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Vol. 17. Núm. 1.
Páginas 74-83 (Enero 1996)
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Sistemas de clasificación en grupos iso-consumo (case-mix) en atención ambulatoria. Perspectivas para nuestra atención primaria
Systems of classification in case-mix groups at non-hospital clinics. Perspectives for primary care
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B. Bolíbara, A. Pradosb, J. Gervásc, S. Juncosad, E. Carrilloe
a Unitat d'Investigaci?? Centre. Regi?? Sanit??ria Centre. Servei Catal?? de la Salut.
b Escuela Andaluza de Salud P??blica.
c Equipo CESCA.
d Unitat d'Investigaci?? Centre. Subdivisi?? d'Atenci?? Prim??ria Centre i Lleida. Institut Catal?? de la Salut.
e Bossard Salud y Gesti??n, S.A.
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Introducción

La asistencia sanitaria no es homogénea. Si se comparan las actividades de dos o más médicos, centros de salud, o servicios sanitarios, es probable que éstas sean diferentes. Antes de imputar estas diferencias a una distinta eficiencia, debe descartarse que no está causada por haber tratado a diferentes tipos de pacientes1. Por ejemplo, si el coste de la asistencia de un centro de salud es superior a la media del sector, puede deberse a que las características de esos pacientes les hacen requerir una atención más cara.

Los sistemas de clasificación de pacientes (o SCP) que agrupan el conjunto de los casos según consumo similar de recursos de atención sanitaria facilitan la comparación. Estos sistemas en grupos iso-consumo son denominados genéricamente «medidas de case-mix». Es difícil encontrar un término que gramatical y conceptualmente traduzca de manera satisfactoria el vocablo «case-mix». «Perfil de casos», «espectro de casos» o «tipos de casos» son algunos intentos que pueden servir para situarnos.

Las medidas de case-mix son herramientas muy utilizadas actualmente y con grandes perspectivas para ayudar a mejorar la eficiencia de los servicios sanitarios. Sin embargo, su elaboración entraña una considerable dificultad en la que se ha estado investigando durante los últimos 20 años. Han sido desarrollados fundamentalmente para facilitar la gestión y financiación de hospitales de agudos y centros de larga y media estancia, pero sus conceptos básicos han ido extendiéndose posteriormente al ámbito ambulatorio.

En España se añaden otros factores que aumentan el interés y las expectativas de estas clasificaciones. Por un lado, la evaluación de la reforma de la atención primaria precisa información cualitativa, mucho más avanzada que la actual disponibilidad de información cruda sobre estructura y actividad en términos de números de visitas y prestaciones. Por otro lado, y siguiendo la tendencia actual, las experiencias de separar la financiación, compra y provisión de servicios, requieren instrumentos más refinados de planificación, gestión, evaluación y medida de la actividad asistencial realizada.

Es incierta, sin embargo, la capacidad de estas medidas para responder a las necesidades de gestión de nuestros servicios sanitarios, o los europeos en general2. Hay dudas sobre los propios instrumentos y sobre su adaptación a las características de un ámbito sanitario distinto a aquel en el que han sido diseñadas. La mayoría se han desarrollado en Estados Unidos, y se encuentran en fases más o menos iniciales de desarrollo, validación y aplicación. Las experiencias de adaptación y utilización de este tipo de medidas en otros países es escasa. La necesidad actual de disponer de instrumentos de medida del producto asistencial en atención primaria (AP) podría provocar la adopción inapropiada de instrumentos diseñados en otros entornos y con propósitos diferentes.

En este trabajo se revisan los sistemas de case-mix con mayores posibilidades de aplicación en AP, y se proponen algunas líneas de actuación que, teniendo en cuenta los factores condicionantes, nos permitan obtener en el futuro una aplicación útil de estas herramientas.

Aspectos que condicionan el desarrollo y la aplicación de las medidas de case-mix en atención primaria

La utilización en nuestro entorno de alguna clasificación de case-mix de régimen ambulatorio es intrínsecamente difícil, y precisa superar algunas de las siguientes dificultades antes de ser importado.

Definir qué es atención ambulatoria

En tanto que el concepto es relativamente fácil para el entorno hospitalario, la situación es extraordinariamente más compleja para la atención ambulatoria. La atención en el medio ambulatorio se caracteriza por la diversidad de pacientes, de profesionales y de localización de la atención prestada. Inicialmente, puede decirse que este nivel de atención comprende casi todo aquello que no ha causado ingreso hospitalario: consultas externas hospitalarias, urgencias hospitalarias y ambulatorias, consultas de especialistas ambulatorias, consultas de un centro de salud, o la consulta de un médico aislado. Las diferencias inherentes a cada uno de estos entornos tan distintos de asistencia sanitaria dificultan el diseño de un sistema de clasificación de pacientes que sea aplicable a todo el sector ambulatorio.

Definir el producto de atención primaria

La perspectiva es, de nuevo, múltiple. Hay acuerdo, en el entorno hospitalario, en cuanto a considerar como «caso» a toda persona que ha causado ingreso en un hospital. Sin embargo, el abanico de «productos» ambulatorios es mucho más variado que el de la asistencia hospitalaria3. Además, los pacientes en AP no suelen tener etiquetas diagnósticas claras, y frecuentemente presentan una mezcla de problemas médicos, psicológicos y sociales.

Dependiendo del tipo de atención prestada, cualquiera de las siguientes podría considerarse como una razonable unidad de análisis para describir el case-mix ambulatorio:

 

­ Un encuentro o visita (todos los servicios asociados a una consulta de un paciente hipertenso).

­ Un episodio de atención por parte de un proveedor concreto (tres visitas al médico de cabecera para tratar un episodio de 2 meses de lumbalgia).

­ Un episodio en diferentes proveedores y/o emplazamientos (atención preoperatoria, durante la intervención y postoperatoria de un paciente tratado de cataratas).

­ Toda la asistencia ambulatoria recibida por una persona durante un período de tiempo determinado (por ejemplo, un año).

 

En general, se han desarrollado sistemas basados en las visitas y en los pacientes. Ambos presentan ventajas e inconvenientes.

La definición de encuentro o visita está bien delimitada y es fácil de aplicar, suele basarse en información disponible, y es independiente de la elección del médico por el paciente. Sin embargo es muy variable y presenta varios inconvenientes. Dado que suele considerarse sólo un diagnóstico por consulta, pueden subestimarse los diagnósticos crónicos, la comorbilidad, y los problemas psicosociales4. Utilizados como unidad de pago, el coeficiente de variación es mayor, ya que es difícil determinar cuánto debe pagarse por los diferentes tipos y duraciones de encuentros5. Como los proveedores de la asistencia pueden inducir períodos breves para las próximas revisiones, y raramente anotarán en la historia que el paciente presenta un problema cardiovascular cuando no hay evidencia de dicho diagnóstico6, es más fácilmente manipulable. En general, tienden a reforzar el modelo de pago por servicio, más que el modelo capitativo.

Una aproximación basada en el paciente permite describir, para un ámbito y un período determinado, la existencia de diagnósticos múltiples o de factores asociados, y considerar la gravedad global. Se admite que la utilización de recursos se relaciona directamente con el conjunto de problemas de un paciente individual y con la gestión clínica de estos problemas durante el período de tiempo considerado. Es preciso, pues, una población de referencia, condición que se cumple habitualmente en AP. La necesidad de disponer de datos sobre el consumo de recursos de un paciente, durante un tiempo determinado es, sin duda, un inconveniente.

El episodio tiene un claro atractivo conceptual, ya que tiene en cuenta la atención proporcionada durante un período definido, mientras que la descripción basada en las visitas nos da un cuadro transversal de la actividad7. Pero su utilización presenta problemas específicos8, que han llevado a que casi todos los sistemas de case-mix ambulatorios analicen la visita.

Determinar los procedimientos o actividades que hayan de considerarse

Adaptar estas clasificaciones diseñadas en un sistema sanitario tan diferente al nuestro como es el estadounidense es una de las mayores dificultades2. El mismo papel de «puerta de entrada» del sistema sanitario de nuestros médicos de AP no está claramente representado.

Estos instrumentos se han desarrollado, en general, para su aplicación en las consultas externas hospitalarias, en que se realizan procedimientos de cierta magnitud (endoscopia, laparoscopia, biopsias, etc.). La AP, por definición, presenta una escasa frecuencia de procedimientos diagnósticos y terapéuticos de gran complejidad. Además, la variabilidad en el perfil de utilización de recursos asistenciales en la AP depende de las características del paciente, y también, en gran parte, de la práctica asistencial del profesional, en especial de la realización de actividades preventivas.

Medir los recursos consumidos

Encontrar una variable que nos aproxime lo más posible al consumo de recursos en AP es un problema no resuelto. ¿Cuál puede considerarse el equivalente ambulatorio de la estancia media, propuesta como indicador idóneo en el entorno hospitalario para probar la homogeneidad de los Grupos de Diagnósticos Relacionados (GDR)?9. El tiempo de dedicación del profesional, el consumo farmacéutico, el número de derivaciones al especialista, el número de pruebas diagnósticas, o el número de visitas efectuadas durante un período de tiempo (por ejemplo, un año), son algunas posibilidades. El tiempo de dedicación utilizado por algunos sistemas presenta el problema de excluir el tiempo de otros profesionales (enfermería), de la diversidad de localización de la atención (visitas domiciliarias), además de ser una información difícil de obtener. Otras opciones, como el consumo farmacéutico, presentan la ventaja del gran volumen de recursos sanitarios que representan y de que el desarrollo de los registros para su conocimiento está muy avanzado, pero tienen el inconveniente de estar muy influidos por estilos y patrones de práctica profesional.

Codificar los diagnósticos y procedimientos

Durante décadas, en nuestro sistema sanitario no ha sido primordial ­ni para los profesionales, ni para los gestores sanitarios­ medir qué ocurría en AP. Facturar, hasta hace poco, no era una prioridad en el sector público. Consecuencia de ello es la situación radicalmente distinta en que nos encontramos con respecto a Estados Unidos, en cuanto a asignar un código que permita clasificar los diagnósticos y procedimientos realizados. Además, las clasificaciones de case-mix ambulatorio presentan incompatibilidades de codificación en su aplicación a cualquier país europeo. Es difícil encontrar estadísticas rutinarias en la AP, pero es casi imposible con los diagnósticos o procedimientos codificados mediante la CIE-9-MC10 o la CPT-411. Por otro lado, las variables deberían clasificarse más por los problemas de los pacientes que por los diagnósticos o actos especializados, es decir, apoyarse más en clasificaciones apropiadas para la AP, como son la CIAP12 o la CIPSAP-2D13.

La escasa disponibilidad de información y de bases de datos amplias y fiables en la AP es otro escollo para desarrollar y validar sistemas de clasificación de pacientes14.

Revisión de algunos métodos de case-mix ambulatorio

En los últimos años se han desarrollado, o están desarrollándose, en Estados Unidos, alrededor de 35 sistemas de clasificación ambulatoria, si bien la mayoría carecen de una publicación formal o se encuentran en sus etapas iniciales15,16. Recientemente se han puesto en marcha iniciativas en este sentido en Europa17. Esta sección pretende ofrecer, de forma resumida, una visión de seis sistemas de case-mix ambulatorios: Diagnosis Clusters (DC), Ambulatory Visist Groups (AVG), Ambulatory Patient Groups (APG), Products of Ambulatory Care (PAC) y Products of Ambulatory Surgery (PAS), y Ambulatory Care Groups (ACG). Para cada uno de ellos, se exponen los objetivos generales, las variables necesarias para formar los grupos, la codificación empleada y alguna de sus aplicaciones potenciales. Las cuatro primeras medidas de case-mix están basadas en visitas o encuentros, mientras que las dos últimas están orientadas hacia los episodios o pacientes. Las tablas 1 y 2 presentan los rasgos fundamentales de estos sistemas.

Diagnosis Clusters

Los DC (tipos de diagnósticos) agrupan en una misma categoría diagnósticos y problemas que provocan una respuesta clínica similar, en términos de servicios ambulatorios. Fueron desarrollados por Scheneeweis et al en la Universidad de Washington18, y pueden considerarse los precursores de todos los diseñados posteriormente.

Cada problema o diagnóstico es clasificado dentro de uno de los 104 grupos diferentes (92 en la primera versión). Por ejemplo, un grupo concreto puede estar formado por cerca de 100 códigos. El objetivo es facilitar el análisis y compensar las idiosincrasias en los patrones de codificación de los diferentes centros y proveedores.

El sistema requiere que el diagnóstico sea codificado según la CIE-9-MC, la CIE-8, la CIPSAP, o la CIPSAP-2D. No requiere ninguna información adicional para formar los clusters. Ejemplos de DC son: infección aguda respiratoria; laceraciones, contusiones y abrasiones; diabetes mellitus; examen médico general.

Los DC son útiles como un sistema de codificación que, para muchos estudios de AP, pueden ser más apropiados que la CIPSAP, que tiene muchos más códigos. A diferencia de otros métodos, no fueron desarrollados para explicar la utilización de recursos. En nuestro país existen algunas experiencias de su utilización19.

Ambulatory Visit Groups

Fueron uno de los primeros sistemas de clasificación de pacientes ambulatorios, diseñados por el mismo equipo que desarrolló los GDR en la Universidad de Yale20.

Su finalidad era establecer un sistema de gestión y financiación, basado en el pago prospectivo, en toda la atención ambulatoria. Se exceptuaba anatomía patológica, radiología y anestesia. Además, podría utilizarse en investigación de los servicios sanitarios en estudios de productividad21 o para comparar el resultado de diferentes patrones de actuación profesional. La última versión tiene 571 grupos y utiliza el encuentro como unidad de análisis22.

Cada visita es procesada a través de un algoritmo basado, inicialmente, en la existencia o no de un diagnóstico. La asignación a cada un de las 23 Major Ambulatory Diagnostic Categories (MADC) se debe al diagnóstico principal. A continuación, se tienen en cuenta los procedimientos empleados (codificados según la CPT-4). El hecho de ser paciente nuevo o conocido, la edad, el sexo y el tipo de visita, son también criterios de clasificación. Las principales variables dependientes utilizadas son el tiempo dedicado al paciente por el proveedor y los costes del procedimiento. Los grupos finales son clínicamente interpretables, y se corresponden con los GDR.

Ejemplos de AVG: paciente conocido con problemas de espalda; paciente nuevo con alteraciones en la audición; examen médico general; procedimiento, tratamiento de una herida clase 1.

Probablemente por su relación con los GDR, existe en Europa gran interés por este sistema23. Aunque prometían ser muy útiles como forma de gestión del sector ambulatorio, desde 1989 han ido abandonándose. Entre los problemas que se han encontrado están cómo definir qué se considera paciente nuevo, o qué es primera visita. Algunas experiencias de investigación no publicadas, realizadas en servicios de urgencias de hospitales de Cataluña donde todo son primeras visitas, consiguieron agrupar el 90% de los casos, pero se observó que el coeficiente de variación del tiempo de visita en cada grupo es muy amplio debido a la excesiva concentración de casos en pocas categorías (5 AVG recogían el 41% de la casuística). Otros problemas planteados por los AVG guardan relación con la excesiva complejidad de la CPT-4.

Ambulatory Patient Groups

Elaborados recientemente por algunos de los investigadores del grupo de Yale que diseñó los AVG (Averill y Goldfield) en el Health Services International en New Haven24. El sistema es considerado por muchos como una versión revisada de los AVG21. Se supone que al ser el mismo grupo de Yale intentarán difundirlos, pero no se han hecho más estudios. En Europa un grupo de Suecia ha intentado validarlos, pero optaron al final por un sistema de clasificación de pacientes propio17.

Nacen como respuesta a la necesidad de las autoridades norteamericanas de disponer de una unidad razonable de pago en atención ambulatoria.

A pesar de su nombre, la unidad de análisis del APG considerada no es el paciente sino el encuentro. Al igual que los AVG, utilizan el tiempo de consulta como variable dependiente, pero a diferencia de éstos (basados inicialmente en el diagnóstico), la clasificación de los casos se basa en los procedimientos utilizados y no es necesario definir si se trata de paciente nuevo o conocido. Las variables independientes necesarias son las recogidas en la hoja de facturación normalizada para Medicare: diagnósticos (codificados según la CIE-9-MC), procedimientos (según la CPT-4), edad, sexo y destino del paciente.

Son originales porque intentan agruparlo todo. En total existen 289 APG, 145 de procedimiento, 80 médicos, y 64 administrativos. Cada paciente puede recibir más de un APG. Para favorecer la eficiencia en la prestación de servicios y minimizar las posibilidades de asignación de códigos superiores a los reales, no todos los APG asignados son objeto de computación en el pago, sino que el número total de APG asignados a cada paciente es sometido a un proceso de consolidación. Los encuentros de cada APG son similares respecto a sus características clínicas, utilización de recursos y coste.

Ejemplos de APG son: endoscopia gastrointestinal superior diagnóstica; infección aguda en pacientes con 0-17 años de edad; afecciones de la espalda.

Entre los problemas iniciales para su aplicación se encuentran: la inclusión de categorías que no son consideradas en general como verdaderos encuentros proveedor-paciente cara a cara; que la construcción de la variable dependiente ­tanto para los APG médicos como para los de procedimientos­ es muy compleja, y que la variación explicada para los APG médicos del 18% es muy baja.

Products of Ambulatory Care y Products of Ambulatory Surgery

Los PAC fueron desarrollados por Tenan et al25 (Department of Health de Nueva York). Han sido utilizados, a diferencia de la mayoría de los sistemas, como mecanismo de pago prospectivo a gran escala en el sistema Medicaid del Estado de Nueva York.

El objetivo del PAC es clasificar los encuentros para formar «productos» ambulatorios.

La forma de clasificar es relativamente sencilla, se basa en una matriz compuesta por diez «clases de pacientes»: a) menos de 18 años con problemas de otorrinolaringología, traumatología, gastrointestinales, infecciones y heridas; b) ídem, más de 17 años; c) embarazadas, etc.; y cuatro «categorías de servicios» (diagnóstico, terapia, atención a problemas y asistencia a sanos). Es más simple que los otros sistemas con sólo 24 categorías (no se utilizan las 40 celdas posibles). Existe un sistema análogo para agrupar los casos quirúrgicos conocido como Products of Ambulatory Surgery (PAS)26, que añade 42 categorías adicionales. La variable dependiente para la construcción de los grupos es una medida agregada de los recursos utilizados en un encuentro (por ejemplo, el tiempo del principal proveedor de la asistencia, el del otro personal sanitario que también ha intervenido y el de los servicios administrativos). El algoritmo informático requiere la asignación de códigos CIE-9-MC.

Ejemplos son: examen de salud anual en niño de 3-17 años; evaluación inicial prenatal; investigación diagnóstica de un problema tipo II en un adulto de más de 17 años; gestión del tratamiento con quimioterapia y radioterapia.

Su principal ventaja es la de disponer de un número manejable de grupos y de no requerir más datos que los registrados en el sistema de facturación de Medicaid. Los autores describen hasta un 65% de la variancia explicada del consumo de recursos, aunque no especifican si se refieren a costes reales o se obtienen de los datos de facturación. Sin embargo, al estar basados en los costes del estado de Nueva York, es muy probable que no sean representativos de otros lugares. Es de los pocos sistemas ambulatorios que actualmente son utilizados para el pago en un número limitado de clínicas y centros de salud, lo que permitirá disponer en el futuro de una base para su evaluación.

Ambulatory Care Groups

Fueron desarrollados por Weiner y Starfield en la Universidad de Johns Hopkins27,28. Su objetivo es obtener un sistema que permita clasificar grupos de población desde una perspectiva simple, longitudinal y global, ofreciendo una aproximación al perfil clínico de cohortes de pacientes29. La primera gran diferencia, por tanto, respecto a los sistemas descritos hasta ahora, es que la unidad de análisis en este caso es el paciente y no la visita.

Como variable dependiente considera el número de visitas anuales.

Los autores han demostrado un poder explicativo del 50% sobre la variancia de esta variable. Además, su validez ha sido probada mediante otras medidas de recursos (costes ambulatorios y totales, pero con un menor poder explicativo de la variancia de estas variables: 38% y 15%, respectivamente).

Los ACG están basados en la recogida, durante un año, de un número mínimo de variables de cada encuentro proveedor-paciente: edad, diagnóstico (codificado según la CIE-9-MC, o la CIE-9) y sexo.

El primer paso necesario es agrupar los códigos CIE-9-MC de un paciente dentro de uno de los 34 Ambulatory Diagnostics Groups (ADG). Los criterios utilizados para esta asignación son: persistencia de la condición y grado en que la enfermedad puede afectar al paciente. Posteriormente el algoritmo de clasificación asigna un único ACG a cada paciente basándose en el número y tipo de ADG presentes, la edad y el sexo de la persona. En total hay 51 categorías de ACG, mutuamente excluyentes.

Es el único sistema de case-mix que permite, por una parte, caracterizar individualmente el estado clínico de un paciente, y por otra, incorporar esta variable como previsión de la utilización de servicios de un grupo de población.

Ejemplos son: persona con enfermedad leve y 2 años o menos de edad; persona con un probable problema de salud recurrente; mujer de 17-34 de edad con 6-9 ADG diferentes.

Los ACG fueron inicialmente diseñados para relacionar los recursos disponibles en un grupo poblacional con su perfil de salud. Sin embargo, están demostrando tener otras aplicaciones, como comparar patrones de actuación profesional, planificar los recursos sanitarios según los perfiles de salud poblacionales, e incluso, por su capacidad de medir comorbilidad, se revelan como un instrumento de medición epidemiológico.

A pesar de su gran potencialidad, quedan aún por desarrollar estudios que confirmen el comportamiento de este sistema en ámbitos sanitarios distintos a aquel en el que han sido desarrollados.

Propuestas y perspectivas de aplicación

Posibles usos de una medida de case-mix en nuestro medio

La adaptación de alguno de los instrumentos descritos, o la elaboración de uno propio, podría utilizarse en la AP para su financiación, para la gestión de la utilización de recursos o como elemento de control de calidad e investigación.

La posibilidad de utilizar alguna de las medidas de case-mix descritas como sistema de pago es lejana en España. Una herramienta de este tipo puede ser muy útil en la planificación y distribución de recursos, pero no parece apropiada su aplicación exclusiva en la financiación capitativa individual de los profesionales. Sí que podría servir como elemento corrector de la financiación o para dotar de personal y recursos a los centros de salud. Además, ningún sistema de clasificación de pacientes en grupos iso-consumo explica totalmente la variancia en la utilización de recursos. Su papel, por consiguiente, debería ser complementario a la consideración de otros aspectos: características estructurales de los centros, patrones de utilización de la población y de los profesionales, niveles de calidad, etc. Su empleo en la financiación también se ve limitado por el hecho de que su validez disminuye con el tamaño de la población considerada. Esto implica, por ejemplo, un uso aceptable en cuanto a región o distrito, mucho más limitado en cuanto a equipo de AP, e inservible en el ámito de médico individual.

En cuanto a la gestión, las medidas de case-mix parecen lógicas como unidad de medida ajustada de los recursos consumidos en los centros de AP. Los planteamientos que se hacen actualmente de comparar la utilización de recursos entre distintos centros o proveedores, sin contar con el case-mix de la población atendida no resisten ningún análisis crítico, ya que las cohortes de pacientes pueden ser diferentes y no quedan ajustadas utilizando denominadores del tipo «cartillas» o población de cobertura teórica.

Muchas de las actividades del control de calidad giran en torno al desarrollo de pautas de asistencia a una o más enfermedades o sus resultados alcanzados. Un problema frecuente ligado con esta aproximación es la imposibilidad de ajustar por gravedad entre diferentes grupos de pacientes. Las medidas de case-mix pueden ser usadas, hasta cierto grado, para controlar las diferencias entre los grupos de pacientes, particularmente aquellas relacionadas con la distinta carga que representa la enfermedad o la comorbilidad.

A pesar de que la variabilidad del case-mix en poblaciones pequeñas crea un alto nivel de incertidumbre, su utilización puede servir como elemento de control de calidad, extrapolando la discusión del terreno estrictamente económico para pasar a una orientación más clínica de la sobre o infrautilización de recursos. Es evidentemente mucho más positivo discutir con los profesionales sobre una tasa de derivación hospitalaria elevada en determinado tipo de pacientes (por ejemplo, un grupo hipotético constituido por diabéticos y más de dos episodios de enfermedad aguda leve al año) que establecer que la tasa global de derivación del equipo de AP es más elevada que el promedio. Este tipo de utilización (identificación de desviaciones en el uso de recursos como potencial trazador de problemas de calidad asistencial) podría facilitar enormemente la implantación de estas medidas. Weiner21 describe cinco campos de aplicación de las medidas de case-mix en la investigación de los servicios de AP: utilización y acceso a la AP por un grupo poblacional concreto, eficiencia del proveedor, calidad de la atención e investigación del resultado, etiología y epidemiología, y financiación de la atención ambulatoria.

¿Qué medida de case-mix?

Cada sistema ha sido desarrollado con unos objetivos específicos que conviene mantener. Así por ejemplo, los cien DC, que probablemente proporcionan una estructura adecuada para análisis y comparaciones generales, pueden no ser suficientemente específicos para un análisis detallado de pago dentro de un mismo grupo15.

Las medidas de case-mix pueden llegar a ocupar un lugar importante en la gestión de la utilización de recursos en la AP, pero existen todavía importantes cuestiones previas que deben resolverse30. Los ACG, si bien aún está lejos su utilización rutinaria, son las medidas de case-mix que merecen una mayor consideración en AP. Los otros métodos descritos precisarían de mayores adaptaciones2. Los ACG están basados en la premisa de que una medida de la «carga de enfermedad» de la población puede ayudar a explicar la variación en el consumo de recursos asistenciales28, y esta premisa es coincidente con las necesidades de la AP para gestionar sus recursos.

Para su uso en la investigación, la selección dependerá de múltiples factores que han de considerarse21: disponibilidad de los datos, unidad de análisis deseada, objetivos del estudio, y aproximación para aplicar la medida (¿será una variable independiente o dependiente?) utilizada.

A largo plazo el reto será crear una medida de case-mix que se adapte mejor a nuestro sistema sanitario y, quizás, incorporar información relevante sobre la calidad y el resultado30. Hasta entonces nos parece acertada una aproximación abierta, pero cautelosa, a la hora de utilizar la tecnología disponible.

Conclusiones

En estos momentos, cuando es previsible un futuro para la AP similar al de los centros concertados de agudos en muchas comunidades autónomas, es de gran importancia la elaboración de un instrumento de case-mix para la AP.

Los case-mix ambulatorios desarrollados hasta ahora y revisados en este trabajo pueden tener un indudable interés para la actividad ambulatoria de nuestros hospitales de agudos, pero sería discutible su adecuación a la actividad de AP. La posible aplicación de instrumentos de case-mix para la AP exigirá a largo plazo la elaboración de instrumentos propios.

En la atención ambulatoria en general, y en la AP en particular, no existe actualmente ningún sistema que sea definitivo. Nos inclinamos, como referencia, por los ACG, ya que si bien no reúnen todos nuestros requerimientos, su planteamiento conceptual se corresponde con la mejor respuesta a nuestras necesidades.

La utilización sistemática de un sistema de iso-consumo (case-mix) en la atención ambulatoria y en la AP es una necesidad que exigirá un proceso relativamente largo de investigación e implantación. De todos modos es conveniente que todas las partes interesadas (planificadores, gestores, médicos de AP, profesionales de salud pública) identifiquen sus necesidades y requerimientos, lo que permitiría centrar la necesaria investigación.

Bibliografía
[1]
Sanderson H..
Measuring case mix. Essential for managing resources; of less use for managing patients..
Br Med J, 304 (1992), pp. 1067-1068
[2]
Mennerat F..
Les clasifications du case-mix pour les soins ambulatorires: une revue de l'existant..
Journal d'??conomie M??dicale, 9(2) (1991), pp. 69-83
[3]
Gold M..
Common sense on extending DRG concepts to pay for ambulatory care..
Inquiry, 25 (1988), pp. 281-289
[4]
Portella E, Juncosa S, Carrillo E, Bolívar S..
Motivos de consulta y problemas activos. Una clave para la comprensión de la información en atención primaria..
Gaceta Sanitaria, 6(32) (1992), pp. 216-219
[5]
Looking at the patient in the mix: is case mix methodology unfair to the hospital outpatient department? J Gen Intern Med 1988; 3: 471-475.
[6]
Stimson DH, Charles G, Rogerson CL..
Ambulatory care classification Systems..
Health Services Research, 20(6) (1986), pp. 683-703
[7]
Towards an episode-based case-mix measure for ambulatory care. 9th International PCS/E Working Conference. Munich, 1993; 162-167.
[8]
Episode-based casemix in ambulatory care. 9th International PCS/E Working Conference. Munich, 1993; 141-151.
[9]
Fetter RB, Shin Y, Freeman JL et al..
Case mix definition by diagnosis related groups..
Med Care, 18Supl (1980), pp. 1-53
[10]
9?? Revisi??n Modificaci??n Cl??nica. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993.
[11]
Chicago: American Medical Association, 1984.
[12]
Clasificaci??n Internacional de la Atencion Primaria (CIAP). Barcelona: Masson/SG, 1990.
[13]
Barcelona: Masson/SG, 1988.
[14]
Gervás Camacho J..
Información en medicina general..
Rev San Hig Pub, 66 (1992), pp. 179-185
[15]
Smithline N, Arbitman DB, eds..
Ambulatory case mix classification systems: an overview..
J Ambulatory Care Mgmt, 11(3) (1988), pp. V-X
[16]
Georgoulakis JM, Akins SE, Richards JD et al..
A comparison of ambulatory classification systems: a preliminary report..
J Ambulatory Care Management, 13(3) (1990), pp. 39-49
[17]
Experiences from constructing a new classification system for ambulatory care in Sweden. Proceedings 10th PCS/E International Conference. Budapest, Octubre, 1994.
[18]
Scheneeweis R, Rosenblatt RA, Cherkin DC, Kirkwood CR, Hart G..
Diagnostic Clusters: a new tool for analyzing the content of ambulatory medical care..
Medical Care, 21(1) (1983), pp. 105-122
[19]
Bolíbar B, Juncosa S, Carrillo E, García A..
Grupos diagnósticos: una clasificación sintética de la morbilidad en atención primaria. V Congreso de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), Granada..
Gaceta Sanitaria, 7supl38 (1993), pp. 35
[20]
Fetter RB, Averill RF, Lichtenstein JL, Freeman JL..
Ambulatory visit groups:a framework for measuring productivity in ambulatory care..
Health Ser Res, 19(4) (1984), pp. 415-437
[21]
Ambulatory case-mix methodologies: application to primary care research. En: Grady M, ed. Primary care research: theory and methods. USDHHS, U.S. Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR Publ 91-0011, Rocville, MD, 1991; 75-82.
[22]
Schneider KC, Lichtenstein JL, Freeman JL et al..
Ambulatory visit groups: an outpatient classification system..
J Ambulatory Care Management, 11(3) (1988), pp. 1-12
[23]
Gervás JJ, Pérez Fernández MM..
Los GVA (Grupos de visitas ambulatorias)..
Gaceta Sanitaria, 2(6) (1988), pp. 165-169
[24]
Design and evaluation of a patient classification system for ambulatory care. 3M Health Information Systems. New Haven, 21 de septiembre, 1990.
[25]
Tenan PM, Fillmore HH, Caress B et al..
PACs: Classifying ambulatory care patients and services for clinical and financial management..
J Ambulatory Care Management, 11(3) (1988), pp. 36-53
[26]
Kelly WP, Fillmore H, Tenan PM, Miller HC..
The classification of resource use in ambulatory surgery: the Products of Ambulatrory Surgery..
J Ambulatory Care Management, 13(1) (1990), pp. 55-64
[27]
Starfield B, Weiner J, Mumford L, Steinwachs D..
Ambulatory Care Groups: a categorization of diagnoses for research and management..
Health Ser Res, 26(1) (1991), pp. 53-74
[28]
Weiner JP, Starfield BH, Steinwachs DM, Mumford LM..
Development and application of a population-oriented measure of ambulatory care case-mix..
Med Care, 29 (1991), pp. 452-472
[29]
Tentative Clarification of the underlying concepts with Ambulatory Care Groups. Actas del 10th PCS/E International Conference. Budapest, Octubre, 1994.
[30]
Hutchinson A, Parkin D, Phillips P..
Case Mix measures for ambulatory care..
J Public Health Medicine, 13(2) (1991), pp. 189-197
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