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Vol. 68. Núm. 4.
Páginas 309-313 (Octubre 2000)
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Cirugía laparoscópica
Laparoscopic surgery
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JP. Paredes Cotoréa
a Profesor Asociado de Cirug??a y Adjunto Cl??nico. Servicio de Cirug??a General (Prof. J. Potel). Hospital Cl??nico Universitario. Universidad de Santiago de Compostela.
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La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección para la colelitiasis sintomática. Sin embargo, todavía no se aplica al 100% de los casos, en lo que influyen múltiples factores: económicos, sociales, lugar y características del hospital, etc. Hacen falta estudios adecuados para la valoración real del coste de la colecistectomía laparoscópica, ya que los datos obtenidos hasta el momento son contradictorios. La lesión iatrógena de la VBP en la cirugía laparoscópica es mayor que en la cirugía abierta, y se sitúa en 0,3-0,5%. Para evitarla es precisa una técnica adecuada siguiendo estrictamente unos principios que han sido bien establecidos. La conversión a laparotomía, que no es una complicación, se hace en un 2-5%, si bien influye el criterio de selección de casos para cirugía laparoscópica y el número de cirujanos que interviene en la serie. La morbilidad de la cirugía laparoscópica es menor que la de la cirugía abierta y se cifra en un 4-5%.

La colecistitis aguda puede abordarse mediante colecistectomía laparoscópica de forma segura y eficaz si la realizan cirujanos expertos. Parece que la intervención debe llevarse a cabo lo más precozmente posible para reducir las complicaciones, la conversión y obtener los mayores beneficios desde el punto de vista social y económico.

Palabras clave:
Colecistectomía laparoscópica
Colecistitis aguda
Colelitiasis
Cirugía laparoscópica

Laparoscopic cholecystectomy is the treatment of choice for symptomatic cholelithiasis. Nevertheless, it is still not applied in 100% of cases for a number of factors, including cost, social aspects and hospital location and installations, among others. The assessment of the real financial cost of laparoscopic cholecystectomy requires in-depth study since the existing data are contradictory. The incidence of iatrogenic injury to the common bile duct is greater in laparoscopic surgery than in open surgery, occurring in 0.3% to 0.5% of cases. This circumstance can only be avoided by strictly following the proper technique based on well-established guidelines. Conversion to laparotomy, which does not constitute a complication, occurs in 2% to 5% of cases, although the incidence varies depending on patient selection criteria and the number of surgeons participating in the series being reported. The rate of morbidity in laparoscopic cholecystectomy is lower than that associated with open surgery, and has been calculated to be 4% to 5%.

Laparoscopic treatment of acute cholecystitis is safe and effective when performed by experienced surgeons. Statistical evidence indicates that the procedure should be carried out as early as possible to reduce the rate of complications and incidence of conversion, and to obtain the greatest possible benefits in social and economic terms.

Keywords:
Laparoscopic cholecystectomy
Acute cholecystitis
Cholelithiasis
Laparoscopic surgery
Texto completo

Introducción

La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección de la colelitiasis sintomática y la colecistitis crónica1,2. Sus principales ventajas sobre la colecistectomía por laparotomía son: menos dolor postoperatorio, reducción de la hospitalización postoperatoria, más pronta reanudación de la actividad normal y mejor resultado estético2,3.

Tras dudas iniciales sobre su aplicabilidad en la colecistitis aguda (CAG) la colecistectomía laparoscópica ha demostrado su eficacia y seguridad en esta enfermedad en manos de cirujanos expertos, aunque se debate el momento oportuno de la intervención4.

En este artículo discutimos algunos de estos aspectos controvertidos de la colecistectomía laparoscópica, analizando brevemente la experiencia de nuestro grupo.

Material y métodos

Consideramos indicada la colecistectomía laparoscópica en toda colelitiasis sintomática (cólicos biliares) o aquella con complicaciones (colecistitis aguda, pancreatitis aguda biliar e ictericia obstructiva por coledocolitiasis). En caso de sospecha clínica, bioquímica y ecográfica de litiasis de la VBP se realiza colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) pre operatoria para diagnóstico y tratamiento mediante esfintero tomía endoscópica de la litiasis de la VBP. Recientemente, en estos casos, tras la ecografía practicamos una colangiorresonancia (MRCP) para confirmar la coledocolitiasis y reducir el número de CPRE preoperatorias no terapéuticas.

Realizamos la colecistectomía laparoscópica con 4 trocares. Es fundamental la disección bimanual con movimientos de tracción y contratracción controlados por completo por el propio cirujano. Mediante disección roma y sin emplear electro coagulación se abre el peritoneo de las caras anterior y posterior del ligamento hepatoduodenal y se diseca completamente el pedículo vesicular, separando totalmente el infundíbulo vesicular del hígado. Utilizamos de forma selectiva la colangiografía intraoperatoria (CIO). En caso de hemostasia imperfecta o de colecistitis aguda se deja un drenaje subhepático tipo Jackson-Pratt. Extraemos la vesícula en una "endobolsa" de plástico a través del trocar del hipocondrio izquierdo.

Resultados

En un período de 8 años hemos realizado 1.036 colecistectomías laparoscópicas en el Servicio de Cirugía General del Hospital Clínico Universitario de Santiago. Han participado 22 cirujanos: 10 de plantilla (que han realizado 861 intervenciones) y 12 residentes que han llevado a cabo 79. En 96 casos se realizó conversión a laparotomía (10%), cifra que varía según el cirujano entre 4,9 y el 15%. El 73% de las conversiones han sido electivas, siendo su principal causa la colecistitis aguda o crónica, por su engrosamiento parietal o la anatomía confusa. Sólo el 2% de las conversiones se ha debido a complicaciones (hemorragia en el 48%). La edad media de los pacientes fue de 50,5 años (rango, 9-87) y el 79,5% correspondió a mujeres. Hubo 6 casos de colangitis, 27 de ictericia obstructiva, 93 de pancreatitis aguda y 10 colecistitis agudas ingresadas de forma urgente, correspondiendo éstas a la última parte de la serie. Se realizaron 82 CPRE preoperatorias (8,7%) con litiasis de la VBP en 45 (55%).

La intervención tuvo una duración media de 63 min (rango, 18-180), con colangiografía intraoperatoria en 71 enfermos (7,5%). En el 24% la pared de la vesícula estaba engrosada (colecistitis aguda o crónica) o escleroatrófica. Se asoció algún otro procedimiento quirúrgico en 29 pacientes y se dejó un drenaje subhepático en 130 (14%). Se produjo la lesión de la VBP en un enfermo (0,1%) con identificación y reparación (hepático-yeyunostomía en "Y" de Roux) en la misma intervención. La estancia media postoperatoria fue de 2,3 días (rango, 1-36).

Hemos practicado 13 CPRE postoperatorias (1,4%) con litiasis residual en la VBP en 10 (1%). Se produjeron 2 fallecimientos (0,2%): en un enfermo, por infarto de miocardio, en la reintervención por coleperitoneo a las 24 h y en una paciente por fracaso multiorgánico desencadenado por una hemorragia post operatoria. Se detectaron complicaciones postoperatorias en 56 pacientes (6%): 7 pulmonares (4 embolias), 17 de las heridas operatorias (8 infecciones, 2 hematomas y 7 hernias) y 25 intraabdominales (7 coleperitoneos, 3 hemoperitoneos, 8 colecciones con infección en tres, 5 pancreatitis agudas, una oclusión intestinal y una incarceración herniaria).

Discusión

La indicación principal de colecistectomía laparoscópica es la colelitiasis sintomática (cólico biliar)5. El dolor atípico o la dispepsia indolora (intolerancia de dieta grasa, flatulencia, etc.) deben investigarse mediante estudios complementarios (tránsito gastroduodenal, endoscopia, etc.) para descartar otro posible proceso patológico causante de los síntomas (ulcus péptico, colon irritable, etc.)5. Creemos que no debe justificarse la intervención en enfermos asintomáticos. Algunas excepciones son la vesícula en porcelana, ya que en el 25% se asocia a cáncer, y tal vez el cálculo mayor de 3 cm5, la colecistectomía previa a cirugía cardíaca y la colecistectomía incidental en el curso de otra intervención abdominal. Los pacientes diabéticos deben ser tratados precozmente en cuanto aparezcan síntomas debido a la elevada morbimortalidad de la cirugía de las complicaciones de la colelitiasis en estos enfermos.

Las contraindicaciones de la colecistectomía laparoscópica han variado mucho a lo largo de estos años y también según los distintos autores. Hoy día, probablemente las únicas contraindicaciones son la intolerancia a la anestesia general y la sospecha de malignidad.

Chen6 realizó un estudio sobre la colecistectomía en los hospitales de la Administración de Veteranos en los EE.UU. entre 1991 y 1993, en el que se incluyeron 3.318 intervenciones, de las que 1.300 fueron laparoscópicas. En la fase inicial la colecistectomía laparoscópica se practicó en el 20% de los casos, frente al 51% en el período final, y aunque el número total de colecistectomías permaneció constante, fue disminuyendo progresivamente el de las colecistectomías abiertas (CA) pero aplicadas a enfermos cada vez más graves (colecistitis aguda, cirugía urgente, cirugía técnicamente más compleja, alteraciones analíticas y con mayor riesgo quirúrgico general). Esto se ha acompañado de una reducción significativa de las complicaciones en la colecistectomía laparoscópica frente a un aumento en la colecistectomía abierta. No hubo diferencias en la mortalidad operatoria y sí una reducción global en la estancia hospitalaria postoperatoria a expensas de la colecistectomía laparoscópica. No se identificó un cambio en las indicaciones quirúrgicas, si bien se trataba en general de enfermos varones mayores y con un nivel socioeconómico más bajo que la población general, e intervenidos por cirujanos con un salario fijo.

Hannan7 analizó las colecistectomías practicadas en 1996 en 230 hospitales del Estado de Nueva York. Se realizaron 6.583 por vía abierta y 24.385 por laparoscopia, lo que supone el 79%. Entre unas y otras existieron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a mortalidad, morbilidad y estancia hospitalaria. Para cada tipo de complicación, la incidencia en cirugía abierta fue al menos el doble que en la vía laparoscópica. Se han identificado como factores condicionantes de colecistectomía abierta el ingreso urgente, la mayor edad, la exploración de la vía biliar principal en el mismo ingreso hospitalario, la colangitis, la cirrosis, la diabetes y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Los enfermos ingresados en hospitales públicos y en zonas urbanas más deprimidas económicamente tienen menor probabilidad de ser sometidos a colecistectomía laparoscópica. Esto depende de la disponibilidad de menos recursos económicos y de poca incentivación en los cirujanos afiliados a esos hospitales.

Shea8 estudió el impacto de la colecistectomía laparoscópi-ca en 5 hospitales comunitarios de Pensilvania, comparando 1.611 enfermos en 1989 con 2.031 en 1993. En 1993, el 90% de las colecistectomías se iniciaron por laparoscopia, con un incremento en el número de colelitiasis no complicada y de operaciones electivas. No se aprecian diferencias en cuanto a la edad o enfermedades asociadas, así como tampoco en la incidencia de colecistitis aguda, colelitiasis complicada e intervenciones urgentes. En 1993 hubo menos complicaciones que en 1989, con especial significación para la infección (el 9,8% en 1989 frente al 4,3% en 1993; p < 0,0001) y las complicaciones pulmonares (el 11,7 frente al 6,2% en los mismos años; p < 0,0001). No hubo diferencias en lesiones de VBP (el 0,1% en 1989 frente al 0,2% en 1993), pero aumentan significativamente en 1993 las fístulas biliares y las colecciones intraperitoneales (el 5,6 frente al 0,8%). Estos autores encuentran que ha disminuido el "umbral de colecistectomía", lo que podría explicarse por: a) enfermos con historia clínica larga que antes rechazaban la cirugía abierta y ahora aceptan la colecistectomía laparoscópica, y b) porque nuevos enfermos con síntomas más leves optan por la cirugía.

Existen datos contradictorios sobre el coste de la colecistectomía laparoscópica en comparación con la abierta. Stevens2 analizó los aspectos clínicos y económicos de ambas intervenciones en Rotterdam entre 1990 y 1993. En su experiencia, los gastos hospitalarios totales son significativamente menores con la colecistectomía laparoscópica. Sin embargo, reconoce que existen muchos factores que influyen en las diferencias encontradas en los distintos estudios sobre aspectos financieros de la colecistectomía. Entre ellos cabe citar el empleo de material desechable, la colangiografía sistemática frente a selectiva, la experiencia en cirugía laparoscópica, etc. Indudablemente un factor de ahorro importante es la reducción en la estancia hospitalaria postoperatoria. Dado que los enfermos sometidos a colecistectomía laparoscópica tienen dolor postoperatorio un promedio de 1,7 días, parece mejor no realizar esta intervención en régimen ambulatorio. Desde el punto de vista de comodidad y satisfacción del paciente, y también como factor de seguridad, es preferible que el enfermo pase al menos una noche en el hospital. Se precisan más estudios sobre costes económicos según los distintos sistema sanitarios.

Existen muchas variantes en la técnica quirúrgica. Ni la posición denominada francesa, con el cirujano operando entre las piernas del enfermo, ni la americana, han demostrado especiales ventajas sobre su oponente. En general son cuatro las puertas empleadas, si bien es posible la intervención con tres tro cares, y recientemente se han practicado colecistectomías laparoscópicas con instrumental de 2 mm. No creemos que estas variantes supongan ventajas importantes, al menos para la gran mayoría de los pacientes y, en cualquier caso, es preciso analizarlas de manera adecuada y definir a qué subgrupo de enfermos beneficiarían especialmente.

Algunos cirujanos realizan de manera sistemática profilaxis antibiótica en la colecistectomía laparoscópica, modificando sus pautas con respecto a lo que venían haciendo en la cirugía abierta. Higgins9 compara, en una serie de 412 casos, un placebo con cefazolina y cefotetan, no disminuyendo la incidencia de infecciones (2,4%) en la colecistectomía laparoscópica simple, por lo que deduce que sólo se justifica la profilaxis antibiótica en los enfermos de riesgo. La perforación de la vesícula durante su disección del lecho hepático es muy frecuente. En una serie de 1.127 colecistectomías laparoscópicas, Sarli10 la comunica en el 12%, con profilaxis antibiótica en todos los casos y que se prolonga 24 h en caso de perforación. Este autor no encuentra que la perforación aumente las complicaciones postoperatorias inmediatas ni a largo plazo, ni que incremente la hospitalización. Queda, sin embargo, por definir mediante ensayos prospectivos bien diseñados cuál es el papel y el valor de la terapia antibiótica en estos casos. Es importante esforzarse por recoger todos los cálculos caídos a la cavidad peritoneal hasta donde sea posible y realizar al final un profuso lavado del área operatoria.

La colangiografía intraoperatoria es objeto de debate en la colecistectomía laparoscópica, al igual que ocurría en la abierta. Algunos autores defienden su uso sistemático en cada intervención, y otros las emplean selectivamente. Stuart11, con su uso sistemático en 669 colecistectomías laparoscópicas detectó litiasis en la VBP en el 15% de los casos con criterios pre operatorios de sospecha de la misma (lo que ocurría en el 39%). En ausencia de los mismos apreció litiasis de la VBP en el 5% (p < 0,001). Más que para detectar cálculos no sospechados de la VBP, un objetivo fundamental de la colangiografía intraoperatoria es informar sobre la anatomía de la vía biliar y, aunque su papel en la prevención de las lesiones biliares es discutible, sí parece demostrado que reduce la gravedad de aquéllas3.

Probablemente, la complicación más grave de la colecistectomía laparoscópica es la lesión de la vía biliar principal. Su incidencia es doble que en la cirugía abierta y se sitúa en el 0,3-0,5%12-15 (en la colecistectomía abierta es de 0,1-0,2%), cifra que se ha estabilizado y que parece no disminuir. Con frecuencia son lesiones más graves que las que ocurren en la cirugía abierta, ya que a veces se produce una auténtica extirpación de la VBP12. Como factores de riesgo se han identificado: colecistitis aguda, colecistitis crónica (vesículas escleroatróficas), cístico corto, hemorragia operatoria, variantes anatómicas (conducto hepático derecho implantado en el cístico o en VBP a un nivel bajo) y la colecistectomía difícil (por obesidad, etc.). Algunos de los mecanismos de producción implicados son: confusión del colédoco con el cístico, efecto "tienda" sobre la VBP al cerrar el muñón cístico, colocación de clips a ciegas en una hemorragia, uso inapropiado de la electrocoagulación cerca de la VBP y una excesiva disección de la VBP con el peligro de desvascularización12,13. Como medidas de prevención cabe sugerir: experiencia quirúrgica y supervisión adecuada siempre con un buen equipo e instrumental, óptica de 25-30° (que facilita información adicional sobre la VBP), exposición adecuada del campo quirúrgico (exangüe, buena luz), disección meticulosa y conversión a laparatomía cuando el buen juicio del cirujano lo estime. Es importante "abrir el triángulo de Calot" con tracción hacia fuera y abajo del infundíbulo vesicular (se abre así el ángulo entre cístico y VBP, que de lo contrario estarían en paralelo). Deben disecarse las dos caras del pedículo de la vesícula e identificar la unión del conducto cístico con la bolsa de Hartmann, siendo aconsejable no proceder a ninguna sección hasta que el pedículo esté completamente esqueletizado y sólo 2 conductos (cístico y arteria) sean visibles. Conviene mantener la disección siempre muy cerca de la vesícula y ver las dos ramas de los clips durante su aplicación. Algunos12,13 defienden la colangiografía intraoperatoria por las razones anteriormente expuestas.

Existen metaanálisis que recogen un número elevado de casos con los que analizar suficientemente las complicaciones de la colecistectomía laparoscópica y sus tipos14,15. Shea14 analiza 98 artículos acumulando 78.847 intervenciones, y refiere una conversión a cirugía abierta del 5%, que es más elevada en las series en que intervienen varios cirujanos y en las que incluyen colecistitis agudas. En el estudio de Vecchio15 se analizan 114.005 colecistectomías laparoscópicas de 40 series de los EE.UU. de 1989 a 1995, con una conversión del 2,16%. En el 45% la causa de aquella es la inflamación aguda o la fibrosis. Las cifras de morbilidad y mortalidad referidas son de 5,415 y de 0,06-0,16%, respectivamente14,15. Durán3 publicó la experiencia del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca en 910 colecistectomías laparoscópicas. La morbilidad fue del 4%, con lesión de la VBP en el 0,4% y sin mortalidad. La conversión fue del 4,8%, que se elevó al 9% en la colecistitis aguda, que supone un 18,6% de la serie.

La colecistitis aguda después de considerarse una contraindicación en la fase inicial de desarrollo de la colecistectomía laparoscópica comenzó a tratarse por vía laparoscópica. Algunos de los datos publicados adolecen, sin embargo, de algunos problemas: estudios multicéntricos, series personales estudiadas de forma retrospectiva y, sobre todo, falta de definición precisa del concepto de colecistitis aguda, incluyéndose casos que son un hallazgo quirúrgico o patológico16. En este sentido, es imperativo el diagnóstico clínico4,17,18: el enfermo debe cumplir los tres criterios siguientes: a) dolor agudo en el hipocondrio derecho con dolor a la palpación; b) fiebre > 37,5 °C y/o leucocitosis > 10.000 µl, y c) evidencia ecográfica (pared engrosada, edematosa, distensión vesicular, cálculos, signo de Murphuy ecográfico positivo o colección perivesicular). No debe incluirse el hallazgo de inflamación más o menos aguda en cirugía electiva. En un estudio prospectivo, Luján16 comparó la colecistectomía laparoscópica y la abierta en 114 y 110 colecistitis agudas, respectivamente. El criterio de selección fue la experiencia del cirujano y la intervención se realizó en las primeras 72 h de evolución. La colecistectomía laparoscópica duró más que la abierta (88 frente a 77 min; p < 0,001), con menos complicaciones (el 14% frente al 23%, p = NS) y con una significativa reducción en la hospitalización postoperatoria (3,3 frente a 8,1 días; p < 0,001). En el 15% fue precisa la conversión a laparotomía. En la serie de Kiviluoto19 con 63 enfermos, se compararon 32 colecistectomías laparoscópicas y 31 abiertas de forma prospectiva y al azar. La conversión fue similar a la del estudio español (16%), sin diferencias en la duración de la intervención (108 y 100 min) y con una reducción de 2 días (p < 0,01) en la hospitalización. No se produjeron lesiones biliares ni mortalidad, siendo destacable la ausencia de complicaciones mayores en la colecistectomía laparoscópica (el 0 frente al 23% en la abierta).

Existen dos estudios recientes y muy similares en los que se compara el momento de la colecistectomía laparoscópica en la colecistitis aguda1,4. Ambos son prospectivos y con asignación al azar. Lai1 analiza 53 colecistectomías laparoscópicas practicadas a las 24 h de ingreso y 51 realizadas a las 6-8 semanas. La conversión fue de 21 y 24%, respectivamente, con tiempos operatorios de 123 y 107 min y sin diferencias en la morbilidad (el 9 y el 8%). La estancia postoperatoria fue de 4,8 días en la colecistectomía laparoscópica precoz y 3 días en la diferida (p < 0,001); sin embargo, la estancia hospitalaria total, sumando los dos ingresos, fue más larga en la diferida. El 16% de los pacientes del grupo diferido debieron ser intervenidos de urgencia por fracaso del tratamiento conservador. Lo4 comparó 45 colecistectomías laparoscópicas precoces (en las primeras 72 h) y 41 diferidas (tras 8-12 semanas). La intervención precoz dura, en promedio, 30 min más que la diferida (p = 0,02). La conversión es del 23% en la operación diferida, frente al 11% en la precoz (p = NS), debido a que la inflamación crónica frecuentemente supone mayor dificultad técnica que el edema de la fase aguda4. En este ensayo, la morbilidad es menor en la colecistectomía laparoscópica precoz (el 13 frente al 29%; p = 0,07). Existe fracaso del tratamiento conservador en el 19,5% de los enfermos y, además, el 44% de los pacientes presentan síntomas de 3 días de duración o más en el momento de acudir al hospital. En la intervención precoz se requieren menos analgésicos, la hospitalización postoperatoria es menor en 5 días y la recuperación se acorta en 7 días4. Lo17 encuentra que la colecistectomía laparoscópica en la colecistitis aguda en ancianos (> 65 años frente a < 65 años) tiene una mayor conversión (el 23 frente al 2,5%; p < 0,05), más complicaciones (el 27 frente al 17,5%; p = NS) y estancia postoperatoria más larga (5,9 frente a 3,4 días; p < 0,001).

La colecistitis aguda gangrenosa tiene una morbimortalidad elevada, por lo que constituye una indicación de cirugía inmediata; sin embargo, a menudo es difícil de diagnosticar preoperatoriamente18. Merriam19 encuentra 27 casos entre 154 colecistitis agudas (18%), e identifica como factores que se asocian significativamente con la colecistitis aguda gangrenosa: edad avanzada, sexo masculino, diabetes, leucocitosis (colecistitis aguda gangrenosa en el 83% con cifra de leucocitos > 20.000 µl) y mayor incidencia de enfermedad cardiovascular asociada. En su serie, la conversión es del 35% en la colecistitis gangrenosa frente al 6% en la colecistitis aguda (p < 0,01) y en el 53% de las conversiones existe colecistitis gangrenosa. Las complicaciones postoperatorias globales e infecciosas en la colecistectomía laparoscópica por colecistitis agudas se asocian significativamente con edad superior a 60 años, sexo masculino, y colecistitis aguda avanzada (gangrenosa y empiema vesicular)20.

La cirugía laparoscópica en la colecistitis aguda es más difícil, y pueden ser necesarias algunas modificaciones de la técnica quirúrgica, como punción aspirativa para descomprimir la vesícula, puertas adicionales, pinzas de 10 mm para sujetar la pared vesicular (o agarrar la vesícula por una apertura practicada en su pared), suturas para ocluir el muñón cístico, una "endobolsa" para extraer la pieza y el uso de drenaje cerrado aspirativo subhepático1,4,20.

En la mayoría de los hospitales existen dificultades logísticas para acomodar precozmente las colecistitis agudas en las listas de operaciones programadas, pero la cirugía laparoscópica precoz tiene considerables ventajas también desde el punto de vista socioeconómico1,4, sin mencionar el elevado grupo de enfermos que no responden al tratamiento conservador para ci rugía diferida1. La colecistitis laparoscópica en la colecistitis aguda es segura y eficaz16,19, pero son necesarios cirujanos expertos4,16,20 y hay que aceptar un elevado índice de conversión16,18. Ésta depende de la experiencia del cirujano, pero también del criterio de selección de los enfermos y de la precocidad de la colecistectomía laparoscópica20.

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