Objetivo. Valorar las demandas de diagnóstico microbiológico realizadas por parte de los médicos de atención primaria y evaluar la calidad del proceso a través del indicador «tasa de muestras de orina contaminadas».
Diseño. Se realiza un estudio retrospectivo transversal de las demandas realizadas al Laboratorio de Microbiología del Hospital Universitario de Salamanca (HUS) a lo largo de 1995.
Emplazamiento. El estudio se circunscribe al Área de Salud de Salamanca que comprende 35 centros de salud con una población total de 358.408 habitantes.
Pacientes y otros participantes. Se analizan las demandas de diagnóstico microbiológico y los resultados de las 43.317 muestras procesadas.
Mediciones e intervenciones. Se realiza una distribución de los datos según niveles asistenciales y según los centros de salud del área.
Resultados. Del total de muestras recibidas, resultaron positivas 9.574 (22%). El 27,4% de las peticiones se deben a la atención primaria (AP). La tasa general de peticiones en AP es de 33 por mil habitantes.
Conclusiones. El análisis microbiológico más demandados por AP es el urinocultivo. La relación entre peticiones y positividades es de 4:1.
Objectives. To assess requests for microbiological analysis made by Primary Care doctors and to evaluate the quality of the procedure by the indicator: proportion of contaminated urine samples.
Design. A retrospective crossover study of requests to the Microbiology Laboratory in the University Hospital of Salamanca during 1995.
Setting. The study covered the Salamanca Health Area, which consists of 35 Health Centres and a catchment population of 358,408.
Patients and other participants. The requests for microbiological diagnosis and results of the 43,317 samples processed were analysed.
Interventions. The data was distributed according to care level and the Area's Health Centres.
Measurements and results. 9,574 (22%) of the total number of samples received turned out positive. 27.4% of the requests originated in Primary Care (PC). The overall request rate from PC was 33 per 1,000 inhabitants.
Conclusions. The microbiological analysis most frequently requested from PC is urine culture. Relationship between request and positives is 4 to 1.
Introducción
La atención primaria es el punto de entrada al sistema de atención de la salud de nuestro país. Es en este nivel asistencial donde se resuelven la mayor parte de los problemas de salud1,2. Entre estos problemas destacan las enfermedades infecciosas, que constituyen una de las causas más frecuentes de enfermedad aguda en la población general3,4.
Una de las áreas de mayor controversia en la práctica de la medicina actual es la determinación de qué cantidad de información y de estudios de los aspectos etiológicos de las enfermedades infecciosas es necesaria para una actuación profesional adecuada y eficiente4,5. El médico general/familia tiene un papel de filtro sobre la atención especializada; saben que en muchas ocasiones el diagnóstico clínico es suficiente para orientar sobre la etiología de un proceso infeccioso e instaurar un tratamiento antimicrobiano eficaz, pero en otras se requieren métodos diagnósticos para confirmar la sospecha clínica6. Por este motivo, el médico de atención primaria tiene entre sus atribuciones profesionales la de poder realizar o prescribir la realización de pruebas diagnósticas mediante la derivación oportuna y selectiva al medio hospitalario7. Estas actuaciones contribuyen, en gran medida, a mejorar la calidad de la asistencia que se presta por parte de los equipos de atención primaria8.
Los objetivos generales de este trabajo han sido:
1. Valorar las demandas y/o peticiones de diagnóstico microbiológico realizadas durante 1995 por parte de los médicos de atención primaria del Área de Salud de Salamanca.
2. Evaluar la calidad del proceso a través del indicador «tasa de muestras de orina contaminadas».
Material y método
Se realiza un estudio retrospectivo transversal de las demandas realizadas al Laboratorio de Microbiología del Hospital Universitario de Salamanca (HUS) por parte de los médicos de atención primaria a lo largo de 1995.
El estudio se circunscribe al Área de Salud de Salamanca, que comprende la capital y la provincia de Salamanca, y que está dividida en 35 zonas básicas de salud. Por consiguiente, existen 35 equipos de atención primaria, 10 urbanos (capital), 2 semiurbanos (Béjar y Ciudad Rodrigo) y 23 rurales. Éstos proporcionan asistencia a un total de 358.408 habitantes9.
Se han analizado las demandas de cultivos (aislamiento e identificación de microorganismos), puesto que la siembra in vitro continúa siendo el método esencial de detección y diagnóstico para la mayoría de las bacterias patógenas y de hongos. No se han incluido las solicitudes de diagnóstico serológico, al no estar centralizadas en el Servicio de Microbiología del HUS todas las peticiones de serología del área10.
Se ha realizado una distribución de los datos e información obtenida según niveles asistenciales y según los distintos centros de salud. A partir de estos datos se han elaborado indicadores de demanda (proporciones y tasas) y se ha analizado la variabilidad entre los centros de salud y las diferencias con el nivel hospitalario11. Para ello, los datos fueron introducidos en una hoja de cálculo microsoft excel de un ordenador Power Macintosh 7200/90.
Por último, se evalúa la calidad asistencial del proceso de derivación y demanda de las muestras microbiológicas a través del indicador «tasa de muestras de orina contaminadas» que nos indica cómo se realiza esta actividad en el conjunto de nuestra área1,9.
Resultados
En el período analizado se recibieron para su procesamiento un total de 43.317 muestras microbiológicas procedentes de los distintos centros de salud y hospitales del área. Resultaron positivas 9.574, un 22%. El 27,4% (11.850) de las demandas fueron realizadas por los equipos de atención primaria. En la tabla 1 se puede observar las demandas y las tasas de peticiones de los distintos centros de salud y del nivel hospitalario. La tasa general de peticiones es para la atención primaria del 33 por mil, bastante inferior a la hospitalaria (88 por mil).
Los diagnósticos microbiológicos más demandados se refieren a muestras de orina, flujos vaginales y heces. En la tabla 2 se presenta la distribución y porcentajes de las muestras según centros de salud. Destacan las muestras de orina con un 54% y de flujos vaginales con un 36%.
La tasa de peticiones positivas general (TPPG), es decir el número de aislamientos positivos por cada cien muestras recibidas durante 1995, fue del 24%. En la tabla 3 se puede observar la distribución de las positividades, según centros de salud, en las muestras de orina y flujos vaginales. El agente etiológico más frecuentemente aislado en orina ha sido E. coli y en flujos vaginales Candida spp.
La evaluación de la calidad del proceso se realiza a través de la tasa de orinas contaminadas, es decir número de muestras contaminadas por cada 100 muestras de orina enviadas en 1995. La tasa general para el área de salud es del 12%. En el nivel de la atención primaria se contaminan el 13,9% frente al 9,9% de la atención hospitalaria. La tasa del área es del 11,9%. La distribución por centros de salud es la siguiente: 12,7%, centros de salud urbanos; 16,2%, semiurbanos, y 12,8%, rurales.
Discusión
Este es un estudio descriptivo de carácter retrospectivo, adecuado para el análisis de la demanda de diagnóstico microbiológico por parte de los médicos de atención primaria11.
La tasa global de peticiones es de 121 por cada mil habitantes y año, siendo para el primer nivel asistencial inferior 2-3 veces a la del nivel hospitalario. Esto es razonable, en función de las características del proceso asistencial y dada la mayor disponibilidad y accesibilidad, factores clásicos asociados a la demanda y que han sido puestos de manifiesto en estudios sobre la atención primaria de nuestro país12. Entre los centros de salud, son los urbanos los que tienen mayor tasa de demanda y son responsables del 74,9% de las peticiones del primer nivel. Estos resultados podrían estar condicionados por la morbilidad predominante, puesto que en el medio rural (debido al proceso de envejecimiento de la provincia de Salamanca) la patología dominante es la crónica y/o degenerativa13, y por otro lado, por la distancia entre los centros rurales y la capital como reflejan otros estudios14,15.
El análisis microbiológico más solicitado ha sido el urinocultivo, que sobrepasa en todos los centros de Salud el 50%. Este elevado porcentaje se justifica por la sistemática de pedir como pruebas diagnósticas analítica de sagre y orina, hecho que ya han reflejado otros estudios12. A diferencia del nivel hospitalario, los cultivos demandados pertenecientes al grupo de «otros» (esputos, abscesos, líquido cefalorraquídeo, etc.) tienen escasa relevancia, lo que es explicable por las características y procesos que se atienden en el nivel secundario. Respecto a este tipo de muestras, los centros de salud semiurbanos son los que hacen una mayor demanda.
La tasa de peticiones positivas general (TPPG) es del 24% para el conjunto de los EAP, 2 puntos superior al medio hospitalario. Este hecho podría atribuirse a dos factores: por una parte, a una mejor selección clínica de los pacientes sospechosos de enfermedad infecciosa, y por otra a que en el medio hospitalario se realizan mayores controles y seguimientos de la evolución del paciente.
A diferencia de lo que ocurre con la TPPG y con la tasa de peticiones positivas de orina (TPPO), la tasa de peticiones positivas de flujos vaginales (TPPFV) es inferior para la atención primaria, probablemente debido al elevado número de peticiones.
Respecto a la evaluación de calidad del proceso, destaca el hecho de que la tasa de orinas contaminadas en atención primaria es 4 puntos superior al nivel secundario, lo que parece estar en relación con el transporte y con la recogida de las muestras. Esto nos alerta sobre la necesidad de seguir insistiendo en las normas para una correcta obtención de la muestra de orina y su procesamiento y análisis10,16.
En relación con el conjunto de las demandas del área, no tenemos suficiente información para valorar su nivel y su necesidad real, dado que se desconoce el factor determinante más influyente asociado a la misma, como es la morbilidad infecciosa, puesto que sólo existe vigilancia epidemiológica para un grupo de ellas y además el sistema de declaración de enfermedades (EDO) tiene en la actualidad importantes sesgos y errores17,18. Para la valoración del nivel de demandas de diagnóstico en muestras específicas habría que tener en cuenta la morbilidad, la estructura poblacional (edad y sexo de cada zona básica de salud) y además valorar otros factores como: existencia de centros de planificación familiar, acccesibilidad, existencia de acreditación docente, años de posgrado de los EAP, edad media del EAP, etc. Lo que realizaremos en un posterior estudio.
Proponemos la utilización del indicador «tasa de muestras de orina contaminadas» como medida y/o control de la calidad del proceso e integración asistencial entre los niveles asistenciales en la derivación de pacientes y/o muestras al laboratorio de microbiología. Este indicador reúne las principales cualidades que según los expertos debe cumplir todo indicador19,20.
El conocimiento de las enfermedades infecciosas más frecuentes por parte de los médicos generales/familia, junto con la utilización racional del laboratorio de microbiología, confiere a éstos los elementos suficientes para el adecuado manejo de los pacientes con procesos infecciosos. En este sentido, nos parece oportuno impulsar la utilización de protocolos clínicos, ya que éstos pueden ayudar a la toma de decisiones profesionales y mejorar la coordinación y colaboración entre los profesionales sanitarios de los dos niveles asistenciales21,22.
