La evaluación por médicos de atención primaria (AP) es importante en el abordaje de la artritis reumatoide (AR) por ser el primer contacto del paciente y los encargados de referir a un especialista. Los expedientes médicos en AP suelen contener información breve, ya que las consultas son cortas. El objetivo del estudio es identificar los signos y síntomas que los médicos de AP reportan en la historia clínica durante el abordaje inicial de los pacientes con diagnóstico probable de artritis reumatoide.
Se realizó un estudio observacional, transversal y retrospectivo en una unidad de AP en Monterrey, México. Se revisaron 94 expedientes electrónicos de pacientes con diagnóstico confirmado de AR en 2018, registrando la presencia de síntomas, hallazgos físicos y estudios de laboratorio previos a la referencia. Para considerarse como reportados, debían estar textualmente en la nota.
De los 94 expedientes evaluados, 77 (81,9%) correspondían a mujeres. La edad media fue de 47 (DE±12) años. El tiempo promedio desde la aparición de síntomas hasta la consulta en la que se decidió la referencia a segundo nivel fue de 9 (DE±5,9) meses, con un promedio de 4 (DE±1,75) citas previas. Los signos, síntomas, estudios de laboratorio y de gabinete reportados aparecen en la tabla 1. Los hallazgos reflejan una limitada documentación de elementos clave en la evaluación inicial de pacientes con probable AR, lo que podría retrasar la referencia a reumatología y, en consecuencia, el inicio del tratamiento adecuado.
Signos, síntomas y estudios de laboratorio y gabinete recogidos en los expedientes clínicos
| n (94) | % | IC 95% | |
|---|---|---|---|
| Signos y síntomas | |||
| Artralgia | 94 | 100 | 96-100 |
| Artralgia en manos | 89 | 94,7 | 88-97 |
| Artralgia en pies | 39 | 41,4 | 32-51 |
| Edema | 40 | 42,6 | 33-52 |
| Rigidez articular | 76 | 80,9 | 71-87 |
| Pérdida de la función/fuerza | 20 | 21,3 | 14-30 |
| Calor en la articulación | 11 | 11,7 | 6-19 |
| Eritema | 5 | 5,3 | 2-11 |
| Mialgia | 15 | 16 | 9-24 |
| Antecedentes heredofamiliares | 5 | 5,3 | 2-11 |
| Uso de AINE | 89 | 94,7 | 88-97 |
| Test de prensión | 12 | 12,8 | 7-20 |
| Fatiga | 10 | 10,6 | 5-18 |
| Parestesias | 12 | 12,8 | 7-20 |
| Laboratorio y gabinete | |||
| Factor reumatoide | 87 | 92,6 | 85-96 |
| Proteína C reactiva | 78 | 83 | 74-89 |
| Velocidad de sedimentación globular | 80 | 85,1 | 76-90 |
| Erosión radiográfica | 7 | 7,4 | 3-14 |
La artralgia fue el síntoma más documentado, seguido de rigidez. Las notas médicas no describían la evolución de los síntomas ni en qué momento del día eran más severos, ni detallaban antecedentes ni exploración completa. Si se reportaran todas estas características en la nota médica, se facilitaría la identificación de pacientes con riesgo de progresión a AR, ya que se abordaría gran parte de los parámetros descritos por la European League Against Rheumatism (EULAR)1.
Los antecedentes heredofamiliares de AR se reportaron únicamente en 5 notas. Considerando la alta prevalencia dentro de familias, se debe interrogar intencionadamente esta información. El diagnóstico de AR aún depende en gran medida de la presencia de sinovitis clínicamente evidente. Sin embargo, considerando el bajo número de consultas relacionadas a artralgia de manos por la epidemiología local de artritis reumatoide (0,5-2,8%)2, además del poco tiempo de consulta disponible, las veces que el médico de primer contacto tiene la oportunidad de explorar a los pacientes es limitado. La única maniobra de exploración reportada fue la compresión de las articulaciones metacarpofalángicas. Una solución es el método Gait, Arms, Legs, Spine (GALS) para la evaluación de pacientes con sospecha de artritis inflamatoria, dado que es una herramienta sencilla, rápida y sensible3.
La solicitud/resultado de factor reumatoide, PCR y VSG se encontraba en la mayoría de las notas. Estos resultados no deben considerarse el único factor para referencia, sino que deben relacionarse con las características del paciente y complementarse con más exámenes4. Los reumatólogos no buscan que los médicos de primer contacto diagnostiquen AR, sino que identifiquen el dolor inflamatorio para lograr una referencia oportuna5. Positivamente, existen resultados favorables de un protocolo de referencia establecido en nuestra institución reduciendo el tiempo del inicio de los síntomas a la evaluación por un reumatólogo6.
Una de las limitaciones del estudio es que no se evaluó la concordancia de los síntomas reportados y no se estudió por qué ciertos síntomas no se documentaron, por lo que sería conveniente analizarlo en futuros estudios.
En conclusión, el médico de primer contacto debe estar capacitado para reconocer las manifestaciones clínicas iniciales de la AR y reportar los hallazgos de su valoración.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Consideraciones éticasEl presente trabajo se ha realizado en conformidad con el Código de Ética de la Asociación Médica Mundial (Declaración de Helsinki). El protocolo fue aprobado por el Comité Institucional de Ética con el número R-2019-1912-056.
Conflicto de interesesLos autores declaran ausencia de conflictos de intereses.
