Introducción
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de mortalidad en España y en Cataluña, con un 34,1 y un 32,0% de las defunciones del 2002, respectivamente1,2.
La incidencia anual de cardiopatía isquémica, en Cataluña, es de unos 125 casos nuevos por cada 100.000 habitantes de 25 a 74 años (registros MONICA3 y REGICOR4), 200 entre los varones y 50 entre las mujeres5,6. Estas tasas se incrementan en las personas mayores de 74 años, hasta los 1.000 casos nuevos al año entre los varones y 700 entre las mujeres5.
El control de la enfermedad cardiovascular pasa por la reducción del riesgo cardiovascular (RCV), que se define como la probabilidad individual de desarrollar una enfermedad coronaria o cardiovascular en un período de 10 años7. La prevención primaria de esta enfermedad consiste en el control de la hipertensión, la diabetes, la hipercolesterolemia y el consumo de tabaco, lo que se puede conseguir mediante la promoción de estilos de vida cardiosaludables8,9 y, en su caso, con el concurso complementario de profilaxis medicamentosa. Asimismo, la prevención secundaria consiste en evitar la aparición de nuevos episodios en pacientes con enfermedad cardiovascular mediante la prescripción de fármacos hipolipidemiantes10.
El RCV depende de la presencia de los factores de riesgo a los que se está expuesto y su utilización como estrategia preventiva en la práctica clínica es relevante7-11. Los factores de riesgo asociados con las enfermedades cardiovasculares son conocidos a partir del estudio de cohorte de Framingham12-14 y de otros estudios realizados en nuestro medio, como el estudio Manresa15, que han permitido cuantificar el RCV individual a través del desarrollo de ecuaciones matemáticas16,17. Sin embargo, los efectos de estos factores de riesgo son variables según las poblaciones18,19; los países del sur de Europa tienen una menor incidencia de infarto de miocardio y de cardiopatía isquémica, a pesar de que presentan similares niveles de factores de riesgo cardiovasculares20,21 que el resto de países desarrollados. Por consiguiente, la ecuación de Framingham sobrestima el RCV en nuestra población, lo que ha provocado numerosos estudios críticos22-24 y el diseño de ecuaciones calibradas para estas poblaciones25,26, que permitirán en un futuro inmediato adecuar la prevención, el seguimiento y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, así como evitar una sobreprescripción de fármacos hipolipidemiantes27,28.
El objetivo de este trabajo es comparar los resultados de la estimación individual del RCV mediante la utilización para su cálculo de la ecuación clásica de Framingham-Wilson (FW) y la ecuación calibrada para nuestro entorno de Framingham-REGICOR (FR) y considerar las consecuencias derivadas en relación con la utilización de intervenciones farmacológicas en un ámbito asistencial específico.
Esquema general del estudio. Estudio transversal de los casos incidentes de dislipemia (años 2002-2003).
Métodos
Se seleccionaron todos los nuevos casos de dislipidemia diagnosticados en el CAP-Barceloneta (con una cobertura asistencial de casi 20.000 residentes) durante el período de enero de 2002 a diciembre de 2003 de acuerdo con los siguientes criterios de inclusión: no tener antecedentes coronarios (cardiopatía isquémica, angina de pecho o infarto agudo de miocardio), no tomar fármacos hipolipidemiantes, y tener una edad entre 35 y 74 años.
Se revisó retrospectivamente la historia clínica de cada paciente y, mediante una encuesta específicamente diseñada para el estudio, se recogieron los datos necesarios para calcular el RCV y la presencia o ausencia de los siguientes factores de riesgo: diabetes (glucosa en sangre > 125 mg/dl), hipertensión (presión arterial sistólica [PAS] ≥ 140 mmHg y presión arterial diastólica [PAD] ≥ 90 mmHg), obesidad (índice de masa corporal [IMC] > 30), tabaquismo (al menos un cigarrillo diario de promedio durante el último año), sedentarismo (movilidad reducida, no realiza ejercicio físico o no camina un mínimo de 30 min al día) y edad (> 44 años en varones y > 54 en mujeres). Se calculó el RCV para las 2 ecuaciones (clásica o FW y calibrada o FR) y se clasificó a los pacientes en 2 categorías de riesgo: riesgo elevado (RCV ≥ 20%) y riesgo no elevado (RCV < 20%), según el RCV estimado. Para minimizar eventuales sesgos de observación, la recogida de los datos fue independiente de los médicos.
Se ha analizado la distribución de la prescripción del tratamiento farmacológico utilizando únicamente el criterio basado en la estimación del RCV, así como el impacto económico, sin tener en cuenta otros criterios de prescripción basados en la combinación de factores (recomendaciones PAPPS o NCEPII).
La estimación del coste se ha realizado por extrapolación de la estimación del RCV para las ecuaciones FW y FR de los casos incidentes a los casos prevalentes, y se ha utilizado el coste medio por paciente tratado y año en el CAP.
Para la introducción de los datos y el diseño de las ecuaciones FW y FR se utilizó el programa Microsoft Excel. Con el paquete estadístico SPSS se hizo el análisis descriptivo (media, mediana, desviación estándar e intervalo de confianza [IC] del 95%) de las variables.
Resultados
De un total de 92 individuos con dislipidemia incidente y que cumplían los criterios de inclusión del estudio, se excluyó a 10 por falta de alguna variable para calcular el RCV.
Las características de la población del estudio (42 varones y 40 mujeres) en el momento del diagnóstico no presentan diferencias estadísticamente significativas (tabla 1).
Entre un 38,10 y un 45,24% de los varones están expuestos a algún factor de riesgo, mientras que las mujeres lo están entre un 20 y un 48,72%. El tabaquismo (22,50%) y la diabetes (20%) son menos frecuentes entre las mujeres. La variable edad según el sexo, considerada como factor de riesgo, afecta al 85,71% de los varones y al 65% de las mujeres (tabla 2).
Para observar la distribución de los pacientes en función del RCV estimado por las ecuaciones FW y FR, se establecieron 6 categorías de riesgo cardiovascular (tabla 3). La ecuación FW sobrestima entre 1 y 2 categorías de riesgo respecto a la ecuación FR, y clasifica a 16 varones y 4 mujeres de bajo riesgo (según FR) como de alto riesgo. También se observa concordancia entre FW y FR para la categoría de riesgo RCV < 2% en las mujeres (tabla 3).
Hay una relación directa entre el RCV estimado y el número de factores de riesgo. A partir del tercer factor de riesgo, el riesgo se duplica y supera el 20% para los varones según la ecuación clásica. La ecuación de FW sobreestima el riesgo cardiovascular 2,85 veces en los varones y 2,25 veces en las mujeres (tabla 4).
Tratamiento de los casos incluidos en el estudio
El tratamiento de prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares es farmacológico y no farmacológico. En la tabla 5 se describen el RCV estimado para ambas ecuaciones y el tratamiento instaurado.
Las diferencias observadas entre los pacientes tratados con fármacos incluidos en el estudio (26,83%) y los pacientes que hubieran sido tratados según las ecuaciones FW (24,39%) y FR (0%) muestran que si el único criterio de decisión es el valor del RCV estimado, los costes se reducen el 9,08 y el 100% al aplicar los criterios de FW y FR, respectivamente (tabla 6).
Hay discrepancias entre los casos tratados según el criterio clínico (22/82) y la estimación del RCV según FW (20/82). Según el criterio clínico, de los 22 casos tratados, 12 tienen un RCV < 20%, y de los 60 casos no tratados, 10 tienen un RCV > 20%. Sin embargo, el criterio clínico trata correctamente a 2 pacientes con hipercolesterolemia familiar, ya que son pacientes de alto riesgo cardiovascular7, a pesar de que la estimación del RCV con la aplicación de las ecuaciones FR y FW los clasifican como de bajo riesgo (caso 1: RCV FW = 1,2% y RCV FR = 3,6%; caso 2: RCV FW = 0,7% y RCV FR = 1,5%). La concordancia observada entre ambos criterios de prescripción farmacológica es moderada (índice kappa = 0,296).
Estudio económico
En diciembre de 2003, el registro del CAP incluía 2.611 casos de dislipidemia (2.343 casos de prevención primaria y 268 casos de prevención secundaria). El 39,14% de los casos (917/2.343) recibe tratamiento farmacológico preventivo, mientras que el porcentaje de casos incidentes tratados es del 26,83% (22/82). El coste medio por paciente tratado con fármacos hipolipidemiantes en el CAP en 2003 fue de 239,6 €, menor que el gasto medio en la práctica clínica de atención primaria en Cataluña, ya que el 75% de los fármacos utilizados es un genérico.
Si todos los casos atendidos en el CAP (39,14%) fueran tratados del mismo modo que los casos incidentes, se produciría un ahorro económico potencial de hasta 137.530,40 € con el criterio de FW (24,39%) y de hasta 219.713,2 € si todos los casos fueran atendidos con el criterio de FR (0%) (tabla 6).
Discusión
Al tratarse de un estudio local, la principal utilidad del trabajo es mejorar la adecuación de la prescripción de hipolipidemiantes en el CAP. Sin embargo, la experiencia resulta ilustrativa como procedimiento generalizable en el ámbito de la gestión clínica en la atención primaria.
Las guías de práctica clínica para el tratamiento de la hipercolesterolemia11 se basan en recomendaciones internacionales que varían entre sí y que no se adaptan a las características poblacionales de los países destinatarios. Estos factores dificultan un tratamiento adecuado de las hipercolesterolemias y la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares.
Cabe destacar que, al desconocer el valor de la β poblacional (riesgo promedio de la población del barrio de la Barceloneta), se asume el valor de la β del estudio REGICOR de la población de Girona, lo que parece razonable al tratarse de poblaciones comparables29.
El criterio clínico para la prescripción de fármacos hipolipidemiantes en la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares ha variado con el tiempo y, por consiguiente, es previsible esperar diferencias de tratamiento entre los casos prevalentes (todos los casos tratados en el CAP) y los casos incidentes (nuevos) de dislipidemia.
En las historias clínicas a menudo no se hace constar los consejos proporcionados a los pacientes y, por tanto, la valoración de los tratamientos no farmacológicos recibidos suele ser limitada.
Diez de los 92 casos incluidos en el estudio han sido excluidos por falta de algún dato para calcular el RCV. Debido a que el RCV se duplica a partir del tercer factor de riesgo, sería conveniente que los pacientes conocieran este hecho y, así, pudieran participar en la decisión de la prevención primaria de los acontecimientos cardiovasculares.
Ya que la prescripción de fármacos hipolipidemiantes supone un importante gasto para el sistema sanitario público30, es conveniente controlar el exceso en la prescripción para evitar un incremento del coste directo en medicamentos y del riesgo potencial de efectos adversos. Del mismo modo, un defecto en la prescripción provoca un incremento de los costes por la aparición de un acontecimiento cardiovascular, no disminuye el riesgo de lo que se pretende prevenir y ocasiona una reducción de los beneficios.
Parece razonable que se deba potenciar el consejo dietético y de ejercicio físico en todos los pacientes, pero sobre todo en los pacientes de mayor riesgo, para conseguir un cambio de hábitos a favor de los estilos de vida cardiosaludables. Es relevante que estos consejos no se hacen constar en la historia clínica de una mujer dislipidémica con hipercolesterolemia familiar.
Por consiguiente, en un futuro se plantea instaurar un programa de control de la dislipidemia y la prevención de los acontecimientos cardiovasculares basado en la prescripción racional del tratamiento farmacológico, de acuerdo con la estimación del RCV, y en una valoración individual de los pacientes que evite pérdidas de casos de alto riesgo; asimismo, se debe insistir en que el tratamiento no es farmacológico en todos los casos.
Agradecimientos
A la dirección del CAP-Barceloneta por su autorización para la realización de este proyecto y al personal de administración por la colaboración y las facilidades mostradas para el acceso a la información.
Lo conocido sobre el tema
*Las actividades de prevención primaria de la cardiopatía isquémica suponen una carga asistencial y un gasto farmacéutico elevados.
*La estimación del riesgo coronario atribuible a los pacientes permite racionalizar las actividades de prevención.
*La ecuación clásica de Framingham sobrestima el riesgo coronario de los pacientes españoles.
Qué aporta este estudio
*El empleo de la ecuación corregida (REGICOR) en la estimación del riesgo coronario supone un potencial ajuste de las indicaciones preventivas.
*La concordancia en los tratamientos de prevención primaria es moderada entre el criterio de estimación del riesgo coronario y el criterio de la práctica clínica.
*Las consecuencias potenciales de la prescripción racional de los tratamientos preventivos en el ámbito de la atención primaria son considerables.
Correspondencia:
F. Parrilla Valero.
Cuerpo de Salud Pública. Departament de Salut.
Rafael Casanova, 195, 3.o 3.a. 08620 Sant Vicenç dels Horts. Barcelona. España.
Correo electrónico: parrilla.valero@cofb.net
Manuscrito recibido el 22-7-2005.
Manuscrito aceptado para su publicación el 20-3-2006.
