Objectives. To identify the causative agent and the factors precipitating the outbreak.
Design. Observational, crossover study.
Setting. Las Delicias Health district, Jerez de la Frontera.
Patients and other participants. The population exposed, belonging to an elderly persons' home.
Measurements and main results. The total number of people exposed was the 425 persons living in an elderly persons' home in Jerez in November 1995. The clinical histories were reviewed, and a specific questionnaire used to interview 77 ill persons and 77 healthy ones. The criteria for ill cases were presence of vomiting and/or diarrhoea. 32.6% of the ill people had fundamentally vomiting; 24.67% diarrhoea, 37.66% vomiting plus diarrhoea, and 100% ran no temperature. Positive and significant OR were detected in various foods (from 2.36 to 10.52 OR). We isolated 3000000, and up to 5600000, colonies of Bacillus cereus per gram in several foods. We observed incorrect practices in the conservation and handling of foods.
Conclusions. Epidemiological, microbiological and clinical indications placed us before an outbreak of food poisoning probably caused by Bacillus cereus. The intervention at critical points, inter-institution coordination and communication in time and with data between professionals (microbiologist, doctors, nurses, vets and epidemiologist) were decisive in solving the outbreak.
Introducción
Las enfermedades de origen alimentario siguen presentándose como un importante problema de salud pública, al tratarse de una de las causas frecuentes de morbilidad en el ser humano fácilmente evitable y por las considerables pérdidas económicas que anualmente ocasionan1.
En nuestro país la mayoría de los afectados por toxiinfecciones alimentarias (TIA) proceden de brotes de carácter público. La incidencia de brotes de TIA de carácter público ha disminuido en nuestro país en los últimos años, pero continúan presentando un número de expuestos muy superior a los brotes de TIA de carácter familiar que sí muestran una tendencia acusadamente ascendente. En 1993 y 1994, un 36 y el 47% de los brotes de TIA notificados en España fueron de etiología desconocidas2; en Andalucía y para esos mismos años no se identificó la etiología en el 34,3 y 42,99%, respectivamente3. En el período 1985-1989, y para los países de la Comunidad Europea, el porcentaje de brotes por TIA de origen desconocido fue muy variado: Escocia (6%), R.F. Alemana (21%), Bélgica (34%), Países Bajos (83%)4, etc. A pesar de que se ha producido un aumento importante en el número de brotes notificados, llama la atención la considerable proporción de brotes de origen desconocido y la disparidad de cifras de unos países a otros. Es posible que las causas, entre otras, radiquen en factores relacionados con el establecimiento de una adecuada red de alertas sanitarias, con la metodología de la investigación empleada y con la toma de muestras clínicas y biológicas, así como su procesamiento en los laboratorios de salud pública. En este procesamiento resulta de gran interés proporcionar al laboratorio la información adecuada sobre el brote que permita a los microbiólogos/as seleccionar la técnica adecuada para identificar al germen responsable, especialmente cuando se trata de gérmenes que presentan una incidencia baja como es el caso de Bacillus cereus.
En España los brotes de TIA producidos por Bacillus cereus son los responsables tan sólo del 0,23% de los brotes de etiología conocida5 y de un 2% de los notificados a los Centers for Diseases Control (CDC) de Atlanta durante el período 1973-1987. Los CDC de Carolina del Norte (Estados Unidos) atribuye la subnotificación por Bacillus cereus a que las enfermedades asociadas a este germen suelen ser autolimitadas y no severas y al hecho de que un 20% de los laboratorios de salud pública de su país no practican test rutinario de detección de Bacillus cereus. Además Bacillus cereus produce 2 enterotoxinas diferentes, una termoestable y otra termolábil a las que se les atribuye 2 cuadros clínicos diferentes y semejantes a los producidos por la enterotoxina estafilocócica y por Clostridium perfringens, respectivamente (una de las formas características de presentarse se produce después de la ingesta de arroz frito, frecuente en los restaurantes chinos y platos precocinados6). En el brote que a continuación se presenta, la comunicación con el Laboratorio de Salud Pública, desde el comienzo de la investigación, fue decisiva para aislar Bacillus cereus en las muestras de alimentos enviadas.
El objetivo de este estudio fue principalmente identificar el agente etiológico y los factores precipitantes que ocasionaron el brote, pues la intervención que de forma empírica se realizó en los dos últimos días sobre los puntos críticos de la cocina coincidió con la desaparición de los casos.
Sujetos y métodos
Selección de pacientes y participantes
El brote epidémico tuvo lugar en una residencia de ancianos ubicada en el área urbana de la Zona Básica de Salud de Las Delicias, perteneciente al Distrito de Atención Primaria del Servicio Andaluz de Salud (SAS) de Jerez-Sanlúcar. El número total de expuestos han sido las 425 personas domiciliadas en la mencionada residencia y comensales habituales del comedor colectivo ubicado en el mencionado establecimiento. Se realizaron encuestas epidemiológicas individuales al total de enfermos y a un expuesto sano por cada enfermo. Se llevaron a cabo 154 entrevistas, a 77 sanos y 77 enfermos. Más del 86% de los enfermos tenían edades de 65-93 años. Un 80% de los sanos superaban los 65 años de edad.
Definición de caso
Se consideraron casos inicialmente aquellos individuos que presentaron vómitos y/o diarrea y hubieran sido comensales de la residencia.
Recogida de datos y análisis estadístico
Las variables objeto de estudio han sido: edad, sexo, condición de enfermo, fecha de ingesta, fecha de presentación de los síntomas, pruebas analíticas (biológicas y alimentos), tratamiento recibido y alimentos ingeridos en las 72 horas previas a la aparición de los síntomas. La recogida de datos se realizó mediante cuestionarios, en los que figuran una exhaustiva relación de los signos y síntomas más comunes relacionados con intoxicaciones, infecciones generalizadas y trastornos neurológicos.
Las encuestas se iniciaron el día 7 de noviembre, que fue cuando los propios servicios médicos de la residencia alertaron a la unidad de epidemiología en relación a la presentación de numerosos casos. El primer caso se manifestó el 28 de octubre, por lo que se estudiaron todos los casos desde ese día hasta el 9 de noviembre, último día en que se dieron casos. La distribución temporal de los casos según la fecha de presentación de los síntomas se muestra en la figura 1, donde se observa un pequeño número en los primeros días y una eclosión de casos centrada en los días 7 y 8 de noviembre, coincidiendo con le fecha de notificación del brote.
De acuerdo con la normativa vigente7-9 se inspeccionaron todas las instalaciones donde se manipulaban y/o conservaban alimentos. Un veterinario de equipo básico de atención primaria permaneció en la cocina durante la elaboración de los menús. Se recogieron muestras de heces y exudados nasales del personal de cocina; no fue posible tomar muestras de los enfermos. Sólo se pudo muestrear uno de los alimentos ingeridos e ingredientes con los que se prepararon los diferentes menús. También se procedió a la toma de muestras prospectivas de agua potable de la red general de abastecimientos de agua potable y del aljibe. Las muestras se enviaron al Laboratorio de Salud Pública del SAS junto a la descripción del cuadro clínico de los enfermos. Para el aislamiento de Bacillus cereus se utilizó un medio de cultivo selectivo para aislamiento y recuento de este germen en alimentos; se le añadió, como inhibidor, un suplemento de polimixina B (Antibiotic supplement for selective isolation of B. cereus SR 99 de Oxoid) y un suplemento de yema de huevo para poner en evidencia la producción de lecitinasa por Bacillus cereus (Egg yolk emulsion SR47 de Oxoid). Para la identificación de Bacillus cereus se hizo una tinción de Gram y en su examen al microscopio se observó un bacilo grande, grampositivo, con esporas centrales o subterminales no deformantes. A continuación se realizaron baterías de pruebas bioquímicas, sobre la base de las características metabólicas de este germen. Como control positivo se contaba en el laboratorio con una cepa tipo ATCC 11778, facilitada por el Instituto Carlos III de Majadahonda.
El análisis estadístico se realizó con el programa EPIINFO (v.6.0), se calcularon las odds-ratios (OR) de cada alimento con sus correspondientes intervalos de confianza.
Resultados
El cuadro clínico (tabla 1) se caracteriza por vómitos (70,12%), diarreas (62,33%), vómitos y diarreas (36,37%). Sólo se detectó febrícula en 2 enfermos.
La duración media de los síntomas fue de 19 horas, con un intervalo de 1-72 horas. Ningún paciente tuvo que ser ingresado en el hospital y su evolución fue favorable con sueroterapia (89%), antieméticos (13,9%), antidiarreicos (8,3%) y dieta (100%).
Se calcularon las OR y los intervalos de confianza de todos los alimentos ingeridos 72 horas antes de la presentación de los síntomas (tabla 2).
En las inspecciones sanitarias realizadas en la cocina y comedor se detectaron diversas deficiencias tecnicosanitarias, destacando que la recepción de materias primas no está aislada de la cocina, el deficiente estado de conservación de las cámaras frigoríficas y la no existencia de una separación total entre zona limpia y sucia. Las deficiencias higienicosanitarias detectadas son importantes, fundamentalmente la inadecuada conservación de los alimentos (tanto materias primas, productos en elaboración como productos acabados) y la contaminación cruzada entre alimentos con diferentes grado de elaboración entre mesas de trabajo y utensilios de cocina.
El resultado del examen microbiológico de exudados nasales y heces de los manipuladores de alimentos resultó negativo. En las muestras de alimentos se aislaron enterobacterias, gérmenes mesófilos y Bacillus cereus (tabla 3). Destaca en el tomate frito y empanadillas 5.600.000 colonias por gramo (ufc/g) y 3.000.000 ufc/g de Bacillus cereus, respectivamente, así como enterobacterias en carne mechada (1.500 ufc/g) y empanadillas (40 ufc/g).
Discusión
El primer caso de este brote epidémico se manifestó el día 28 de octubre; sin embargo, no nos fue comunicado hasta el día 8 de noviembre. Este retraso en la notificación dificultó la identificación de las causas que ocasionaron el brote, al no poderse obtener muestras biológicas de los enfermos y sólo de algunos de los alimentos ingeridos. El análisis epidemiológico de los alimentos ingeridos 72 horas antes de la presentación de los síntomas nos reveló la existencia de 17 alimentos implicados con OR positivas (tabla 2): 5 alimentos del día 5, 4 del día 6, 6 del 7, uno el día 8 y uno el día 9. El elevado número de alimentos implicados y en diferentes días nos sugiere prácticas inadecuadas en la manipulación de alimentos que favorecen la transmisión de gérmenes de unos alimentos a otros.
En la curva epidémica (fig. 1) se distingue un primer tramo donde los casos son pocos y surgen de forma intermitente, para posteriormente producirse una eclosión en el número de casos centrada en los días 7 y 8, resultando una forma de curva epidémica que nos sugiere la existencia de una exposición intermitente los primeros días y posteriormente continuada a diversos alimentos contaminados por un germen de corto período de incubación10, período difícil de calcular en la mayoría de nuestros enfermos al realizarse una investigación retrospectiva en la que aparecen implicados diferentes alimentos con OR positivas y significativas y pertenecientes a menús consumidos en diferentes días.
Dada la distribución temporal de los casos y la fecha de intervención, sólo pudieron muestrearse los alimentos mencionados, y de sus resultados microbiológicos más relevantes destaca la presencia de enterobacterias y de gérmenes mesófilos por encima de los valores permitidos, además de la existencia de un número muy elevado de Bacillus cereus en el tomate frito y las empanadillas (único alimento ingerido que fue posible muestrear). Estos hallazgos microbiológicos, junto al análisis epidemiológico y a los resultados de las inspecciones realizadas, nos corroboran la existencia de una contaminación permanente tanto por falta de conservación a temperatura de refrigeración como por manipulaciones incorrectas que permiten que, al entrar el germen en el medioambiente de la residencia, pudiera multiplicarse hasta valores tóxicos para los comensales.
El cuadro clínico de este brote se caracteriza por un 32,6% de enfermos que presentó vómitos exclusivamente, el 24,67% sólo diarreas y un 37,37% padeció ambos síntomas a la vez. Este cuadro clínico es compatible con las toxinas que produce Bacillus cereus, germen aislado en alimentos y en ingredientes utilizados en los menús. Bacillus cereus produce en su crecimiento dos tipos de enterotoxinas, una termoestable (no se altera por un calentamiento de 90 minutos a 126 ºC), que causa fundamentalmente vómitos, y otra termolábil, que produce diarrea y ausencia de vómitos11-13.
En el análisis epidemiológico de los alimentos consumidos aparecen implicados diversos alimentos. Se caracterizan los consumidos los días 5, 6 y 7 por presentar las OR de mayor magnitud y más significativas (destacan las OR de los postres consumidos en estos días) coincidiendo con el incremento de casos a partir del día 5 y con la eclosión detectada los días 7 y 8. Por ello deducimos la existencia de un germen de corto período de incubación, además de la ya mencionada deficiente manipulación de alimentos. En el caso de las empanadillas, alimento ingerido y muestreado, la OR no es significativa debido a que fueron sólo 17 los expuestos a este alimento, aunque enfermaron 15 (tasa de ataque 88%), por lo que no existe evidencia estadística (dada la escasa potencia estadística del estudio para este alimento) aunque sí epidemiológica y microbiológica para implicar a las empanadillas, en las que se aislaron 3.000.000 ufc/g de Bacillus cereus. El tomate frito, el otro alimento que pudo muestrearse y en el que se aisló un número aún superior de Bacillus cereus (5.600.000 ufc/g), se almacenaba en grandes recipientes con la finalidad de emplearlo en la elaboración de diferentes platos como carne de toro, mero, empanadillas... y que pudo ser uno de los vehículos transmisores al formar parte de los mencionados platos, todos implicados epidemiológicamente en el brote (tabla 2).
Las medidas de control para la resolución del brote se centraron en extremar las medidas de higiene, corrigiendo pautas de manipulación incorrecta in situ y en el momento que se producían14, así como suprimir de los menús aquellos platos que por las materias primas utilizadas o por el proceso de elaboración, con la infraestructura existente, no nos ofrecían garantías sanitarias. Estas medidas fueron recomendadas el día 8 y se supervisó su aplicación hasta el día 10, desapareciendo el número de casos de forma brusca (fig. 1). Las deficiencias en la conservación y manipulación de los alimentos fueron los factores precipitantes que permitieron la multiplicación de Bacillus cereus, pues se necesita un número elevado en los alimentos (superior a 1.000.000 ufc/g) para que se produzcan las intoxicaciones por el mencionado germen que constituyó la causa necesaria pero no suficiente para originar el brote.
Bacillus cereus es un microorganismo grampositivo, esporulado, común en el suelo, en la vegetación y en muchos alimentos, tanto naturales como cocinados e incluso industrializados como alimentos deshidratados en polvo (sopas, puré de patatas, alimentos precocinados...)15. En los últimos años se han publicado varios brotes que evidencian la etiología de Bacillus cereus como agente principal de dos formas clínicas de TIA para el ser humano. La forma clásica de presentación fue descrita en Noruega, Dinamarca y Suecia, y más recientemente en algunos países europeos, Estados Unidos y Canadá, que se caracteriza por un cuadro diarreico con ausencia de vómitos semejante a Clostridium perfringens y con un período de incubación de 10-13 horas16-18. En 1993 Luby et al describen un importante brote en Carolina del Norte de la forma clásica de presentación de 139 enfermos con diarreas por consumo de carne de cerdo a la barbacoa, identificando deficiencias en la refrigeración de la carne 18 horas antes del consumo19. El segundo tipo de presentación de brotes de TIA por Bacillus cereus fue descrito por primera vez en el Reino Unido en 1975, posteriormente en Australia, Canadá y Países Bajos y se caracteriza por un cuadro de vómitos con ausencia de fiebre y diarrea semejante al producido por la enterotoxina estafilocócica con un período de incubación de 1-5 horas. En el estado de Virginia (Estados Unidos) se describe un brote por Bacillus cereus en 82 niños, donde enfermó un 21% (87%, náuseas; 36%, dolores abdominales, y 14%, diarreas) después del consumo de pollo con arroz frito, alimentos que se conservaron un día a temperatura ambiente y luego se calentaron20. En la bibliografía consultada no hemos hallado en España ningún brote de TIA por Bacillus cereus. La toxicidad potencial de Bacillus cereus es variada y no siempre los cuadros clínicos son tan leves como los mencionados11. Weber et al describen bacteriemias en pacientes infectados con clínica significativa21. También Sliman describe 38 pacientes infectados por Bacillus cereus, y aunque la bacteriemia no es una enfermedad particularmente seria, sí puede llegar a producir infecciones localizadas de gravedad con necrosis de tejidos cuando concurren determinados factores de riesgo22. Rabinovitch et al detectaron aumento de la permeabilidad vascular, necrosis de tejidos y muerte de conejos que ingirieron alimentos contaminados por Bacillus cereus23.
En el brote que nos ocupa, y a modo de conclusión, podemos afirmar que el mantenimiento de unas deficientes pautas de higiene y manipulación de alimentos detectadas en las inspecciones realizadas y constatadas por el aislamiento de gérmenes indicadores, y por la implicación epidemiológica de diversos alimentos, precipitaron la aparición del brote estudiado. Finalmente, el aislamiento del Bacillus cereus en determinados alimentos en unas condiciones que favorecieron su crecimiento hasta valores tóxicos para el ser humano, junto a un cuadro clínico compatible, constituyen indicios epidemiológicos, microbiológicos y clínicos que nos sitúan ante una intoxicación alimentaria originada por las enterotoxinas producidas por Bacillus cereus, germen probablemente responsable de un número de brotes epidémicos bastante más elevado que el escasísimo número notificado en nuestro país, y que si bien su clínica es habitualmente leve puede llegar a ocasionar serias repercusiones en los afectados cuando concurren determinados factores de riesgo.
Las recomendaciones para evitar futuros brotes fueron la organización de cursos específicos de manipuladores de alimentos celebrados en la propia residencia, adaptación de la infraestructura existente a la necesaria para la actividad que desarrollan y la implicación de los sanitarios del propio centro en el control de puntos críticos identificados en la cadena de elaboración de las comidas.
Agradecimientos
A los médicos y enfermeros del Equipo Básico de Atención Primaria de Delicias, a Marina Jiménez García y muy especialmente a Lola Alguacil Herrero por su inestimable apoyo durante la investigación de este brote epidémico.
