Objetivo. Analizar la utilización de antiinfecciosos en el ámbito extrahospitalario en el área de La Rioja durante 1996.
Diseño. Estudio observacional retrospectivo.
Emplazamiento. Atención primaria.
Población. Todas las prescripciones de antiinfecciosos realizadas en el ámbito extrahospitalario de nuestra provincia (450.078 envases) en 1996. Estas especialidades están incluidas en los siguientes grupos terapéuticos: J01 (antibióticos sistémicos), J03 (quimioterápicos sistémicos), J04A (antituberculosos), J05A (antivirales), G04A (antisépticos y antiinfecciosos urinarios), R05C1 (expectorantes incluidos mucolíticos con antiinfecciosos).
Medición y resultados principales. Se procesaron todas las recetas de antiinfecciosos facturadas en el Instituto Nacional de la Salud en La Rioja durante el año 1996.
Se ha utilizado la dosis diaria definida (DDD) como unidad técnica de medida. Como indicador comparativo se utilizó la DDD/1.000 habitantes/día (DHD), y el porcentaje de DHD de los distintos grupos terapéuticos respecto al consumo global de antibióticos durante el año 1996 en La Rioja.
Conclusiones. El consumo extrahospitalario de antiinfecciosos durante 1996 en La Rioja ascendió a un total de 20,97 DHD, lo que supone un consumo ligeramente superior a lo publicado en otras áreas geográficas.
Los 5 grupos terapéuticos más prescritos fueron: penicilinas (8,78 DHD), macrólidos (4,86 DHD), cefalosporinas (2,48 DHD), quinolonas (1,25 DHD), antisépticos y antiinfecciosos urinarios (1,11 DHD).
Hemos constatado una elevada utilización de los nuevos macrólidos, así como de quinolonas y de cefalosporinas de tercera generación. Estos dos últimos grupos no están indicados como de primera elección en el tratamiento empírico de las patologías prevalentes en atención primaria.
Objective. To analyse the use of drugs to combat infection, prescribed in primary care in the La Rioja area during 1996.
Design. A retrospective observational study.
Setting. Primary care.
Participants. All the anti-infectious drug prescriptions in primary care during 1996 in our province (450078 units). They are covered by the following therapeutic groups: JO1 (systemic antibiotics), JO3 (systemic chemotherapeutic drugs), JO4A (anti-tubercular), JO5A (antiviral), GO4A (antiseptic and for urinary infections) and RO5C1 (expectorants combining mucolytics and anti-infectious drugs).
Measurements and main results. All the prescriptions for anti-infectious drugs billed in the National Health Service in La Rioja during 1996 were processed. The defined daily dose (DDD) was used as the technical unit of measurement. The DDD per 1000 inhabitants per day (DID) was used as comparative indicator. The DID for the various therapeutic groups was compared with the overall consumption of antibiotics in 1996 in La Rioja.
Conclusions. Non-hospital consumption of anti-infectious drugs during 1996 in La Rioja reached 20.97 DID, which is slightly higher than in other areas. The five therapeutic groups with most prescriptions were: penicillin (8.78 DID), macrolides (4.86 DID), cephalosporins (2.48 DID), quinolones (1.25 DID), antiseptic and urinary anti-infectious drugs (1.11 DID). The new macrolides were used a lot, as were quinolones and third-generation cephalosporins. These last two groups are not first-choice drugs in the empirical treatment of pathologies common in primary care.
ntroducción
Actualmente, la actuación sobre el uso racional del medicamento es objetivo prioritario en los contratos de gestión de atención primaria (AP). Para facilitar su cumplimiento en los últimos años se crean comisiones de uso racional del medicamento, se elaboran guías farmacoterapéuticas, protocolos, etc.; con nuestro estudio, y en esta misma línea, pretendemos profundizar en el uso de antiinfecciosos, ya que en nuestro medio, donde frecuentemente los tratamientos son empíricos, tenemos el riesgo de incrementar las resistencias bacterianas si empleamos tratamientos inadecuados1.
Nuestro objetivo es, pues, describir el consumo extrahospitalario de antiinfecciosos en nuestra área, mediante la utilización de la DDD como unidad técnica de medida y DHD como indicador comparativo.
Material y método
El área de La Rioja contaba en enero de 1996 con una población de 257.902 habitantes, según la base de datos de tarjeta sanitaria del INSALUD.
Toda la provincia de La Rioja, en su conjunto, constituye el área sanitaria, habiendo 17 zonas básicas de salud, de las que 15 funcionaban como equipos de AP a 1 de enero de 1996.
Los datos de consumo farmacéutico utilizados en este trabajo se han obtenido del programa de lectura de la cinta de facturación de recetas de la Seguridad Social. En primer lugar se ha extraído el consumo de los grupos terapéuticos J01 (antibióticos sistémicos), J03 (quimioterápicos sistémicos), J04A (antituberculosos), J05A (antivirales), G04A (antisépticos y antiinfecciosos urinarios) y R05C1 (expectorantes incluidos mucolíticos con antiinfecciosos) en Código Nacional (CN) y en unidades vendidas (UV), entendiendo por éstas el número de envases dispensados por las farmacias y facturados a la Seguridad Social.
Posteriormente, y mediante un programa informático elaborado por la Inspección de Farmacia de la Dirección Provincial del INSALUD de Zaragoza, implementamos una base de datos que correlaciona el número de CN de la especialidad farmacéutica con los principios activos que contiene, obteniendo para cada presentación la siguiente información: a) denominación del producto; b) principios activos (PA); c) formas farmacéuticas; d) dosis por unidad de dosificación; e) vía de administración; f) número de gramos de los PA; g) década principio activo DDD), y h) número de DDD y de DHD.
Definición de DDD
Unidad técnica de medida y comparación que equivale a la dosis media diaria de mantenimiento de un medicamento cuando se utiliza en su indicación principal, por una vía de administración determinada, expresada en cantidad de principio activo. Los valores de referencia utilizados son los publicados por la WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (Anatomical Therapeutical Chemical Classification Index, 1997). Los valores que no aparecen en esta relación se han establecido según las recomendaciones de dosificación de la bibliografía actual2,3.
Fórmula del indicador DHD:
DHD= (n.º DDD*1.000)/(366* población)
Hemos seleccionado las especialidades incluidas en los grupos terapéuticos según la clasificación anatómica de medicamentos que establece la Orden Ministerial (OM) de 13 de mayo de 1985, modificada por la OM de 13 de octubre de 1989. Posteriormente, se han agrupado los productos antiinfecciosos en sus respectivas familias terapéuticas.
Resultados
El consumo extrahospitalario de antiinfecciosos en el área de La Rioja durante 1996 asciende a un total de 20,9755 DHD.
La distribución del mismo en DHD de los diferentes subgrupos terapéuticos es el siguiente: penicilinas (8,78), macrólidos (4,86), cefalosporinas (2,48), quinolonas (1,25), antiinfecciosos urinarios (1,11), tetraciclinas (0,99), antituberculosos (0,76), sulfamidas (0,46), antivirales (0,12), fosfomicina y colistina (0,11), lincosánidos (0,03), aminoglucósidos (0,02), cloramfenicol y derivados (0,01).
El porcentaje de uso de los 10 antiinfecciosos más utilizados en relación al total del consumo del área es: amoxicilina sola, 17,43%; amoxicilina+ácido clavulánico, 13,80%; claritromicina, 9,61%; amoxicilina asociada a expectorante o mucolítico, 6,30%; ciprofloxacino, 4,72%; cefuroxima, 4,56%; eritromicina sola, 3,39%; norfloxacino, 3,34%; cefixima, 3,24%, y roxitromicina, 3,21%.
El consumo de cada uno de los principios activos en orden decreciente y clasificado en familias terapéuticas se ofrece en las tablas 1-4.
Discusión
Antes de pasar a hacer consideraciones de los resultados obtenidos, es necesario realizar una serie de apreciaciones, algunas de ellas compartidas por otros autores.
Estos estudios nos proporcionan una visión global del tema, pero tienen la limitación de perder la capacidad de detalle e investigación que sería necesaria en algunos aspectos4.
Normalmente, para estos estudios se viene utilizando la población del último censo (1991). Hemos preferido usar la base de datos de Tarjeta Sanitaria por dos razones: esta base de datos está más actualizada, por lo que se ajusta más a la población real, y en esta base de datos no constan aquellos colectivos como ISFAS, MUFACE, etc. a quienes no se les prescribe en receta oficial modelo P.3 y P.3.1 del INSALUD. Al no valorar su consumo, es necesario excluir esta población.
Una limitación a nuestro estudio es que conocemos los antiinfecciosos prescritos en recetas de la Seguridad Social y dispensadas seguidamente en oficina de farmacia, pero se escapan las prescripciones de facultativos privados y la utilización de antibióticos sin receta médica, cantidad esta última declarada por diversos estudios como nada despreciable4-6. Tampoco se conocen los datos de incumplimiento de tratamiento por parte del paciente.
Nuestro consumo total se ve afectado por el cambio realizado en la DDD de los principios activos amoxicilina y amoxicilina/clavulánico, ya que una DDD de 1.000 mg entendemos que no se ajusta a la realidad y la hemos sustituido por 1.500 mg de acuerdo con la bibliografía utilizada1,2. Sin este cambio el número de DHD de antiinfecciosos consumidos en 1996 aumentaría en 3,9360 unidades.
Muchos de los trabajos sobre utilización y consumo de antiinfecciosos que hemos hallado hacen referencia a años anteriores, lo que dificulta la comparación, ya que en los últimos años se han ido introduciendo nuevos principios activos en el mercado nacional.
El consumo de antiinfecciosos en La Rioja es ligeramente superior al consumo de otras áreas geográficas, según publican algunos autores4,7,8, mostrando a su vez una posible sobreutilización en determinados grupos, tal como vamos a presentar.
Penicilinas
Un 42% de la prescripción total de antiinfecciosos son penicilinas. Este porcentaje responde a las expectativas que crea un grupo de antibióticos de primera elección en muchas de las patologías de AP9.
Llama la atención el elevado número de envases en los que se utiliza la vía de administración parenteral, ya que salvo problemas de intolerancia a la vía oral, el intento del facultativo de mejorar el cumplimiento terapéutico o indicaciones de primera elección de bencilpenicilinas (amigdalitis estreptocócica), no estaría justificada esta vía de administración.
Se observa también un alto número de envases considerados de utilidad terapéutica baja (UTB); la mamoxicilina asociada a expectorantes o mucolíticos ocupa el cuarto lugar en el ránking general de consumo del área. El consumo de amoxicilina-clavulánico es superior al detectado en publicaciones de años anteriores4,7,8, lo que creemos que se debe al mayor grado de penetración en el mercado de esta asociación por parte de la industria farmacéutica, a la necesidad del facultativo de hacer prescripciones empíricas que cubran un espectro más amplio, a la presentación de resistencias a amoxicilina10 y a las recomendaciones de este fármaco como antibiótico de primera elección.
El elevado porcentaje de consumo de penicilinas no conlleva un alto coste, ya que estos antibióticos no son moléculas nuevas, salvo la amoxicilina-clavulánico que salió al mercado en 1986.
El consumo de cloxacilina parece coherente con las indicaciones que encontramos en AP (furunculosis, celulitis, mastitis, panadizo, periungueal e impétigo bulloso)11.
Macrólidos
Este grupo de antibacterianos es el segundo en consumo en nuestra área, con 4,8570 DHD. Si comparamos con datos de años anteriores, Zaragoza, 1994 (2,81 DHD)7; Cataluña, 1994 (2,15 DHD); Cataluña, 1995 (2,48 DHD)4, y Zaragoza, 1996 (4,55 DHD), comprobamos que en 1996 los macrólidos han alcanzado un alto nivel de utilización dentro de la terapéutica antimicrobiana.
Este incremento se debe sobre todo a claritromicina y azitromicina, que, respectivamente, suponen un 41,51 y un 7,87% del consumo total del grupo.
Consideramos que el principio activo eritromicina ha sido desplazado en la terapéutica por nuevos macrólidos. Éstos presentan mayor facilidad para el cumplimiento del tratamiento por su nueva posología, y además hay menor frecuencia de efectos secundarios (molestias gastrointestinales), lo que ha influido en este cambio de prescripción.
La claritromicina fue el tercer antibiótico más prescrito en 1996 en La Rioja. Probablemente este alto consumo es debido a la utilización del mismo en el tratamiento de erradicación de Helicobacter pylori. Creemos que si los tratamientos se hacen previa determinación de serología y posterior estudio endoscópico de úlcera, de acuerdo con protocolo y siguiendo el tratamiento establecido en el área para tal fin, su prescripción no debería ser cuestionada. Es necesario aclarar que en esta indicación la dosis diariamente utilizada de claritromicina es de 1.000 mg12, no coincidiendo con su DDD (500 mg).
El consumo de azitromicina adquiere mayor relevancia si tenemos en cuenta que la duración del tratamiento es de 3 días. Si en lugar de utilizar como unidad de medida la dosis diaria empleáramos el tratamiento completo, la azitromicina ocuparía el segundo lugar en el ránking del consumo de este grupo.
La eritromicina en combinación con mucolíticos y expectorantes tiene un consumo en La Rioja de 28 envases; se observa que sólo existen 3 especialidades en el mercado con esta asociación. No hallamos razones para justificar la utilización de eritromicina y fosfomicina en asociación (131 envases); intuimos que su uso es cuestionable, pues no aparece en la bibliografía consultada ninguna indicación de primera o segunda elección para esta mezcla y tampoco surge como alternativa a otro tratamiento.
En la utilización de macrólidos dentro del área debemos tener en consideración el informe sobre «Estado actual de la sensibilidad, resistencia de las especies bacterianas más comunes 1995-1996», de la Sección de Microbiología del Hospital San Millán, 1996, que precisa:
Streptococcus pneumoniae presenta un 40-42% de resistencia a eritromicina cruzada con el resto de macrólidos.
Streptococcus pyogenes presenta un 40-42% de resistencia a eritromicina, siendo un 88% de estos gérmenes resistentes, sensibles a macrólidos de 16 átomos de carbono (josamicina y midecamicina)13.
En otras regiones, y sobre todo en otros países, estos porcentajes pueden no ser los mismos.
Cefalosporinas
Grupo que supone un 11,84% del total de los antiinfecciosos consumidos en el área.
Tercera generación. El 34% de las cefalosporinas utilizadas en AP son de la tercera generación. Consideramos que no está justificado el uso en tan elevado porcentaje por las siguientes razones:
1. La mayoría de las infecciones comunitarias se localizan en el tracto respiratorio.
2. El espectro antibacteriano de las distintas generaciones de cefalosporinas. Con las de primera y segunda generación quedan cubiertos todos los gérmenes que habitualmente se encuentran en el medio comunitario y que precisan un tratamiento empírico14.
3. Sólo ceftriaxona tiene una indicación de primera elección: gonorrea, y este principio activo es de diagnóstico hospitalario15.
4. Cefixima es el principio activo más utilizado entre las cefalosporinas de tercera generación, y hemos de recordar que no se encuentra en ninguna de las indicaciones de primera elección de las patologías prevalentes en AP.
Segunda generación. Consideramos adecuada su utilización, ya que su espectro antimicrobiano es mayor que el de cefalosporinas de primera generación (sobre todo frente a gérmenes gramnegativos)14 y esto adquiere gran relevancia cuando se realizan tratamientos empíricos. También justifica su uso la existencia en nuestra comunidad de un elevado porcentaje de resistencias de neumococos a penicilinas (53%), según informe del Servicio de Microbiología del Hospital San Millán-San Pedro13.
Como apreciación, consideramos que cefonicida vía parenteral debería ser sustituida en muchas ocasiones por otro principio activo en el que exista la posibilidad de administración por vía oral, ya que todas las recomendaciones bibliográficas indican preferentemente esta última vía de administración.
Quinolonas
Las escasas indicaciones de quinolonas en nuestro medio cuestionan que su correcta utilización alcance el 5,96% del consumo de antiinfecciosos del área.
Ciprofloxacino es el principio activo más prescrito en el grupo. En nuestros resultados ocupa el quinto lugar en la clasificación general de antiinfecciosos, manteniendo un tercer8 y sexto lugar7 en otros trabajos publicados. En AP no hay indicaciones de primera elección, salvo las reagudizaciones infecciosas de la bronquitis crónica en alérgicos a betalactámicos; como tratamientos alternativos podemos citar infección gastrointestinal por Salmonella, prostatitis, pielonefritis y gonococia, todas ellas patologías de baja prevalencia11.
Es posible que ciprofloxaciono se esté utilizando en infecciones urinarias y por tanto desplazando a norfloxacino.
Respecto a los otros dos principios activos del grupo: pefloxacino y ofloxacino, este último tiene mayor actividad que ciprofloxacino frente a gérmenes gramnegativos. Está indicado como tratamiento de primera elección en infecciones complicadas de tracto urinario y además presenta ventajas farmacocinéticas como eliminación renal y altas concentraciones tisulares. Perfloxacino no ofrece ninguna ventaja respecto a ciprofloxacino y ofloxacino, y está menos experimentado.
Tetraciclinas
Consideramos que no está justificado tan elevado uso de tetraciclinas dadas sus escasas indicaciones de primera elección (Chlamydia, Rickettsia, Brucella y Mycoplasma) y sus desventajas (contraindicaciones en niños, mujeres embarazadas, mujeres en período de lactación, fototoxicidad, interacciones con antiácidos y productos lácteos)16.
Es conocida la utilización de tetraciclinas asociadas a enzimas proteolíticas en afecciones bucodentales, aunque no se hayan encontrado explicaciones en la bibliografía a estos hechos. Como observación, hay 3.299 envases de minociclina y posee una incidencia del 30-90% de efectos secundarios de tipo vestibular17.
Otros grupos
En el grupo cloramfenicol y similares, sorprende el consumo de 1.469 envases de tianfenicol asociado o expectorante. Teniendo en cuenta su espectro de acción y efectos adversos2, al igual que otros autores, no entendemos su actual uso para afecciones respiratorias7.
