Introducción
La disnea, o sensación de falta de aire y percepción de un mayor trabajo respiratorio, constituye un síntoma muy frecuente en la gestante1,2. Un 60-70% de las embarazadas sanas experimentan esta sensación3. Se estima que un 50% de mujeres, sin historia de enfermedad cardiopulmonar, padecen disnea antes de las 19 semanas de gestación4. A las 31 semanas, este porcentaje se habrá incrementado hasta un 76%4.
Si bien la descompensación de trastornos pulmonares o cardíacos previos (tabla 1) es una de las causas de disnea en la embarazada3,5,6, en la mayoría de los casos no es posible identificar un motivo patológico aparente para la sensación mencionada, por lo que se denomina disnea fisiológica4.
Características clínicas diferenciales
El conocimiento del factor responsable, de su intensidad, de su cronología y la presencia de datos clínicos acompañantes permite diferenciar la disnea fisiológica de la producida por trastornos pulmonares o cardíacos7,8.
La disnea de origen pulmonar está asociada con la inflamación de la vía aérea y con el incremento de las resistencias, hipoxemia, hipercapnia, hipertensión pulmonar o edema pulmonar9. El aumento de la presión venosa y capilar pulmonar es el mecanismo más habitual de la disnea de origen cardíaco10.
La intensidad de la sensación percibida también difiere entre la disnea fisiológica y la cardíaca o pulmonar. La primera no interfiere con las actividades habituales11, pero las otras limitan el ejercicio6.
La disnea debida a trastornos pulmonares o cardíacos es aguda, de carácter progresivo y severo9. Por el contrario, la disnea fisiológica de la gestante se desarrolla precozmente y mejora o se estabiliza a término4,8.
No existe dato clínico alguno en asociación con la disnea fisiológica, mientras que son varios los hallazgos que se pueden considerar indicadores de disnea cardíaca o pulmonar (tabla 2)6.
La ortopnea y la disnea paroxística nocturna reflejan insuficiencia del ventrículo izquierdo12. También pueden acompañar a la disnea de origen pulmonar, aunque en esta última suelen asociarse con tos6.
La presencia de tos descarta la disnea fisiológica9. Cuando la tos es debida a hipertensión pulmonar, suele ser seca, irritativa, no productiva y empeora por la noche6. Si se acompaña de esputos mucoides o purulentos, refleja un trastorno pulmonar9.
El síncope en supino puede producirse en embarazos normales a término6, pero cuando está en relación con el ejercicio u ocurre en decúbito lateral derecho, suele deberse a un problema cardíaco subyacente6,12.
La auscultación de crepitantes difusos, roncus o sibilancias no es común en gestaciones normales4. Durante el embarazo, pueden existir mínimos crepitantes, pero únicamente en las bases pulmonares12. La presencia de cianosis y acropaquias tampoco es característica de la gestación en mujeres sanas12. La ingurgitación yugular puede ser un hallazgo leve y transitorio de embarazos normales; cuando se encuentra elevada de modo persistente, indica un ascenso patológico de la presión en la aurícula derecha6. De igual modo, durante el embarazo puede existir un soplo sistólico leve, pero la auscultación de soplos sistólicos de mayor intensidad o diastólicos debe hacer sospechar la presencia de una enfermedad cardíaca asociada12.
Mecanismos patogénicos
Son varias las hipótesis que, hasta la fecha, han sido formuladas para tratar de explicar la disnea fisiológica de la gestante.
Alteraciones en la mecánica ventilatoria
Inicialmente la disnea fue atribuida a un mayor trabajo respiratorio13,14. Esta teoría se basaba en el aumento del consumo de oxígeno durante el embarazo15. Proponía que, a causa de los cambios mecánicos experimentados, las gestantes necesitan más trabajo para realizar una respiración normal y, en consecuencia, tienen un mayor consumo de oxígeno13,14. El crecimiento uterino produce una expansión abdominal que dificulta los movimientos diafragmáticos y eleva la caja torácica, incrementando el ángulo subcostal y la circunferencia del tórax. La sobrecarga debilitaría a los músculos respiratorios, por lo que sería necesario un mayor trabajo para conseguir una respiración normal14,16.
Sin embargo, existen muchos datos en contradicción con este mecanismo. Los cambios de la función pulmonar no resultan tan evidentes como para justificar la disnea17. En el tercer trimestre de la gestación no se ha observado un incremento del esfuerzo muscular. De hecho, la presión transdiafragmática máxima no se eleva en ese momento17.
El papel de la distensión abdominal también es muy discutible. Por fluoroscopia se ha observado que durante el embarazo existe un incremento de la excursión diafragmática, cuando la mujer se encuentra de pie17. Sin embargo, el aumento del volumen corriente del tercer trimestre se produce a expensas de alteraciones de la caja torácica, no de la musculatura abdominal18. Sólo hay un estudio realizado con mujeres grávidas sentadas, en el que se compararón las oscilaciones de la presión abdominal (medida mediante sonda gástrica) y del volumen abdominal entre el tercer trimestre y después del parto17. En él, se atribuye cierta transcendencia a la distensión de la pared abdominal17.
Por último, la disnea fisiológica del embarazo se presenta muy precozmente y al progresar el embarazo no aumenta, sino que se estabiliza6. Todas estas consideraciones han dejado en entredicho el papel de los cambios de la mecánica ventilatoria en su patogenia.
Reducción de la transferencia gaseosa
En un trabajo realizado hace algunos años se observó que en las embarazadas con disnea se producía un descenso precoz y leve de la capacidad de transferencia gaseosa7. Se consideró que, para compensar el defecto de difusión, se produciría un mayor trabajo respiratorio7. Sin embargo, estos hallazgos no han tenido confirmación en estudios posteriores.
Cambio en la percepción de la respiración normal
Para que pacientes con enfermedades cardíacas o pulmonares comiencen a sentir dificultad respiratoria, el índice de disnea (ventilación minuto/máxima ventilación voluntaria) debe alcanzar un 35-50%19. Sin embargo, en el embarazo, raramente supera el 15-20%19. Esto ha llevado a considerar que, durante la gestación, los centros respiratorios tendrían una percepción exagerada del impulso motor respiratorio20.
Los resultados de Field et al17 están en contradicción con esta hipótesis. Midieron, mediante el registro de la oscilación de presión esofágica inspiratoria, el impulso inspiratorio de trece embarazadas en el tercer trimestre y 12 semanas después del parto. Comprobaron que la relación entre la oscilación de la presión esofágica y la puntuación en la escala de Borg no cambiaban entre el tercer trimestre y el puerperio, ni en reposo ni en ejercicio17. Demostraron, por tanto, que durante el embarazo no existe una alteración en la percepción del esfuerzo inspiratorio17.
Ventilación excesiva para las demandas de oxígeno
Las mujeres grávidas con disnea tienen una mayor ventilación y una menor presión alveolar de dióxido de carbono7,21. Estos hallazgos han permitido considerar que la disnea fisiológica estaría originada por una disociación ventilación/consumo de oxígeno; es decir, por una ventilación excesiva para las demandas de oxígeno4.
El incremento en la producción de dióxido de carbono podría ser una de las explicaciones para la excesiva ventilación22. Sin embargo, la mayoría de los autores la atribuyen a la hiperventilación alveolar característica del embarazo4,8,20. Se considera que el aumento desproporcionado de la ventilación podría estar producido por efectos centrales de la progesterona4,7,11,20.
Gilbert y Auchincloss8 comprobaron que la respuesta ventilatoria al estímulo hipercápnico en estado estable durante el puerperio era mayor en las mujeres que habían tenido disnea durante la gestación.
Recientemente se ha demostrado que las gestantes con disnea fisiológica tienen, ante niveles hormonales similares, una mayor sensibilidad de sus quimiorreceptores centrales y periféricos23. Probablemente, en ello radique la causa de la hiperventilación y del mayor equivalente ventilatorio de oxígeno (cociente ventilación minuto/consumo de oxígeno).
Conclusión
La disnea fisiológica de la gestación se caracteriza por la ausencia de otros datos clínicos asociados, por lo que es posible diferenciarla de la disnea secundaria a enfermedades cardíacas o pulmonares. Su identificación puede evitar la realización de procedimientos invasivos y permite tranquilizar a la mujer grávida.
Aunque no se conoce con precisión, parece posible que su origen radique en una respuesta excesiva de los quimiorreceptores periféricos y centrales, que inducen una ventilación muy superior a las demandas metabólicas reales.
