Introducción
Los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) son actualmente un problema de gran relevancia, no sólo desde un punto de vista sanitario, sino también social, educativo y económico.
Las cifras actuales de prevalencia son del 1% para la anorexia, el 1-3% para la bulimia1 y el 1-4% para los TCA globalmente2. Su incidencia anual es de cerca de 5-10 casos por 100.000 habitantes en todo el mundo3. Además, en los países desarrollados se ha producido un incremento de estas cifras en los últimos años4,5, que también se confirma en nuestro país6,7. A la importancia de las cifras se une el hecho de que la población vulnerable está integrada por adolescentes y jóvenes y la tendencia a la cronicidad de los TCA, con la posibilidad incluso de muerte8. Otra cuestión relevante es la existencia de comportamientos anómalos (encuadrados dentro del tipo TCA no especificado)9, consistentes en la restricción dietética de algunos alimentos, vómitos autoinducidos ocasionales o percepción anómala de la imagen corporal. Estos trastornos pueden desembocar en TCA francos si no se realiza una intervención precoz, y son bastante frecuentes en la actualidad10,11; se ha llegado a encontrarlos hasta en el 66,3%, en la población adolescente de 14-18 años12.
Además, dada la alarma social que suscitan, los TCA son un motivo de gran preocupación para la comunidad, que los percibe como una prioridad en cuanto a prevención, detección precoz y tratamiento adecuado.
Los TCA afectan preferentemente a mujeres en una relación de 9/1, aunque últimamente se detecta un incremento de la incidencia en varones. Tradicionalmente se ha considerado que la población de riesgo son las mujeres de raza blanca y de clases medias13, pero en nuestro país los TCA comienzan a afectar a todas las clases sociales14.
Todas estas cuestiones justifican la necesidad actual de que el médico de atención primaria (AP) esté familiarizado con los TCA para su adecuada prevención, diagnóstico y posterior control15-17.
Hay áreas de salud en las que se atiende a estos enfermos de manera coordinada entre AP y atención especializada (AE), e incluso cuando el grado de afectación lo permite el seguimiento ambulatorio se lleva a cabo de manera coordinada entre salud mental y AP exclusivamente18. Sin embargo, existen otras áreas donde no hay protocolos consensuados, como es el caso de la nuestra. Pero el hecho de que no contemos con una guía metodológica o un protocolo no exime de intentar realizar nuestro trabajo con la mayor calidad posible, motivo por el que nos planteamos este estudio.
El objetivo principal de este trabajo era identificar oportunidades de mejora en la atención a los pacientes con TCA mediante la consecución de los siguientes objetivos secundarios: a) averiguar el perfil de los pacientes diagnosticados de TCA de nuestro centro de salud; b) investigar si la atención que brindamos a los pacientes diagnosticados de TCA se ajusta a las pautas establecidas en la bibliografía como de buena calidad19, y c) descubrir si realizamos actividades de detección precoz de los TCA en la población adolescente.
Material y método
Diseño y emplazamiento
Estudio descriptivo, transversal, realizado en la población de la zona básica de salud del EAP General Fanjul de Madrid.
Pacientes
Perfil de los pacientes diagnosticados de TCA y tratamiento de éstos. Revisión de las historias clínicas de los pacientes registrados como tales en nuestro centro, utilizando un registro específico (13 pacientes, todas ellas mujeres).
Actividades de detección precoz. Muestreo aleatorio sistemático por consultas de los 651 individuos de 12-17 años con historia abierta en el centro (proporción, 9 mujeres/1 varón). El tamaño de la muestra necesario para una proporción esperada del 50%, con una precisión del 7,5%, y un nivel de confianza del 95%, era de 136 personas: 123 mujeres y 13 varones.
Mediciones
Perfil de los pacientes diagnosticados. Datos de filiación, tipo de TCA, fecha y lugar del diagnóstico (AP o AE), dato que motivó la sospecha clínica y estadio evolutivo en el momento del estudio.
Manejo de los pacientes diagnosticados de TCA. Proporción de pacientes a los que, tras el diagnóstico, se había realizado las siguientes intervenciones: valoración antropométrica mediante el cálculo del índice de masa corporal o índice de Quetelet (peso en kg/talla en m2)20, valoración analítica consistente en un hemograma y perfil bioquímico básico, seguimiento en consulta programada o concertada por el médico o enfermero mediante un mínimo de 4 visitas en el último año y seguimiento del peso al menos con una periodicidad trimestral en el último año. También se cuantificó la proporción de historias clínicas en que constase alguna información de los profesionales de salud mental acerca del proceso (tabla 1).
Actividades de detección precoz. Proporción de pacientes de la muestra obtenida de la población adolescente de nuestro centro de salud a los que se había realizado una valoración del patrón alimentario y de la autopercepción corporal, ambas según los patrones funcionales de Gordon21 o similar.
Resultados
Perfil de las pacientes diagnosticadas de TCA
Las 13 pacientes eran mujeres, con una media de edad en el momento del estudio de 21 años (DE, 3,9). El TCAque presentaban con mayor frecuencia era anorexia nerviosa (6 pacientes, 46,15% del total), seguida de los trastornos no especificados en 4 pacientes (30,77%) (fig. 1). Doce casos (92,30%) fueron diagnosticados en AP. El dato que motivó la sospecha clínica fue la búsqueda de ayuda por parte de los familiares en un 46,15% (6 casos), seguido de la búsqueda de ayuda por parte de las propias pacientes en un 23,07% (3 casos). Sólo en un caso motivó la sospecha un signo exploratorio (fig. 2). En el momento del estudio 5 pacientes presentaban una evolución favorable, 4 podían considerarse curados y en los otros 4 el trastorno se había cronificado.
Figura 1. Distribución en porcentaje de los pacientes afectados de TCA en las distintas categorías de éstos (población total, 13 pacientes, todos ellas mujeres).
Figura 2. Dato que originó la sospecha clínica de TCA y que motivó su diagnóstico, expresado en porcentaje sobre el total de los pacientes (total de pacientes, 13).
Tratamiento de las pacientes tras el diagnóstico
Los porcentajes de cumplimento o realización de cada actividad se han calculado teniendo en cuenta los criterios de inclusión para la realización de cada una de ellas. La actividad de mejor cumplimiento fue realizar un mínimo de 4 visitas programadas al año (90,9%), seguida de la realización de analítica al inicio del trastorno (90%). La de peor cumplimiento fue la presencia de informe de los servicios de salud mental (22,2%) y el seguimiento del peso (42,9%). El IMC en el momento del diagnóstico se realizó al 60% de las pacientes (tabla 2).
Detección precoz
De las 136 historias revisadas, el 90,44% (n = 123) correspondía a mujeres y el 9,56% (n = 13) a varones, con una edad media de 15 años (DE, 2,07). La valoración nutricional se había realizado en el 50% de los casos, y la de la satisfacción con la imagen corporal en el 10,3%.
Discusión
En primer lugar, debemos comentar que no podemos estimar la prevalencia global de los TCA en nuestra zona básica de salud, aunque tampoco era este el objetivo de nuestro estudio. Dado que utilizamos un registro específico, el número de pacientes que consta en él no nos informa sobre la prevalencia real de dichos trastornos en nuestra zona, sino sobre los pacientes que conocemos y tenemos registrados.
Sí podemos establecer comparaciones respecto a la proporción que los distintos tipos de trastorno de TCA representan sobre el total de enfermos. En este sentido, no coincidimos con la bibliografía, dado que detectamos una mayor proporción de anorexia que de bulimia nerviosa. Esto puede deberse, en primer lugar, a que la bulimia, por sus características clínicas (pacientes con peso normal o incluso sobrepeso y aparente buen estado de salud) puede ser más difícil de diagnosticar que la anorexia, que provoca en los pacientes alteraciones en el aspecto y la salud más precoces22, y es posible que tengamos más casos de bulimia de los que hemos diagnosticado. La segunda cuestión es que prácticamente la totalidad de las pacientes con TCA no especificados tenían comportamientos bulímicos, y de no haber intervenido sobre ellas es posible que hubieran acabado presentando una bulimia franca.
La proporción de los TCA no especificados que hemos hallado en nuestras pacientes coincide con otros estudios10-12. Este hecho confirma la necesidad de que el médico de AP sea capaz de detectar precozmente estos trastornos, ya que es posible que mediante una intervención adecuada pueda evitarse su evolución hacia una afección más grave.
Respecto a las actividades de detección precoz, a pesar de que tanto las poblaciones de riesgo como los factores de vulnerabilidad están bien identificados23,24, no se contempla la detección del los TCA ni en el PAPPS25, ni en el Programa del Niño Sano26. En la última edición de la cartera de servicios de AP del INSALUD se creó un nuevo servicio consistente en la atención al joven27, intentando ofrecer una atención integral a este grupo poblacional dada su probada susceptibilidad para desarrollar estas y otras patologías28-30. En él se contempla la detección de los TCA, pero no se especifica cómo debe realizarse. Sólo en el "Protocolo de atención a pacientes con TCA" publicado por el Ministerio de Sanidad, se hacen recomendaciones claras a este respecto mediante la realización de una encuesta a los adolescentes de 11-14 años31. Sin embargo, estas recomendaciones no se han aplicado en los programas de salud existentes hasta ahora.
Al realizar el estudio, nos pareció que 2 actividades de detección precoz sencillas y rentables podrían ser la valoración nutricional y la de la percepción de sí mismos o autoestima. La realización periódica de ambas actividades se recomienda en las guías actuales de trabajo de enfermería32.
Los resultados obtenidos nos indican que investigamos poco la autoestima de los pacientes y sólo moderadamente sus hábitos nutricionales. Es evidente que debemos incrementar la práctica de estas 2 actividades, que además de descartar un TCA nos facilitarán información sobre otros aspectos importantes para valorar a los adolescentes.
Respecto al perfil de nuestras pacientes afectadas de TCA, se ajusta al descrito en la bibliografía y se trata en su totalidad de mujeres jóvenes. Es positivo el hecho de que la mayoría de los diagnósticos se hayan realizado en nuestra consulta, pero la escasa proporción de casos diagnosticados por signos físicos o ante datos de la anamnesis nos indica que debemos mejorar nuestra formación. La mayoría de los autores llega a esta misma conclusión33,34.
En cuanto al tratamiento de las pacientes, aunque la mayoría de ellas se sigue en la unidad de salud mental, acuden regularmente a la consulta de AP para control por parte de su médico o enfermera. Esto es bueno, pero debemos asegurarnos que aprovechamos bien estas visitas, no sólo para facilitar apoyo, sino para descartar complicaciones y posibles patologías sobreañadidas, caso de depresión, ansiedad o consumo de tóxicos o alcohol35.
El hecho de que el IMC sólo se recogiera al inicio del trastorno en un 60% de las historias es otro aspecto a mejorar, ya que es fundamental su realización en el momento del diagnóstico. Igualmente, otra área de mejora es la escasa presencia de informes de salud mental en las historias de las pacientes, dada la importancia de una atención integrada en este tipo de procesos.
El hecho de haber trabajado con el total de la población en el caso de las pacientes con TCA nos da la ventaja de que esta fase de nuestro trabajo tiene una gran validez interna. Para evaluar su validez externa se necesitan más estudios de diseño similar y sobre poblaciones distintas y de mayor tamaño.
En la segunda parte del estudio, diseñada para evaluar si se realizan actividades de detección precoz, la muestra se ha calculado para una precisión moderada. Dado que nuestro objetivo era la detección de áreas de mejora, ésta nos pareció suficiente.
Para averiguar si nuestra práctica clínica en los casos de TCA se ajusta a la considerada como de buena calidad, intentamos construir unas variables que contemplaran todos los aspectos relacionados con la calidad científico-técnica, basándonos para ello en programas ya existentes. Decidimos añadir a estos indicadores uno que evaluara el seguimiento de las enfermas desde el punto de vista de las visitas programadas aunque no constase en la bibliografía, dado que podía darnos idea del interés del equipo por las enfermas y también de la aceptación de éstas de la atención que se le brinda. Las modificaciones introducidas (fundamentalmente las relativas a la periodicidad de la realización de algunas actividades) se deben a la búsqueda de consenso con todos los profesionales, ante la idea de poner en marcha posteriormente un programa de mejora de calidad.
Habría sido necesario introducir alguna variable que nos indicara la satisfacción de las pacientes, pero al plantear el estudio como el primer paso de un ciclo de mejora creímos mejor aplazar este especto para trabajos o evaluaciones posteriores.
Con la información obtenida en este trabajo hemos puesto en marcha un programa de mejora de calidad en la atención a los pacientes con TCA, basándonos en las pautas establecidas por el citado protocolo del Ministerio de Sanidad y Consumo31 y en el interesante artículo publicado por Candela et al36.
