Utilidad del score H2FPEF en el diagnóstico y pronóstico de las insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada en atención primaria

Resumen

Objetivo

Determinar, en un grupo de pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardiaca (IC) en atención primaria, la probabilidad de presentar insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (ICFEP) según el score H₂FPEF y su asociación con la morbimortalidad a un año.

Diseño

Estudio descriptivo transversal.

Emplazamiento

Siete centros de atención primaria de Barcelona.

Participantes

Pacientes con diagnóstico de IC (CIE-10: I.50) y fracción de eyección ≥ 50%.

Intervenciones

Análisis de datos de la historia clínica informatizada en atención primaria y entrevista clínica con el paciente.

Mediciones principales

Se recogieron variables clínicas, analíticas y ecocardiográficas. Se calculó el score H₂FPEF y se clasificó a los pacientes según probabilidad. Se analizó la asociación entre el score y el evento combinado (mortalidad o ingreso por IC) al año del cálculo del score.

Resultados

Se incluyeron 545 pacientes, en 169 pacientes se dispuso de todas las variables para calcular el score H₂FPEF. De estos, el 47,9% presentó alta probabilidad de ICFEP. Estos pacientes eran mayores, con más comorbilidad y peor clase funcional. La incidencia del evento combinado fue mayor en el grupo de alta probabilidad (64,4%) frente a baja/intermedia (35,6%; p = 0,011). En el análisis multivariado, una alta probabilidad se asoció significativamente con el evento combinado (OR: 2,25; IC 95%: 1,08-4,78; p = 0,031).

Conclusiones

El score H₂FPEF es una herramienta útil y viable en atención primaria para mejorar el diagnóstico y estratificar la morbimortalidad en los pacientes con sospecha de IC.

Abstract

Objective

To determine, in a group of patients with a diagnosis of heart failure (HF) in primary care, the probability of presenting heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) according to the H₂FPEF score and its association with one-year morbidity and mortality.

Design

Cross-sectional descriptive study.

Setting

Seven primary care centres in Barcelona.

Participants

Patients with HF (ICD-10: I.50) and left ventricular ejection fraction ≥ 50%.

Interventions

analysis of electronic health record data from primary care and clinical interview with patients.

Main measurements

Clinical, laboratory and echocardiographic variables were collected. The H₂FPEF score was calculated and patients were classified accordingly. The association between the score and the composite outcome (all-cause mortality or HF hospitalisation) at one year was analysed.

Results

A total of 628 patients were included, of whom 169 had complete data for score calculation. Of these, 47.9% had a high probability of HFpEF. These patients were older, with more comorbidities and worse functional class. The incidence of the composite event was higher in the high-probability group (64.4%) compared to the low/intermediate group (35.6%; P=.011). In multivariate analysis, high probability showed a trend towards association with the composite outcome (OR: 2.06; 95% CI: 0.96-4.54; P=.066).

Conclusions

The H₂FPEF score is a useful and feasible tool in primary care for improving the diagnosis and risk stratification of morbidity and mortality in patients with suspected HF.

Introducción

La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad crónica con una incidencia y prevalencia crecientes debido a la mayor expectativa de vida de la población general, y al aumento en la supervivencia de los pacientes afectos de cardiopatía isquémica. Los datos epidemiológicos de la IC la sitúan como un importante problema de salud pública^1–3. Es la tercera causa de muerte cardiovascular en nuestro país con una prevalencia global del 6,8%, aumenta exponencialmente a partir de los 75 años, y es la primera causa de hospitalización en las personas mayores de 65 años^4–6. Se trata de una enfermedad de mal pronóstico, con una tasa de supervivencia más baja que la de determinados cánceres^1–5. La IC con fracción de eyección preservada (ICFEP) tiene una elevada prevalencia y mal pronóstico. Es responsable de la mitad de los ingresos por descompensación de IC, y presenta una mortalidad equiparable a la ICFER. La definición de insuficiencia cardíaca con ICFEP ha evolucionado desde un diagnóstico de exclusión basado en la clínica, hasta definiciones centradas en la evidencia objetiva de disfunción diastólica y/o presiones de llenado del ventrículo izquierdo elevadas. A pesar de los avances en la comprensión de la fisiopatología de la ICFEP y el desarrollo de modalidades de imagen más sofisticadas, el diagnóstico de ICFEP sigue siendo un reto, especialmente en el entorno de los pacientes crónicos, dado que los síntomas son provocados por el esfuerzo y la evaluación diagnóstica se realiza principalmente en reposo. El estudio hemodinámico invasivo y, en particular, la prueba de esfuerzo invasiva, se considera el método de referencia para el diagnóstico de la ICFEP⁷. Sin embargo, su uso es limitado en la práctica clínica dado el elevado número de pacientes con sospecha de ICFEP. De este modo, los criterios de diagnósticos para ICFEP deberían basarse principalmente en mediciones no invasivas. Como ninguna variable no invasiva por sí sola puede corroborar o refutar adecuadamente el diagnóstico, se han introducido diferentes combinaciones de parámetros clínicos, ecocardiográficos y/o bioquímicos. Los últimos años se han elaborado una gran cantidad de definiciones de ICFEP siendo las más conocidas y estudiadas la puntuación H₂FPEF⁸ y el algoritmo HFA-PEFF de la Heart Failure Association⁹. Estas definiciones varían en su enfoque del diagnóstico, así como en su sensibilidad y especificidad y en el número y complejidad de las variables utilizadas para su cálculo. La puntuación H₂FPEF es una herramienta basada en la evidencia derivada y validada en los pacientes remitidos para pruebas invasivas. Las variables incluidas en la puntuación H₂FPEF son: obesidad (índice de masa corporal [IMC] ≥ 30 kg/m²; 2 puntos), fibrilación auricular (3 puntos), edad > 60 años (1 punto), tratamiento con ≥ 2 antihipertensivos (1 punto), la relación entre el flujo de entrada mitral en diástole temprana y las velocidades tisulares del anillo mitral (cociente E/e’ > 9; 1 punto) y estimación ecocardiográfica de la presión sistólica de la arteria pulmonar > 35 mmHg (1 punto). Se ha sugerido que una puntuación total de ≥ 6 puntos confirma el diagnóstico de ICFEP, mientras que una puntuación de 0 o 1 se sugiere para excluir el diagnostico⁸. El H₂FPEF se basa predominantemente en perfiles clínicos, en sencillos parámetros ecocardiográficos y permite estratificar el riesgo de los pacientes^10,11. En estudios anteriores publicados por nuestro grupo, encontramos que más del 40% de los diagnósticos de IC pueden considerarse no adecuados¹², y que aquellos pacientes en el los que no se dispone de datos ecocardiográficos en su historia clínica presentan mayor morbimortalidad¹³. Es preciso por lo tanto estandarizar el diagnóstico de IC para minimizar los diagnósticos erróneos¹⁸. La puntuación H₂FPEF puede ser una herramienta útil en este proceso de mejora.

El objetivo de nuestro estudio es evaluar, en una cohorte de pacientes con diagnóstico de IC en atención primaria, la probabilidad de presentar ICFEP según el score H₂FPEF, y analizar las características de los pacientes asociados a esta probabilidad.

Como objetivo secundario se pretende valorar la relación entre la morbimortalidad a un año con la puntuación del score y el resto de variables recogidos.

Métodos

Población de estudio

Pacientes con registro de IC (CIE-10: I.50) en la historia clínica informatizada de 7 equipos de atención primaria de la ciudad de Barcelona que atienden una población aproximada de 200.000 habitantes. Se incluyeron los pacientes con diagnóstico de IC en la historia clínica informatizada de AP (eCAP), que presentaban una fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) ≥ 50%. Se excluyeron los participantes que no aceptaron participar y aquellos que tenían criterios ecocardiográficos de IC con FEVI reducida, recuperada o desconocida.

El objetivo del estudio es valorar la probabilidad diagnóstica de ICFEP en esta población según el score y como objetivo secundario, valorar la relación de esta probabilidad y del resto de variables recogidas con el objetivo combinado mortalidad por todas las causas u hospitalización por descompensación de IC

Diseño

Estudio descriptivo transversal. El periodo de estudio fue de diciembre de 2023 a diciembre de 2024.

Variables y recogida de datos

Se extrajeron listados de pacientes con diagnóstico de IC de los médicos participantes. Se recogió el consentimiento informado de los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión. Se registraron las variables clínicas, las comorbilidades, las pruebas de laboratorio, los tratamientos, las variables ecocardiográficas y los eventos previos (ingresos en los últimos 5 años, y las urgencias hospitalarias en año previo) (tabla 1). Se definió complejidad según los criterios del programa de prevención y atención a la cronicidad del Departament de Salut de Catalunya, considerando como paciente crónico complejo (PCC) a aquel con multimorbilidad, fragilidad avanzada o una condición clínica que implica una gestión clínica difícil¹⁴. Se definió mal control en diabetes como una hemoglobina glicosilada (HbA1c) > 7% en los pacientes menores de 65 años y HbA1c > 8,5% en los pacientes mayores de 75 años, en línea con las recomendaciones de individualización de objetivos terapéuticos propuestas por la American Diabetes Association (ADA) y la Sociedad Española de Diabetes (SED)^15,16. La información se introdujo de forma codificada y se guardó en una base de datos protegida por contraseña en ordenadores del Instituto Catalán de la Salud.

Tabla 1.

Características generales de la población de estudio estratificada por sexo

	Total	Mujeres	Varones	Valor de p global	N
	N = 545	N = 328	N = 217
Mortalidad por todas las causas	54 (9,91%)	34 (10,4%)	20 (9,22%)	0,769	545
Hospitalización por insuficiencia cardiaca	104 (19,1%)	65 (19,8%)	39 (18,0%)	0,671	545
Evento combinado	142 (26,1%)	90 (27,4%)	52 (24,0%)	0,421	545
Urgencias por insuficiencia cardiaca	76 (13,9%)	54 (16,5%)	22 (10,1%)	0,050	545
NT-ProBNP (pg/ml) (media, DE)	3.315 (8798)	2.833 (3469)	4.004 (13077)	0,290	299
Número antihipertensivos (media, DE)	2,26 (1,13)	2,15 (1,10)	2,43 (1,15)	0,007	542
Fracción de eyección % (media, DE)	60,2 (6,42)	60,4 (6,34)	59,9 (6,55)	0,167	545
PAPs (mmHg) (media, DE)	32,7 (19,5)	33,9 (19,3)	30,9 (19,7)	0,156	362
Cociente E/E’ (media, DE)	11,7 (6,53)	12,5 (7,36)	10,8 (5,19)	0,059	205
Edad (media, DE)	82,3 (9,61)	83,8 (9,22)	80,2 (9,80)	< 0,001	545
Colesterol total > 200 mg/dl	123 (23,1%)	93 (28,7%)	30 (14,4%)	< 0,001	533
Clase NYHA
I	95 (22,3%)	47 (18,4%)	48 (28,2%)	0,069	426
II	239 (56,1%)	147 (57,4%)	92 (54,1%)
III-IV	92 (21,6%)	62 (24,2%)	30 (17,6%)
IMC (kg/m^2) (media, DE)	28,5 (5,56)	28,4 (5,82)	28,6 (5,17)	0,292	522
Hb1Ac en diabetes (%) (media, DE)	6,89 (1,24)	7,05 (1,26)	6,71 (1,19)	0,057	182
TSH (mlU/l) (media, DE)	2,83 (5,96)	2,70 (1,74)	3,02 (9,28)	0,036	520
Hemoglobina (g/dl) (media, DE)	13,2 (1,73)	12,9 (1,55)	13,6 (1,89)	< 0,001	536
Ferritina (ng/ml) (media, DE)	158 (200)	141 (171)	184 (239)	0,065	473
Tabaco
No	438 (81,3%)	297 (91,4%)	141 (65,9%)	< 0,001	539
Exfumador	83 (15,4%)	21 (6,46%)	62 (29,0%)
Sí	18 (3,34%)	7 (2,15%)	11 (5,14%)
Creatinina (mg/dl) (media, DE)	1,11 (0,55)	1,00 (0,47)	1,29 (0,61)	< 0,001	537
Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m^2)	58,6 (20,4)	58,3 (19,9)	59,1 (21,1)	0,659	536
Potasio (mmol/l) (media, DE)	4,33 (0,49)	4,30 (0,51)	4,38 (0,45)	0,031	539
Microalbuminuria (mg/g) (media, DE)	98,8 (348)	62,6 (224)	149 (464)	0,268	406
Paciente crónico complejo	218 (40,0%)	146 (44,5%)	72 (33,2%)	0,011	545
Ictus	81 (14,9%)	40 (12,2%)	41 (18,9%)	0,042	545
Fibrilación auricular	292 (53,6%)	182 (55,5%)	110 (50,7%)	0,312	545
Anemia ferropénica	73 (13,4%)	46 (14,0%)	27 (12,4%)	0,687	545
Ansiedad	144 (26,4%)	100 (30,5%)	44 (20,3%)	0,011	545
Apnea del sueño	79 (14,5%)	33 (10,1%)	46 (21,2%)	< 0,001	545
Asma	43 (7,89%)	30 (9,15%)	13 (5,99%)	0,240	545
Atención domiciliaria	124 (22,8%)	92 (28,0%)	32 (14,7%)	< 0,001	545
Enfermedad coronaria	134 (24,6%)	56 (17,1%)	78 (35,9%)	< 0,001	545
Depresión	112 (20,6%)	82 (25,0%)	30 (13,8%)	0,002	545
Diabetes tipo 2	179 (32,8%)	92 (28,0%)	87 (40,1%)	0,005	545
Mal control en diabetes	27 (15,3%)	16 (18,0%)	11 (12,6%)	0,440	176
Hipercolesterolemia	272 (49,9%)	159 (48,5%)	113 (52,1%)	0,462	545
Gota	61 (11,2%)	25 (7,62%)	36 (16,6%)	0,002	545
Hipotiroidismo	47 (8,62%)	39 (11,9%)	8 (3,69%)	0,001	545
Hipertensión	424 (77,8%)	252 (76,8%)	172 (79,3%)	0,573	545
Mal control en hipertensión	89 (21,0%)	46 (18,3%)	43 (25,0%)	0,125	423
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica	102 (18,7%)	40 (12,2%)	62 (28,6%)	< 0,001	545
Enfermedad arterial periférica	60 (11,0%)	22 (6,71%)	38 (17,5%)	< 0,001	545
Cáncer	157 (28,8%)	83 (25,3%)	74 (34,1%)	0,034	545
Obesidad	245 (45,0%)	152 (46,3%)	93 (42,9%)	0,476	545
Enfermedad renal crónica	208 (38,2%)	121 (36,9%)	87 (40,1%)	0,507	545
Antiinflamatorios no esteroideos	21 (3,85%)	10 (3,05%)	11 (5,07%)	0,331	545
Ansiolíticos e hipnóticos	194 (35,6%)	132 (40,2%)	62 (28,6%)	0,007	545
Antiagregantes y anticoagulantes	420 (77,1%)	240 (73,2%)	180 (82,9%)	0,011	545
Antidepresivos	171 (31,4%)	125 (38,1%)	46 (21,2%)	< 0,001	545
Psicotrópicos	279 (51,2%)	189 (57,6%)	90 (41,5%)	< 0,001	545
ISGLT2	185 (33,9%)	93 (28,4%)	92 (42,4%)	0,001	545
Hipolipemiantes	296 (54,3%)	149 (45,4%)	147 (67,7%)	< 0,001	545
Antihipertensius_blocadors_alfa_binari	22 (4,04%)	5 (1,52%)	17 (7,83%)	0,001	545
Bloqueantes beta	310 (56,9%)	176 (53,7%)	134 (61,8%)	0,075	545
Calcioantagonistas	129 (23,7%)	71 (21,6%)	58 (26,7%)	0,206	545
Diuréticos	389 (71,4%)	247 (75,3%)	142 (65,4%)	0,016	545
IECA o ARAII	252 (46,2%)	149 (45,4%)	103 (47,5%)	0,704	545
Fracción eyección registrada	545 (100%)	328 (100%)	217 (100%)	—	545
Score_H2FPEF	4,60 (2,06)	4,66 (1,99)	4,52 (2,16)	0,337	545
Score_H2FPEF_group_2				0,172	545
Baixa o moderada probabilitat ICFEP	362 (66,4%)	210 (64,0%)	152 (70,0%)
Alta probabilitat ICFEP	183 (33,6%)	118 (36,0%)	65 (30,0%)
Tiempo_insuficiencia_cardiaca	5,02 (4,78)	5,41 (4,93)	4,45 (4,48)	0,023	530

ARAII: antagonistas de los receptores de angiotensina II; Cociente E/e’: relación entre el flujo de entrada mitral en diástole temprana y las velocidades tisulares del anillo mitral; CUAP: centro de urgencias de atención primaria; DE: desviación estándar; HbA1c: hemoglobina glicosilada; ICFEP: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; IMC: índice de masa corporal; ISGLT2: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2. Mal control en diabetes: HbA1c > 7% en los pacientes menores de 65 años y HbA1c > 8,5% en los pacientes mayores de 75 años. Mal control en hipertensión: presión arterial sistólica ≥ 140 y/o presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg; PAPs: presión arterial pulmonar sistólica.

Con las variables registradas en eCAP se calculó el H₂FPEF para cada uno de los pacientes. Se clasificaron los pacientes en: probabilidad alta (puntuación igual o mayor 6), probabilidad media (2-5) y diagnóstico no confirmado (0-1). Al año de la inclusión de los pacientes, mediante revisión eCAP y contacto telefónico se recogieron los eventos ocurridos (mortalidad por cualquier causa e ingresos por descompensación de IC).

Análisis estadístico

Las variables categóricas se expresaron mediante frecuencias y porcentajes y las cuantitativas mediante media y desviación estándar. Se realizó un análisis bivariado para explorar la asociación entre la agrupación del score H₂FPEF y las demás variables. Para las variables categóricas, se empleó la prueba de Chi-cuadrado. Se evaluó la normalidad de las variables cuantitativas mediante la prueba de Shapiro-Wilk. En función de los resultados obtenidos, se aplicaron pruebas t de Student o U de Mann-Whitney para comparaciones entre 2 grupos, y ANOVA o Kruskal-Wallis para más de 2 grupos.

También se llevó a cabo un análisis bivariado para identificar factores asociados al evento combinado, calculando los odds ratio (OR) con sus respectivos intervalos de confianza del 95%. Las variables que presentaron un valor de p < 0,10 en este análisis, se incorporaron como covariables en modelos de regresión logística multivariante, excluyendo aquellas usadas para calcular el score H2FPEF. Para evaluar el rendimiento del modelo, se calculó la curva ROC y el área bajo la curva (AUC).

El nivel de significación estadística se estableció en p < 0.05. Todos los análisis se realizaron con el software R versión 4.3.2.

Tamaño muestral

Para la población de los CAPs participantes y considerando una prevalencia del 2% de IC (50% ICFEP), con un nivel de confianza del 95% (IC 95%) y una potencia estadística del 80% (α = 0,05; β = 0,20), la muestra representativa sería de 376 pacientes. La estimación incluyó una tasa de pérdidas anticipada del 10%.

Resultados

Características basales de la población

Se identificaron 1.144 pacientes con diagnóstico de IC en la historia clínica informatizada de los 7 centros de atención primaria participantes. Se excluyeron 597 (92 por falta de consentimiento, 382 por ICFER, 83 por fracción de eyección desconocida y 40 por fracción de eyección recuperada, incluyendo finalmente 545 pacientes. El diagrama de flujo del estudio se muestra en la figura 1.

Figura 1.

Diagrama de flujo del estudio. CI: consentimiento informado; eCAP: Historia clínica informatizada de atención primaria; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Las características demográficas, clínicas y los tratamientos de los 545 pacientes incluidos en el estudio se muestran en la tabla 1, estratificadas por sexo. De los 545 pacientes incluidos, el 60,2% eran mujeres. Las mujeres con ICFEP eran significativamente de mayor edad, tenían una peor clase funcional según la NYHA y presentaban una mayor prevalencia de ansiedad, depresión e hipotiroidismo, y un peor control de las cifras de colesterol total. Asimismo, se observó una menor proporción de mujeres fumadoras, así como una menor prevalencia de diabetes mellitus, neoplasias, enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, apneas del sueño y enfermedad arterial periférica. Las mujeres también presentaron una mayor complejidad y precisaron mayor atención domiciliaria. En relación con los tratamientos, una mayor proporción de mujeres recibió diuréticos y psicofármacos, en cambio los hombres recibieron más antiagregantes y anticoagulantes, hipolipemiantes e inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2.

Se pudo obtener información completa de todas las variables para realizar el score H₂FPEF en 169 pacientes (26,9%). En este grupo, según el score H₂FPEF, se encontró que el 2,3% tenían una baja probabilidad, el 49,7% tenían probabilidad media y el 47,9% una alta probabilidad de padecer una ICFEP.

Las características generales de los 169 pacientes en que se pudo calcular el score se muestran en la tabla 2. El grupo de mayor probabilidad de ICEP tenía mayor edad (84 años, DE: 10,1) y presentaba una mayor complejidad respecto a los grupos de probabilidad baja y media. También tenían mayor probabilidad de fibrilación auricular (93,8%), hipertensión (79%) y obesidad (63%) y presentaron una menor tasa de filtración glomerular (57 ml/min/1,73 m², DE: 19,5). Las cifras del NT-ProBNP fueron superiores (3.000 pg/ml, DE: 4.230). Recibieron más antiagregantes y anticoagulantes (96,3%), diuréticos (90,1%) y betabloqueantes (72,8%) que los pacientes que presentaron una probabilidad baja o media de ICFEP según el score.

Tabla 2.

Características generales de la población que presenta todas las variables para el cálculo del score H2FPEF

	Total	Baja probabilidad ICFEP	Moderada probabilidad ICFEP	Alta probabilidad ICFEP	Valor de p global	N
	N = 169	N = 4	N = 84	N = 81
Mortalidad por todas las causas	13 (7,69%)	0 (0,00%)	4 (4,76%)	9 (11,1%)	0,332	169
Hospitalización por insuficiencia cardiaca	33 (19,5%)	0 (0,00%)	12 (14,3%)	21 (25,9%)	0,112	169
Evento combinado	45 (26,6%)	0 (0,00%)	16 (19,0%)	29 (35,8%)	0,027	169
Urgencias por insuficiencia cardiaca	13 (7,69%)	1 (25,0%)	4 (4,76%)	8 (9,88%)	0,148	169
NT-ProBNP (pg/ml) (media, DE)	2.593 (3.886)	218 (,)	2.216 (3.514)	3.003 (4.233)	0,023	118
Número antihipertensivos (media, DE)	2,10 (1,18)	0,50 (0,58)	1,82 (1,15)	2,47 (1,10)	< 0,001	169
Fracción de eyección % (media, DE)	60,6 (6,04)	58,0 (4,32)	60,5 (5,72)	60,9 (6,45)	0,683	169
PAPs (mmHg) (media, DE)	31,0 (19,6)	12,8 (14,8)	22,6 (18,8)	40,6 (15,8)	< 0,001	169
Cociente E/E’ (media, DE)	12,0 (7,00)	5,58 (2,63)	10,7 (6,60)	13,8 (7,11)	< 0,001	169
Edad (media, DE)	80,3 (9,86)	60,2 (16,3)	78,7 (10,1)	83,1 (7,60)	< 0,001	169
Género (mujer):	97 (57,4%)	2 (50,0%)	47 (56,0%)	48 (59,3%)	0,910	169
Colesterol total > 200 mg/dl	37 (22,2%)	1 (25,0%)	23 (28,0%)	13 (16,0%)
Clase NYHA
I	32 (24,8%)	1 (50,0%)	16 (25,4%)	15 (23,4%)	0,875	129
II	72 (55,8%)	1 (50,0%)	36 (57,1%)	35 (54,7%)
III-IV	25 (19,4%)	0 (0,00%)	11 (17,5%)	14 (21,9%)
IMC (kg/m^2) (media, DE)	29,3 (5,75)	27,6 (0,57)	28,8 (5,68)	29,9 (5,93)	0,318	169
Hb1Ac en diabetes (%) (media, DE)	6,82 (1,19)	6,20 (,)	6,97 (1,10)	6,70 (1,28)	0,442	60
TSH (mlU/l) (media, DE)	2,65 (1,80)	1,97 (1,21)	2,45 (1,76)	2,89 (1,85)	0,145	166
Hemoglobina (g/dl) (media, DE)	13,2 (1,80)	13,7 (0,98)	13,1 (1,93)	13,2 (1,69)	0,720	169
Ferritina (ng/ml) (media, DE)	190 (235)	51,0 (5,20)	183 (224)	204 (251)	0,205	147
Tabaco
No	130 (77,4%)	2 (50,0%)	66 (79,5%)	62 (76,5%)	0,418	168
Exfumador	33 (19,6%)	2 (50,0%)	14 (16,9%)	17 (21,0%)
Sí	5 (2,98%)	0 (0,00%)	3 (3,61%)	2 (2,47%)
Creatinina (mg/dl) (media, DE)	1,09 (0,43)	0,90 (0,08)	1,08 (0,40)	1,11 (0,48)	0,677	169
Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m^2)	59,9 (19,8)	79,1 (20,8)	61,9 (19,5)	57,0 (19,5)	0,032	169
Potasio (mmol/l) (media, DE)	4,29 (0,47)	4,38 (0,29)	4,40 (0,44)	4,18 (0,47)	0,012	168
Microalbuminuria (mg/g) (media, DE)	67,4 (203)	22,0 (,)	85,3 (270)	50,2 (102)	0,489	135
Paciente crónico complejo	51 (30,2%)	0 (0,00%)	17 (20,2%)	34 (42,0%)	0,004	169
Ictus	23 (13,6%)	0 (0,00%)	14 (16,7%)	9 (11,1%)	0,527	169
Fibrilación auricular	96 (56,8%)	0 (0,00%)	20 (23,8%)	76 (93,8%)	< 0,001	169
Anemia ferropénica	18 (10,7%)	0 (0,00%)	10 (11,9%)	8 (9,88%)	0,876	169
Ansiedad	42 (24,9%)	0 (0,00%)	24 (28,6%)	18 (22,2%)	0,406	169
Apnea del sueño	26 (15,4%)	0 (0,00%)	16 (19,0%)	10 (12,3%)	0,406	169
Asma	17 (10,1%)	1 (25,0%)	9 (10,7%)	7 (8,64%)	0,421	169
Atención domiciliaria	25 (14,8%)	0 (0,00%)	11 (13,1%)	14 (17,3%)	0,748	169
Enfermedad coronaria	41 (24,3%)	0 (0,00%)	20 (23,8%)	21 (25,9%)	0,727	169
Depresión	34 (20,1%)	0 (0,00%)	18 (21,4%)	16 (19,8%)	0,814	169
Diabetes tipo 2	56 (33,1%)	1 (25,0%)	25 (29,8%)	30 (37,0%)	0,585	169
Mal control en diabetes	10 (17,9%)	0 (0,00%)	7 (28,0%)	3 (10,0%)	0,309	56
Hipercolesterolemia	79 (46,7%)	3 (75,0%)	38 (45,2%)	38 (46,9%)	0,541	169
Gota	23 (13,6%)	0 (0,00%)	10 (11,9%)	13 (16,0%)	0,725	169
Hipotiroidismo	11 (6,51%)	1 (25,0%)	3 (3,57%)	7 (8,64%)	0,110	169
Hipertensión	123 (72,8%)	1 (25,0%)	58 (69,0%)	64 (79,0%)	0,032	169
Mal control en hipertensión	31 (25,2%)	0 (0,00%)	15 (25,9%)	16 (25,0%)	1,000	123
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica	39 (23,1%)	1 (25,0%)	23 (27,4%)	15 (18,5%)	0,302	169
Enfermedad arterial periférica	13 (7,69%)	0 (0,00%)	8 (9,52%)	5 (6,17%)	0,686	169
Cáncer	47 (27,8%)	2 (50,0%)	19 (22,6%)	26 (32,1%)	0,186	169
Obesidad	90 (53,3%)	0 (0,00%)	39 (46,4%)	51 (63,0%)	0,007	169
Enfermedad renal crónica	59 (34,9%)	1 (25,0%)	26 (31,0%)	32 (39,5%)	0,529	169
Antiinflamatorios no esteroideos	7 (4,14%)	1 (25,0%)	2 (2,38%)	4 (4,94%)	0,085	169
Ansiolíticos e hipnóticos	42 (24,9%)	0 (0,00%)	21 (25,0%)	21 (25,9%)	0,730	169
Antiagregantes y anticoagulantes	137 (81,1%)	2 (50,0%)	57 (67,9%)	78 (96,3%)	< 0,001	169
Antidepresivos	48 (28,4%)	0 (0,00%)	24 (28,6%)	24 (29,6%)	0,707	169
Psicotrópicos	68 (40,2%)	0 (0,00%)	33 (39,3%)	35 (43,2%)	0,262	169
ISGLT2	62 (36,7%)	2 (50,0%)	32 (38,1%)	28 (34,6%)	0,699	169
Hipolipemiantes	100 (59,2%)	2 (50,0%)	45 (53,6%)	53 (65,4%)	0,250	169
Bloqueantes beta	98 (58,0%)	1 (25,0%)	38 (45,2%)	59 (72,8%)	< 0,001	169
Calcioantagonistas	38 (22,5%)	0 (0,00%)	17 (20,2%)	21 (25,9%)	0,532	169
Diuréticos	130 (76,9%)	0 (0,00%)	57 (67,9%)	73 (90,1%)	< 0,001	169
IECA o ARAII	81 (47,9%)	1 (25,0%)	39 (46,4%)	41 (50,6%)	0,658	169
Fracción eyección registrada	169 (100%)	4 (100%)	84 (100%)	81 (100%)		169
Score H2FPEF (media, DE)	5,34 (2,18)	0,50 (0,58)	3,75 (1,15)	7,23 (1,08)	< 0,001	169
Tiempo_insuficiencia_cardiaca	4,53 (4,74)	0,83 (0,30)	4,29 (4,19)	4,95 (5,27)	0,086	162

ARAII: antagonistas de los receptores de angiotensina II; Cociente E/e’: relación entre el flujo de entrada mitral en diástole temprana y las velocidades tisulares del anillo mitral; DE: desviación estándar; HbA1c: hemoglobina glicosilada; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; IMC: índice de masa corporal; ISGLT2: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2; Mal control en diabetes: HbA1c > 7% en los pacientes menores de 65 años y HbA1c > 8,5% en los pacientes mayores de 75 años. Mal control en hipertensión: presión arterial sistólica ≥ 140 y/o presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg. PAPs: presión arterial pulmonar sistólica.

Morbimortalidad al año de la inclusión en relación al score H₂FPEF

El análisis de morbimortalidad se llevó a cabo en el subgrupo de 169 pacientes en los que se disponía de todas las variables necesarias para el cálculo completo del score H₂FPEF.

En el análisis bivariado, la incidencia del evento combinado (mortalidad por todas las causas y hospitalización por descompensación de IC) fue significativamente mayor en el grupo con alta probabilidad según el score H₂FPEF ; OR: 2,49; IC 95%: 1,23-5,16; p = 0,01).

En la tabla 3 se presenta el análisis bivariado de todas las variables con el objetivo combinado (mortalidad por todas las causas y hospitalización por descompensación de IC).

Tabla 3.

Análisis bivariado de las características de los pacientes para el evento combinado

	Total	No	Sí	OR	Valor de p ratio	N
	N = 169	N = 124	N = 45
Fracción de eyección (%) (media, DE)	60,6 (6,04)	60,5 (5,96)	60,9 (6,32)	1,01 [0,96;1,07]	0,717	169
Género (varón)	72 (42,6%)	51 (41,1%)	21 (46,7%)	1,25 [0,62;2,50]	0,525	169
Colesterol total > 200 mg/dl	37 (22,2%)	27 (22,1%)	10 (22,2%)	1,01 [0,42;2,27]	0,977
Classe_NYHA
I	32 (24,8%)	25 (27,2%)	7 (18,9%)	Ref.	Ref.	129
II	72 (55,8%)	51 (55,4%)	21 (56,8%)	1,45 [0,56;4,15]	0,456
III-IV	25 (19,4%)	16 (17,4%)	9 (24,3%)	1,98 [0,61;6,71]	0,260
Hb1Ac en diabetes (%) (media, DE)	6,82 (1,19)	6,77 (1,11)	6,94 (1,40)	1,13 [0,71;1,80]	0,609	60
TSH (mlU/l) (media, DE)	2,65 (1,80)	2,67 (1,80)	2,59 (1,81)	0,97 [0,80;1,19]	0,796	166
Hemoglobina (g/dl) (media, DE)	13,2 (1,80)	13,3 (1,84)	12,8 (1,64)	0,86 [0,71;1,04]	0,111	169
Ferritina (ng/ml) (media, DE)	190 (235)	175 (219)	228 (271)	1,00 [1,00;1,00]	0,238	147
Tabaco
No	130 (77,4%)	92 (74,8%)	38 (84,4%)	Ref.	Ref.	168
Exfumador	33 (19,6%)	27 (22,0%)	6 (13,3%)	0,55 [0,19;1,37]	0,208
Sí	5 (2,98%)	4 (3,25%)	1 (2,22%)	0,67 [0,02;5,01]	0,726
Potasio (mmol/l) (media, DE)	4,29 (0,47)	4,30 (0,47)	4,29 (0,45)	0,96 [0,46;1,99]	0,906	168
Microalbuminuria (mg/g) (media, DE)	67,4 (203)	75,1 (238)	49,8 (75,2)	1,00 [1,00;1,00]	0,528	135
Paciente crónico complejo	67 (39,6%)	44 (35,5%)	23 (51,1%)	1,89 [0,94;3,81]	0,072	169
Ictus	23 (13,6%)	15 (12,1%)	8 (17,8%)	1,58 [0,59;3,98]	0,354	169
Fibrilación auricular	18 (10,7%)	15 (12,1%)	3 (6,67%)	0,54 [0,12;1,77]	0,331	169
Anemia ferropénica	42 (24,9%)	27 (21,8%)	15 (33,3%)	1,79 [0,83;3,81]	0,136	169
Ansiedad	26 (15,4%)	23 (18,5%)	3 (6,67%)	0,33 [0,07;1,02]	0,054	169
Apnea del sueño	17 (10,1%)	14 (11,3%)	3 (6,67%)	0,58 [0,12;1,93]	0,402	169
Asma	25 (14,8%)	17 (13,7%)	8 (17,8%)	1,37 [0,52;3,39]	0,513	169
Atención domiciliaria	41 (24,3%)	29 (23,4%)	12 (26,7%)	1,20 [0,53;2,59]	0,658	169
Enfermedad coronaria	34 (20,1%)	26 (21,0%)	8 (17,8%)	0,82 [0,32;1,93]	0,667	169
Depresión	56 (33,1%)	40 (32,3%)	16 (35,6%)	1,16 [0,56;2,37]	0,687	169
Mal control en diabetes	10 (17,9%)	7 (17,5%)	3 (18,8%)	1,11 [0,20;4,85]	0,895	56
Hipercolesterolemia	79 (46,7%)	58 (46,8%)	21 (46,7%)	1,00 [0,50;1,98]	0,992	169
Gota	23 (13,6%)	20 (16,1%)	3 (6,67%)	0,39 [0,08;1,22]	0,112	169
Hipotiroidismo	11 (6,51%)	9 (7,26%)	2 (4,44%)	0,63 [0,08;2,62]	0,557	169
Hipertensión	123 (72,8%)	92 (74,2%)	31 (68,9%)	0,77 [0,37;1,67]	0,497	169
Mal control en hipertensión	31 (25,2%)	23 (25,0%)	8 (25,8%)	1,05 [0,39;2,63]	0,916	123
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica	39 (23,1%)	29 (23,4%)	10 (22,2%)	0,94 [0,40;2,10]	0,889	169
Enfermedad arterial periférica	13 (7,69%)	8 (6,45%)	5 (11,1%)	1,82 [0,51;5,92]	0,337	169
Cáncer	47 (27,8%)	33 (26,6%)	14 (31,1%)	1,25 [0,58;2,62]	0,566	169
Enfermedad renal crónica	59 (34,9%)	44 (35,5%)	15 (33,3%)	0,91 [0,43;1,87]	0,805	169
Antiinflamatorios no esteroideos	7 (4,14%)	6 (4,84%)	1 (2,22%)	0,50 [0,02;3,15]	0,510	169
Antiagregantes y anticoagulantes	137 (81,1%)	95 (76,6%)	42 (93,3%)	4,07 [1,34;18,4]	0,011	169
Psicofármacos	68 (40,2%)	44 (35,5%)	24 (53,3%)	2,07 [1,03;4,17]	0,040	169
ISGLT2	62 (36,7%)	46 (37,1%)	16 (35,6%)	0,94 [0,45;1,90]	0,862	169
Hipolipemiantes	100 (59,2%)	77 (62,1%)	23 (51,1%)	0,64 [0,32;1,28]	0,207	169
Fracción de eyección registrada	169 (100%)	124 (100%)	45 (100%)	Ref.	Ref.	169
Score_H2FPEF	5,34 (2,18)	5,09 (2,17)	6,04 (2,08)	1,24 [1,05;1,46]	0,013	169
Score H2FPEF baja/moderada ICFEP	88 (52,1%)	72 (58,1%)	16 (35,6%)	Ref.	Ref.	169
Alta probabilidad ICFEP	81 (47,9%)	52 (41,9%)	29 (64,4%)	2,49 [1,23;5,16]	0,010
Tiempo_Insuficiencia_cardiaca	4,53 (4,74)	4,61 (4,75)	4,33 (4,77)	0,99 [0,92;1,06]	0,740	162

DE: desviación estándar; HbA1c: hemoglobina glicosilada; ICFEP: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada; ISGLT2: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2; OR: odds ratio; TSH: hormona estimulante del tiroides.

En el modelo multivariado ajustado por sexo, se incluyeron las variables que en el análisis bivariado presentaron una p < 0,10. En este análisis, una alta probabilidad de ICFEP según el score H₂FPEF se asoció significativamente con un mayor riesgo del evento combinado (OR: 2,25; IC 95%: 1,08-4,78; p = 0,031). Además, el uso de psicofármacos también se asoció con un mayor riesgo (OR: 2,26; IC 95%: 1,05-4,95; p = 0,038) (tabla 4). El modelo mostró una curva ROC y el AUC de 0,697 (fig. 2).

Tabla 4.

Análisis multivariado para el evento combinado en la población con todas las variables para el cálculo del score H₂FPEF

Característica	OR	IC 95%	Valor de p
Probabilidad ICFEP (score H2FPEF)
Baja o moderada	—	—	—
Alta	2,25	1,08-4,78	0,031
Sexo
Mujer	—	—	—
Varón	2,13	0,97-4,81	0,063
Uso de psicofármacos
No	—	—	—
Sí	2,26	1,05-4,95	0,038
MACA o PCC
No	—	—	—
Sí	1,75	0,82-3,77	0,147
Apnea del sueño
No	—	—	—
Sí	0,26	0,06-0,88	0,050

IC 95%: intervalo de confianza al 95%; OR: odds ratio.

*Variables incluidas en el score H₂FPEF: obesidad (índice de masa corporal [IMC] ≥ 30 kg/m²), fibrilación auricular, edad > 60 años, tratamiento con ≥ 2 antihipertensivos, la relación entre el flujo de entrada mitral en diástole temprana y las velocidades tisulares del anillo mitral (cociente E/e’) > 9 y estimación ecocardiográfica de la presión sistólica de la arteria pulmonar > 35 mmHg.

Figura 2.

Curva ROC del modelo multivariado para el objetivo combinado

Discusión

Se obtuvo información completa de todas las variables para realizar el score H₂FPEF en 169 pacientes (26,9%). En estos, encontramos que solo el 2,36% de los pacientes con un diagnóstico registrado de IC presentaba una baja probabilidad de ICFEP según el score H₂FPEF.

Una alta probabilidad de ICFEP según el score H₂FPEF se relacionó con una mayor morbimortalidad a un año (muerte por cualquier causa o ingreso por descompensación IC).

En los pacientes diagnosticados de IC en nuestra población, la proporción de diagnósticos de baja probabilidad fue inferior a la observada en estudios previos, en los que se ha reportó un rango que oscila entre el 17,3 y el 46,4%^13,17. Este hecho puede estar relacionado con una mejora en el diagnóstico y registro de la IC en atención primaria. Solo el registro de la fracción de eyección ha aumentado del 8,5 al 86,78% en los últimos años en nuestra área^12,13.

En el presente trabajo, los pacientes con mayor probabilidad de insuficiencia cardíaca con ICFEP según el score H₂FPEF tenían una edad más avanzada, alta prevalencia de comorbilidades, además de las incluidas en el score, presentaba una peor tasa de filtración glomerular, coincidiendo con lo descrito en estudios previos en poblaciones occidentales^8–10,17,19. No obstante, estudios recientes realizados en poblaciones asiáticas que evaluaron la utilidad del score H₂FPEF han identificado fenotipos de pacientes con insuficiencia cardíaca con ICFEP caracterizados por una edad más joven y un menor índice de masa corporal^{20–24,26,27}. En esta línea, estudios recientes analizaron el rendimiento del score H₂FPEF en diferentes poblaciones asiáticas y propusieron nomogramas no invasivos específicos para su población, incorporando variables clínicas relevantes y ajustadas a dicho contexto, como la adaptación del punto de corte del IMC ≥ 25 kg/m², de acuerdo con los criterios de obesidad en su población^24,26,27. Estas adaptaciones metodológicas reflejan la necesidad de validar o ajustar el score según el entorno clínico y las características demográficas de la población objetivo.

Además, nuestra población mostró una mayor utilización de tratamientos dirigidos tanto a las comorbilidades cardiovasculares como no cardiovasculares, como el uso de antiagregantes y anticoagulantes, betabloqueantes, diuréticos, hipolipemiantes y psicofármacos.

En el análisis bivariado, los pacientes con una alta probabilidad de ICFEP según el score H₂FPEF presentaron una incidencia significativamente mayor del evento combinado en comparación con aquellos con probabilidad baja o intermedia. Esta asociación se mantuvo en el análisis multivariado, donde una alta probabilidad de ICFEP según el score H₂FPEF se asoció de forma independiente y significativa con una mayor probabilidad de presentar el evento combinado al año de seguimiento (OR: 2,25; IC 95%: 1,08-4,78; p = 0,031). Cabe destacar que, a diferencia de otros estudios donde esta relación solo se evidenció con seguimientos de entre 2 y 7,5 años^{10,20–25,27,28}, en nuestra cohorte alcanzó significación estadística ya en el primer año. No obstante, en nuestro estudio no se realizó una curva ROC cuantitativa para establecer un punto de corte óptimo del score, ya que en el análisis multivariante el score H₂FPEF cuantitativo no se relacionó significativamente con el evento combinado. Sería necesario diseñar estudios con mayor tamaño muestral y seguimiento más prolongado, para poder definir umbrales discriminativos y consolidar el uso del score H₂FPEF como herramienta de estratificación pronóstica en el ámbito de la atención primaria.

Hasta la fecha, la mayoría de estudios que han evaluado el score H₂FPEF se han realizado en el ámbito hospitalario y en poblaciones concretas, fundamentalmente asiáticas o en cohortes seleccionadas de ensayos clínicos, como el estudio ARIC, el estudio original de Reddy et al. o la cohorte TOPCAT, y los estudios que se han realizado en atención primaria no tienen suficiente potencia estadística al no alcanzar el tamaño muestral necesario^10,20–29. Por su parte, Dal Canto et al., evaluaron la utilidad del score H₂FPEF en un grupo de mujeres italianas con diabetes tipo 2 para detectar disfunción diastólica subclínica³⁰.

Un estudio reciente de Laenens et al., evaluaron tanto el rendimiento diagnóstico como el valor pronóstico del score H₂FPEF en una cohorte de pacientes ambulatorios derivados a Cardiología. Aunque representa una de las mayores series publicadas hasta la fecha en cuanto al tamaño muestral y tiempo de seguimiento, su aplicabilidad a la población atendida en atención primaria y en el contexto del sistema sanitario español sigue siendo incierta, lo que refuerza la necesidad de estudios como el presente²⁵.

Se identificó una relación estadísticamente significativa entre el uso de psicofármacos, la morbimortalidad y puntuaciones elevadas en el score H₂FPEF, sin que esto se observara con los diagnósticos clínicos de ansiedad o depresión. Dado que estudios previos han descrito una alta prevalencia de trastornos afectivos en los pacientes con IC, este hallazgo abre la puerta a futuras investigaciones^31,32.

El score H₂FPEF destaca por su sencillez y rapidez, siempre que se disponga de las variables ecocardiográficas, ya que se basa en un número limitado de variables fácilmente accesibles, lo que lo convierte en una herramienta práctica para el cribado inicial. El score no incluye los péptidos natriuréticos, lo cual puede ser una ventaja, ya que además de no estar disponibles rutinariamente en algunos ámbitos de la atención primaria, diversos estudios han demostrado que sus niveles pueden ser bajos en los pacientes con ICFEP crónica^7,18,19. De hecho, hasta un 20% de los pacientes con ICFEP pueden tener valores normales de péptidos¹⁹.

Dado que nuestro estudio demuestra la utilidad del score H₂FPEF para la estratificación diagnóstica y su asociación con la morbimortalidad, sería recomendable que los informes ecocardiográficos incluyeran de forma sistemática todos los parámetros necesarios para calcular dicho score.

Limitaciones del estudio y fortalezas

Las posibles pérdidas de información durante el seguimiento fueron previstas y contempladas en el cálculo del tamaño muestral.

No se pudo disponer de todos los parámetros ecocardiográficos necesarios para calcular el score H₂FPEF en todos los pacientes. Para minimizar este sesgo, el análisis se centró en el subgrupo de pacientes con datos completos, garantizando así la validez interna de los resultados obtenidos en esa muestra. Esta limitación refleja una realidad frecuente en la práctica clínica, especialmente en atención primaria. No obstante, subraya la necesidad de mejorar el registro sistemático de estas variables en los informes ecocardiográficos, lo cual permitiría aplicar el score de forma más amplia y uniforme en el futuro. En este sentido, Saito et al. diseñaron y validaron un modelo de cribado simplificado sin variables ecocardiográficas, adaptado a las limitaciones de la atención primaria en Japón, lo que refuerza la utilidad de herramientas clínicas fácilmente aplicables en primera línea asistencial²⁷.

Además, cabe señalar que las ecocardiografías no fueron realizadas por un único explorador, lo que podría introducir cierta variabilidad en la interpretación de los resultados. Asimismo, las determinaciones analíticas se recogieron en el contexto de la práctica asistencial habitual y no en condiciones centralizadas o homogéneas, lo que podría haber generado diferencias entre laboratorios.

Una limitación del estudio es el corto periodo de seguimiento, en comparación con los 2 a 7,5 años reportados en estudios previos, pese a ello nuestros hallazgos fueron consistentes con dichos trabajos y alcanzaron significación estadística ya en el primer año.

Una fortaleza de nuestro estudio fue la inclusión de centros de atención primaria localizados en distritos con diferentes niveles socioeconómicos, lo cual mejora la validez externa.

Conclusiones

Nuestro estudio muestra que el uso del score H₂FPEF en atención primaria es una herramienta útil tanto para mejorar el diagnóstico de la ICFEP como para estratificar el riesgo de morbimortalidad en esta población. Esto puede contribuir a reducir la variabilidad en la evaluación de los pacientes con sospecha de ICFEP en atención primaria y facilitar las decisiones clínicas.

Lo conocido sobre el tema

• –

  La ICFEP representa el 50% de los casos de IC, y su diagnóstico es complejo en atención primaria.

• –

  El score H₂FPEF ayuda a estimar la probabilidad diagnóstica de la ICFEP.

• –

  La utilidad en atención primaria ha sido poco estudiada.

Qué aporta este estudio

• –

  Evalúa el score H₂FPEF en los pacientes de atención primaria en España.

• –

  Relaciona la alta probabilidad de la ICFEP con mayor morbimortalidad a un año.

• –

  Propone su uso para mejorar el diagnóstico y pronóstico en atención primaria.

Financiación

Este trabajo fue apoyado con una beca XB, dentro del Módulo de Investigación para profesionales de Atención Primaria del Institut Català de la Salut y Atenció Primària Barcelona Ciutat.

Consideraciones éticas

Este estudio cumple con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Instituto de Investigación en Atención Primaria Jordi Gol (número de referencia 23/034-P). Se solicitó en consentimiento informado para participar en el estudio a los pacientes.

Conflicto de intereses

Ninguno que declarar.

Agradecimientos

Este estudio obtuvo financiación en la convocatoria de ayudas a la investigación para profesionales de la Gerencia de Atención Primaria de Barcelona Ciudad.