Sr. Editor:
El olmesartán es un bloqueador del receptor de la angiotensina, de uso común para el tratamiento de la hipertensión arterial desde 20021-3.
La enteropatía por olmesartán tiene como síntoma principal la diarrea crónica1,2. En 2013, la Food and Drug Administration incluyó este efecto adverso en su ficha técnica, por la publicación de Rubio-Tapia et al., quienes presentaron 22 pacientes tratados con dicho fármaco que desarrollaron diarrea crónica, pérdida de peso y atrofia vellositaria en las biopsias duodenales1-5.
El primer caso es un varón de 83 años, tratado con olmesartán 40mg durante 5 años.
Consultó por diarrea de semanas de evolución y anorexia. Se constató hipotensión, deshidratación de mucosas, aumento del peristaltismo y timpanismo abdominal, por lo que ingresó.
Se objetivó un deterioro de la función renal (creatinina de 1,8mg/dL) y una elevación de la proteína C reactiva (52mg/L).
La TAC toracoabdominal evidenció abundante líquido en el colon. Los coprocultivos y la detección de toxina y antígeno del Clostridium difficile fueron negativos.
Durante su ingreso se inició antibiótico, fluidoterapia y se retiró el olmesartán ante la sospecha clínica. Tras 8 días, mejoró la sintomatología y fue dado de alta. No se realizó gastroscopia. Dos años después continúa asintomático.
La siguiente paciente tiene 86 años, es pluripatológica y ha sido tratada con olmesartán 40mg durante 3 años, entre otros fármacos.
A lo largo de 2 meses consultó por diarrea, precisando ingresar en 4 ocasiones por insuficiencia prerrenal y acidosis metabólica.
Se realizó ecografía abdominal, detectándose un aumento del líquido intraluminal. Se determinaron gastrina, péptido intestinal vasoactivo y calcitonina, que fueron normales. En la colonoscopia se objetivaron úlceras superficiales desde el recto hasta el ciego (compatible con colitis crónica), y en el íleon había pobreza de vellosidades, úlceras superficiales y un patrón en empedrado (biopsia de ileítis crónica y activa leve).
Se retiró el olmesartán y la paciente presentó una paulatina mejoría clínica. Tres meses tras el alta, no ha vuelto a presentar diarrea.
Y el último caso es el de un varón de 74 años, pluripatológico y polimedicado, tratado con olmesartán 40mg durante 6 años.
Consultó en 2 ocasiones por epigastralgia, náuseas, vómitos y diarrea de 2 semanas de evolución, mareo, inestabilidad y temblor. Las pruebas (analítica sanguínea, radiografía de tórax y abdomen y TAC cerebral) resultaron anodinas, por lo que ingresó.
Destacaron hipocalcemia e hipomagnesemia, que mejoraron con suplementación, así como signos de malabsorción. Se realizó una gastroscopia, evidenciándose duodenitis erosiva con hallazgos anatomopatológicos de enteritis por olmesartán.
Se cambió la medicación y, 8 meses tras la retirada, no ha vuelto a presentar diarrea.
La enteritis por olmesartán se presenta como diarrea, pérdida de peso, náuseas, vómitos y malabsorción2,4,5. Se ha descrito un caso de perforación colónica3.
El tiempo de exposición está relacionado con el riesgo de hospitalización, y la clínica aparece meses/años después de su inicio1,5. Al suspenderlo, tanto los síntomas como las alteraciones histológicas remiten en unas semanas1,3,5.
El mecanismo causal es desconocido, aunque se cree que la inmunidad mediada por células resulta importante1-4,6. Algunos autores demuestran una predisposición genética (prevalencia del 68% del HLA-DQ2)5.
En las biopsias duodenales se observa atrofia vellositaria, con o sin infiltración por linfocitos intraepiteliales, e inflamación de la lámina propia1,2,4,5.
Ante toda diarrea crónica con serología de celiaquía negativa, debemos realizar un diagnóstico diferencial entre sobrecrecimiento bacteriano, enfermedad de Crohn, linfoma intestinal y secundaria a fármacos (azatioprina, metotrexato, olmesartán)1,2,5.
Nuestra intención es mostrar que, a pesar de que es un efecto adverso inusual, puede llegar a ser frecuente en la práctica clínica, al ser un fármaco ampliamente utilizado. Es previsible que su prevalencia esté infradiagnosticada2,4,5.
Consideramos importante plantear esta entidad en el diagnóstico diferencial de la diarrea crónica1,5,6, ya que puede llegar a ser grave y es potencialmente curable1.
