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Vol. 68. Núm. 5.
Páginas 467-470 (Noviembre 2000)
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Cirugía de la fisura anal crónica: resultados a largo plazo
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J. Caballé Sangésa, E. Soto Muñoza, R. Sales Mallafréa, P. Martínez Barchinoa, T. Lóbez Rosella, P. Culell Oliverasa, P. Fons Soléa, Ll Ballús Planasa, Ll Solernou Juanolaa, P. Collera Ormazábala
a Servicio de Cirug??a General y Digestiva (Dr. J. Caball?? Sang??s). Centre Hospitalari-Unitat Coronaria de Manresa. Fundaci?? Privada. Manresa. Barcelona.
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Introducción. La esfinterotomía lateral interna es el procedimiento de elección para tratar la fisura anal crónica. Sin embargo, no está exenta de complicaciones, especialmente alteraciones de la continencia. El objetivo de este trabajo ha sido conocer los resultados obtenidos con el tratamiento quirúrgico de esta molesta afección.

Pacientes y métodos. Se han revisado 170 expedientes clínicos correspondientes a los pacientes intervenidos de fisura anal crónica entre enero de 1992 y diciembre de 1996. Elaboramos un cuestionario, contactando por teléfono o en consultas externas para conocer el grado de satisfacción, aparición de cualquier forma de incontinencia o recidiva de la fisura.

Resultados. Logramos interrogar a un 95,29% de los pacientes, con un tiempo de seguimiento medio de 39,9 meses. Se realizaron un 85,9% de esfinterotomías laterales internas cerradas. Se produjo sangrado en 7 pacientes (4,3%), precisando dos de ellos revisión y hemostasia. Hubo 5 recidivas (3%), 7 casos de incontinencia a gases (4,3%), tres de soiling (1,8%) y dos de incontinencia a heces (1,23%). Se consiguió la curación sin secuelas y con un grado alto de satisfacción en un 88% de los casos.

Conclusiones. Los resultados obtenidos se sitúan entre los mejores de las series publicadas. A partir de estos datos, el interés se centra en estudiar de forma prospectiva las diferentes formas de tratamiento, incluyendo las conservadoras, a fin de conseguir las tasas más altas de curación con las mínimas secuelas posibles.

Palabras clave:
Fisura anal crónica
Esfinterotomía
Incontinencia
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Introducción

En los últimos años han aparecido nuevos conceptos sobre la fisiopatología de la fisura anal crónica, estimulando investigadores y clínicos a probar formas de tratamiento conservador para no dañar el esfínter. La cirugía sigue revelándose como el tratamiento de elección en la mayoría de los casos, por la relativa sencillez de la técnica, poco invalidante, fácilmente practicable de forma ambulatoria y que no precisa de grandes curas postoperatorias. Aun así, el hecho de tener que seccionar el esfínter comporta unas secuelas que, en algunas series, alcanza porcentajes preocupantes.

Con el fin de evaluar los resultados de la cirugía de la fisura anal crónica, se proyectó este estudio, poniendo especial interés en conocer el grado de satisfacción, las secuelas derivadas de la sección del esfínter anal interno, es decir, los diferentes grados de incontinencia, así como las recidivas. Otro objetivo ha sido comparar nuestros resultados con los de otras series publicadas.

Pacientes y métodos

Se revisaron retrospectivamente 170 expedientes clínicos de los pacientes diagnosticados e intervenidos de fisura anal crónica en un período de 5 años, comprendido entre enero de 1992 y diciembre de 1996.

Se recogieron los datos personales, edad, sexo, antecedentes patológicos, signos y síntomas de presentación, localización anatómica, técnica anestésica utilizada, posición y técnica quirúrgica, así como complicaciones durante el período postoperatorio inmediato y a largo plazo, los días de ingreso y el tiempo de seguimiento.

Para el estudio de las secuelas aparecidas, elaboramos un cuestionario específico donde se preguntaba a cada uno de los pacientes si había quedado satisfecho con el resultado de la intervención. Independientemente de la respuesta, se insistió en la aparición de cualquier grado de incontinencia (a gases, manchado de la ropa interior o soiling y a heces), por esporádica que ésta fuera.

Para la realización del cuestionario, dos cirujanos del servicio contactaron con los pacientes revisados, aceptándose la contestación por teléfono o bien citándolos a consultas externas del hospital. Los resultados se expresan en porcentajes.

Resultados

De los 170 pacientes intervenidos, pudimos interrogar a 162 (95,29%). La media de seguimiento fue de 39,9 meses, con un rango de 1 a 84 meses.

La distribución por sexos fue de 76 mujeres (44,7%) y 94 varones (55,3%), con edades comprendidas entre los 17 y los 90 años, con una media de 46,11 años.

Por orden de frecuencia, los síntomas y signos de presentación de la fisura anal fueron: dolor en 143 casos (84,1%); emisión de sangre en 69 casos (40,6%), y prurito en 4 casos (2,4%). No se logró averiguar la forma de presentación clínica en un 10,6% de los pacientes.

La localización anatómica más frecuente fue la posterior en un total de 129 pacientes (75,9%); 20 pacientes tenían la fisura en la comisura anterior (11,8%). Solamente un enfermo (0,6%) tenía una doble fisura anterior y posterior. No obtuvimos datos suficientes para conocer la situación de la fisura en 20 pacientes (11,8%).

Las técnicas anestésicas utilizadas fueron, por orden de frecuencia: regional en 120 ocasiones (70,6%); general en 29 (17,1%), y local en 14 (8%). No se pudieron recoger datos en 7 pacientes intervenidos (4,1%).

La posición del paciente en la mesa fue la de litotomía en todos los casos.

La técnica quirúrgica utilizada se detalla en la tabla 1.

La estancia media hospitalaria fue de 4,6 días. En la figura 1 se expone la estancia media anual. Se asociaron un total de 49 procedimientos quirúrgicos de la región anorrectal, de los que destaca la hemorroidectomía en un 18,8% de los casos (tabla 2).

En el capítulo de complicaciones postoperatorias inmediatas, cabe destacar el sangrado en 7 pacientes (4,3%), que precisó de revisión de la herida quirúrgica y hemostasia en el quirófano en dos ocasiones. Otras complicaciones fueron: dolor que requirió altas dosis de analgesia en 6 pacientes (3,7%) y retención aguda de orina en 5 pacientes (3,1%). Otros síntomas, como la cefalea, bradicardia y sufusión hemorrágica se observaron en 6 pacientes (3,7%).

Un total de 138 pacientes (85,1%) no presentaron ninguna complicación en el período postoperatorio inmediato.

Interrogamos por teléfono o en las consultas externas acerca de las secuelas de la intervención a 162 pacientes (95,29%).

Presentaron recidiva de la fisura 5 pacientes (4 mujeres y un varón), es decir, un 3,08% del total: 2 enfermos de sexo femenino refirieron haber sido reintervenidas en otro centro: una con buenos resultados y otra que proseguía con molestias. Otra paciente fue reintervenida en nuestro servicio, habiéndose resuelto el problema y sin presentar secuelas. Los otros 2 casos están siendo controlados en nuestra unidad de coloproctología, pendientes de decidir una nueva intervención.

De los 162 pacientes entrevistados, 143 se mostraron satisfechos con la intervención y no refirieron ninguna complicación a largo plazo ni secuela, contestando negativamente a la pregunta de si habían quedado con algún tipo de incontinencia a gases, manchado de la ropa interior (soiling) o bien a heces. Estos datos suponen un 88,27% de excelentes resultados.

Hubo 7 pacientes (4,32%) que refirieron incontinencia a gases. Tres pacientes (1,85%) sufren soiling y dos, incontinencia a heces (1,23%). De éstos, uno había sido intervenido de fisura y puesta a plano de una fístula con drenaje de un absceso pe rianal. El otro paciente fue estudiado mediante ecografía y manometría anorrectal, que pusieron de manifiesto un defecto del esfínter interno, con un esfínter externo no funcionante. Actualmente está siguiendo un programa de biofeedback.

Dos pacientes ingresados en nuestro centro por enfermedad grave (una mujer de 90 años con insuficiencia respiratoria y un varón de 65 años con una macroglobulinemia de Waldenström), y a los que se sometió a una esfinterotomía lateral interna durante su ingreso, fallecieron durante el tiempo de seguimiento por progresión de su enfermedad de base.

A todos los pacientes que sufrieron alguna secuela se les había practicado una esfinterotomía lateral interna.

Los 5 pacientes a los que se les practicó una dilatación forzada de ano no presentaron recidiva ni ninguna complicación a largo plazo.

En la tabla 3 se resumen todas las complicaciones.

Discusión

La fisura anal crónica es, en nuestro medio, la segunda afección más frecuente de la región anorrectal, después de las hemorroides. Afecta a ambos sexos por igual y se puede presentar en todas las edades. Aunque se trata de una pequeña lesión, el dolor que provoca es causa de sufrimiento y malestar para el paciente.

Schouten et al1 dieron a conocer un nuevo concepto sobre la fisiopatología de la fisura anal crónica, según el cual ésta se originaría a partir de fenómenos de isquemia local. Un estudio en el que se utilizaron métodos angiográficos demostró un déficit en la vascularización de la comisura posterior del esfínter anal interno2. Esto explicaría la predisposición por esta localización anatómica de la fisura anal. Si a esta deficiencia en el flujo sanguíneo se le añade una hipertonía del esfínter, se agrava la isquemia y se perpetúa la lesión, convirtiéndose en crónica.

A partir de estos descubrimientos y apoyándose en las cifras de complicaciones y secuelas de la cirugía publicadas por algunos autores, que en ocasiones alcanzan cifras muy altas3,4, la investigación se ha dirigido a evitar la esfinterotomía interna como única vía para tratar la fisura anal crónica.

Se han publicado varios trabajos, algunos de ellos con resultados esperanzadores, utilizando fármacos como nitroglicerina o dinitrato de isosorbida que, administrados de forma tópica, liberan óxido nítrico, mediador que induce un aumento del riego sanguíneo local5-7. Estos productos no están exentos de efectos secundarios, como la cefalea, que en algunas publicaciones alcanzan cifras nada desdeñables8 y en ocasiones causan el abandono del tratamiento. Otro inconveniente de estos tratamientos es la alta frecuencia de recidivas9.

Se empiezan a conocer los primeros resultados de trabajos prospectivos aleatorizados que comparan los nitritos con el placebo en el tratamiento de la fisura anal crónica, pero las cifras de curación no alcanzan las conseguidas con la esfinterotomía lateral interna. Además, el tiempo de seguimiento aún no es lo suficientemente largo y en muchos casos la curación total de la fisura se retrasa mucho10.

Otra opción relativamente reciente de tratamiento que provoca una esfinterotomía "reversible" es la toxina botulínica, que actúa bloqueando las terminaciones nerviosas colinérgicas y provoca la relajación del esfínter interno11.

Algunos autores publican buenos resultados con la toxina12, pero el dolor de la inyección y su alto precio pueden representar un inconveniente para la generalización de este tratamiento. Son necesarios, además, estudios aleatorizados y períodos largos de seguimiento para establecer el lugar que puede ocupar esta modalidad terapéutica.

Todas estas publicaciones han supuesto un cambio en el enfoque terapéutico de esta dolorosa lesión. Preocupados por las secuelas de la esfinterotomía interna, quisimos conocer cuáles eran nuestros resultados en la cirugía de la fisura anal crónica, antes de emprender un estudio prospectivo y aleatorizado para comparar las diferentes opciones de tratamiento.

Hemos conseguido un seguimiento medio de 40 meses. Si añadimos el número de pacientes interrogados, creemos que los resultados obtenidos son un buen reflejo de lo que realmente sucede con el tratamiento quirúrgico de la fisura anal crónica.

Como se puede observar, la estancia media hospitalaria ha sido alta: la serie recoge datos de pacientes intervenidos antes de poner en marcha en nuestro servicio la unidad de cirugía sin ingreso. Era muy frecuente por aquel entonces dar el alta al paciente cuando había efectuado la primera deposición. A esto hay que añadir un número alto de técnicas quirúrgicas asociadas a la esfinterotomía, como la hemorroidectomía, que también prolongan la estancia media aunque, como queda refle-jado en el trabajo, la estancia media hospitalaria ha ido decreciendo. Actualmente los pacientes intervenidos de fisura anal crónica son dados de alta pocas horas después de la cirugía, si no ha existido ninguna complicación.

La técnica utilizada en la mayoría de los casos ha sido la esfinterotomía lateral interna cerrada, con el paciente en posición de litotomía, identificando el surco interesfinteriano, disecando el esfínter interno y seccionándolo en una longitud aproximadamente igual a la de la fisura anal, como recomiendan otros autores13.

No hemos observado ninguna complicación precoz ni secuela en la utilización de la dilatación forzada de ano. La limitada experiencia de esta técnica no permite extraer datos concluyentes, pero después de lo publicado por otros autores14 no somos partidarios de su uso, puesto que se trata de una técnica de muy difícil control por el cirujano y puede provocar verdaderos desastres en el aparato esfinteriano del paciente.

Los porcentajes de recidivas e incontinencia son similares a los de otras series publicadas, que oscilan entre un 5 y un 10%15,16,17, aunque se han llegado a comunicar cifras de un 35% de alteraciones postoperatorias de la continencia (tabla 4). El tratamiento quirúrgico de la fisura anal crónica alcanza, en nuestra revisión, cifras altas de curación sin secuelas (88%), con una muy buena aceptación por parte de los pacientes y un porcentaje bajo de recidivas (3,08%).

A pesar de ello, como cirujanos dedicados a la coloproctología debemos ser especialmente sensibles al daño que podemos producir al mecanismo de la continencia, al realizar una sección del esfínter anal interno y poner todo el empeño en conseguir reducir al máximo las secuelas que comporta este tipo de cirugía, tratando de identificar a aquellos individuos o grupos de riesgo para los que quizá se deban reservar modalidades terapéuticas conservadoras.

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