RK et al.8, al igual que en este trabajo, no existió mortalidad postoperatoria en los primeros 30 días. Esto puede ser debido a que casi un 62% de pacientes sometidos a CNP fueron intervenidos por cirujanos especialistas en enfermedad esofagogástrica. Sin embargo, la mortalidad de la CNP fue mayor en otros estudios4,7,16. Solamente, en el estudio de Shaikh I et al.2, aunque la mortalidad fue mayor en el grupo de CNP, no existieron diferencias significativas.
Estos datos de elevada morbimortalidad de la CNP, los deberían conocer los pacientes con HHP asintomáticas para decidir si desean CP o estrategia WW. De este modo, recientemente y concretamente en el año 2024, en el estudio de De Meester SR et al.29 que utiliza un modelo de Markov, ya se concluye que la CP de la HHP asintomática mediante abordaje laparoscópico conlleva un incremento de la esperanza de vida respecto a la estrategia WW.
En el estudio de Tam V et al.16, el porcentaje de reingresos y reintervenciones fue significativamente mayor en los pacientes del grupo CNP, datos que podrían justificarse debido a la elevada morbilidad en estos pacientes. Sin embargo, en el estudio de Sorial RK et al.8, al igual que este trabajo, no se objetivaron diferencias.
Respecto a las recurrencias, cabe destacar, al igual que en nuestro trabajo, que en el único estudio2 que compara las recurrencias en la HHPG intervenida mediante CP o CNP no existieron diferencias. Del mismo modo, en la mayoría de estudios que comparan la CP y la CNP de la HHP no gigante tampoco existieron diferencias1,23,24.
También, hay que decir que este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, el bajo tamaño muestral, pero hay que resaltar que se han incluido solamente HHPG, motivo por el que es más difícil alcanzar un gran tamaño muestral. En segundo lugar, ser un estudio retrospectivo. En tercer lugar, los 2 contextos clínicos diferentes de pacientes incluidos en el grupo CNP, cirugía emergente y cirugía urgente diferida, que podrían artefactar los resultados, si bien hay que recordar que la mayoría de estudios incluyen ambos contextos clínicos en el grupo CNP2,4,16. Por último, no se ha considerado la recidiva asintomática, por lo que el porcentaje de recidivas podría ser mayor, pero al igual que el estudio de Quinn MA et al.7, no se ha considerado debido al elevado porcentaje de recidiva documentado en la literatura científica, concretamente del 15-66%7.
En conclusión, la reparación de la HHPG mediante CNP presenta mayor morbilidad y estancia hospitalaria respecto a la reparación mediante CP, sin embargo, no existen diferencias en cuanto a recurrencias y mortalidad.
FinanciaciónDeclaramos que no existen aspectos de financiación.
Conflicto de interesesDeclaramos que no existen conflicto de intereses.
