Introducción
La prescripción de medicamentos constituye un proceso de toma de decisiones que el médico ha de llevar a cabo con gran frecuencia1 y que supone una de las causas más importantes de consumo de recursos en el Sistema Nacional de Salud2. Cumple las tres características (alta frecuencia, alto riesgo y tendencia a presentar problemas) que sugiere la JCAHO para seleccionar aspectos de la calidad de la atención sobre los que dirigir actividades de evaluación y monitorización3.
Su abordaje es complicado, ya que presenta una gran variabilidad en su práctica4,5. Puede enfocarse desde una perspectiva farmacológica (eficacia y efectividad), económica (eficiencia y optimización de su utilidad por el usuario) o estructural6.
La OMS preconiza la instauración de programas de uso racional del medicamento, dirigidos a conseguir que la buena información, la buena selección y la buena voluntad guíen la prescripción7. Existen muchos estudios, tanto en nuestro país8-10 como en otros11-13, que indican la enorme influencia positiva que supone recibir información a propósito de la propia prescripción sobre la mejora en el uso de medicamentos y el mantenimiento de la mejoría conseguida a largo plazo. Las recomendaciones que se deriven de estas informaciones deben encaminarse a corregir prácticas y actitudes sobre la prescripción susceptibles de mejora, y no hacer especial énfasis en el exceso de gasto14. Así, una revisión reciente de 37 ensayos clínicos realizada por el Centro Cochrane concluyó que auditar y reinformar a los médicos puede ser una actividad efectiva para modificar sus hábitos de prescripción15. Sin embargo, estudios de publicación reciente, basados en muestras amplias y de metodología sólida, ponen en entredicho la bondad de esta afirmación y apuntan a que la información propocionada exclusivamente por escrito, no solicitada por el médico, centralizada y a través de datos genéricos contribuye poco a modificar la calidad de prescripción16.
El sistema de información personalizada sobre la prescripción de medicamentos (IPP) puesto en marcha por la Gerencia de Atención Primaria de Murcia nació en 1998, basado en esperanzadoras experiencias piloto17,18, con el propósito de convertirse en una herramienta útil para la mejora de la calidad de prescripción. Utiliza indicadores relacionados principalmente con la eficiencia, cuyos valores son enviados desde entonces de forma personalizada y mensual a todos los médicos de familia, junto con propuestas concretas de prescripción para su mejora. Este proyecto posibilitará conocer si este sistema es realmente efectivo para mejorar la calidad de prescripción, en los aspectos de que se ocupa.
Objetivos
1. Evaluar la efectividad en la mejora de los hábitos de prescripción de los médicos de familia del sistema de información personalizada puesto en marcha por la Gerencia de Atención Primaria de Murcia, comparada con la de los médicos de su entorno.
2. Conocer la utilidad de este sistema para mantener en el tiempo los hábitos de buena prescripción.
3. Analizar la influencia de diferentes características relacionadas con el médico, la actividad asistencial y el entorno organizacional sobre la calidad de prescripción de medicamentos medida a través de los indicadores propuestos por este sistema.
Método
El proyecto parte de la hipótesis de que el envío escrito, personalizado y regular de información sobre aspectos relacionados con la IPP, acompañada de recomendaciones específicas, es capaz de producir y mantener dinámicas de mejora y se estructura en dos etapas:
Evaluación de los factores condicionantes de la calidad de prescripción, medida a través de los indicadores que proporciona el IPP.
Valoración la efectividad del IPP en la mejora de la prescripción de medicamentos.
Diseño
Para el análisis de factores condicionantes, se realiza un estudio descriptivo transversal sobre las prescripciones de los médicos de familia de la Región de Murcia antes de la puesta en marcha del IPP. Para valorar la efectividad del IPP se desarrolla un estudio multicéntrico, longitudinal, de intervención cuasi-experimental que cuenta con 2 grupos (experimental y control) y 4 determinaciones separadas cada una de ellas por 12 meses (una antes del lanzamiento del IPP y tres después: a corto, medio y largo plazo), según se recoge en la figura 1.
Emplazamiento
MF provenientes de la totalidad de centros de salud la Región de Murcia.
Criterios de selección
Se incluirán las prescripciones de todos los MF de la Región de Murcia que cumplan con los siguientes criterios:
De inclusión. MF que desarrollan su actividad antes de la puesta en marcha del IPP (mayo de 1998) y que continúan en idéntica situación hasta la finalización del estudio.
De exclusión. Médicos que, por cualquier circunstancia (vacaciones, incapacidad temporal, cese, etc.) se han ausentado en más del 10% de los días, en los períodos donde se miden los indicadores construidos (los meses de mayo y junio desde 1998 hasta 2001).
Para identificarlos se utilizarán los datos de la cinta de facturación de medicamentos que el Colegio Oficial de Farmacéuticos remite a la Administración de forma mensual, así como el registro de personal y ausencias existente en las 3 gerencias de atención primaria de la Región de Murcia.
Formación de los grupos e intervenciones
Los MF se dividirán en 2 grupos según hayan recibido o no el IPP, a efectos de comprobar su efectividad.
a) Los médicos que cumplen los criterios de inclusión y que se encuentran adscritos a la Gerencia de Atención Primaria de Murcia formarán el grupo experimental. Comenzaron a recibir el IPP en octubre de 1998, con información referida a datos de prescripción de agosto de ese año. En él se recoge, entre otros, la proporción de prescripción de genéricos sobre el total posible y el ahorro potencial mediante gráficos de desarrollo. Los 6 medicamentos que presentan un mayor potencial de ahorro para cada facultativo se analizan mediante un gráfico de Pareto, especificándose para cada uno su potencial de ahorro e índice de eficiencia, así como recomendaciones sobre qué prescribir para mejorar.
b) Los médicos adscritos a las Gerencias de Cartagena y Lorca no han recibido el IPP y constituyen el grupo control. La retroinformación que reciben sobre su prescripción es de naturaleza genérica, no personalizada y no adjunta recomendaciones que ayuden a mejorar.
Variables y mediciones
Las principales variables, agrupadas según su finalidad (asegurar el cumplimiento de los criterios de selección, valorar la efectividad del IPP o analizar los posibles factores condicionantes o de confusión habitualmente relacionados con este tipo de indicadores19) se recogen en la tabla 1.
Para las mediciones se utilizarán las fuentes empleadas para valorar los criterios de selección. Aquellos datos que no puedan obtenerse de éstas serán recabados mediante entrevista telefónica.
Como datos preintervención se tomará la media de los valores obtenidos en los meses de mayo y junio de 1998. Como datos postintervención se obtendrán datos medios de esos dos mismos meses, correspondientes a los años 1999, 2000 y 2001. Se comprobará:
1. La existencia de factores que condicionen la calidad de prescripción medida a través de los indicadores IPP en la fase de preintervención, con el fin de proceder a los ajustes y/o estratificaciones convenientes en el estudio de intervención.
2. La efectividad del IPP medida mediante la existencia de diferencias en los indicadores propuestos entre los grupos, tanto a corto (1999), medio (2000) como largo plazo (2001).
3. La consistencia y fuerza de la asociación de los factores (modificables y no modificables) capaces de condicionar la calidad de prescripción, medida tras la intervención.
Análisis estadístico
Para la identificación de posibles factores condicionantes o de confusión se aplicará un modelo de análisis de regresión logística, en donde se tomará como variable dependiente la calidad de prescripción medida a través de los indicadores IPP (valores por encima y debajo de la media) y como independientes las referidas al médico que prescribe, la población que atiende y su entorno organizacional descritas en la tabla 1.
Para comprobar la existencia de mejora en los indicadores IPP se empleará el test de la Z de comparación de proporciones con un contraste de hipótesis unilateral.
Discusión
Limitaciones del diseño
El proyecto pretende, entre otros objetivos, conocer la efectividad del IPP. Ya que éste funciona desde 1998, no ha podido realizarse una asignación aleatoria de los grupos experimental y de control. Esta situación no garantiza su comparabilidad y, por tanto, resta solidez a las conclusiones que pudieran obtenerse20. Para mejorar esta comparabilidad, se estudia los factores capaces de condicionar los valores de los indicadores IPP antes de su difusión: identificados éstos, puede procederse a la conveniente estratificación o ajuste.
Aplicabilidad práctica
El desarrollo del IPP ha supuesto una apreciable inversión en tiempo y esfuerzo. Fue concebido para contribuir a la mejora continua en la prescripción de medicamentos. Su mantenimiento actualizado y remisión periódica supone una dedicación en absoluto despreciable.
La aparición de estudios que ponen en entredicho la bondad de este tipo de herramientas16 hace necesario comprobar la efectividad del IPP. Confirmarla aportaría la base suficiente para fomentar su difusión. Lo contrario impulsaría a modificar la herramienta para que sea capaz de contribuir efectivamente a la mejora de la calidad de prescripción de medicamentos entre los MF.
Por otra parte, aislar factores que condicionen la prescripción (medida con los indicadores IPP) susceptibles de modificación dan la oportunidad de actuar potenciando los que la influencian positivamente y minimizando los que lo hacen en dirección contraria.
Correspondencia: Julio José López-Picazo. Gerencia de Atención Primaria. C/ Escultor Sánchez Lozano, 7, 2.a planta. 30005 Murcia. España. Correo electrónico: jlopezpicazo@gapmu01.insalud.es. Proyecto subvencionado por el Programa EMCA de la Consejería de Sanidad y Consumo de la Región de Murcia (Orden del 16 de febrero de 2001).
