Patología infecciosa en atención primaria

Objetivo. Conocer la frecuencia y variabilidad estacional de las enfermedades infecciosas detectadas en un año.

Diseño. Estudio observacional prospectivo.

Emplazamiento. Centro de atención primaria.

Pacientes. Muestreo aleatorio simple polietápico de pacientes mayores de 14 años atendidos a demanda en las consultas de medicina general y urgencias desde junio de 1991 hasta mayo de 1992.

Mediciones y resultados principales. De un total de 49.193 visitas durante el período de estudio, la muestra total de visitas fue de 2.523, de las que 474 (18,8%; IC: 17,3-20,3%) correspondieron a procesos infecciosos. La edad media de los 474 pacientes fue de 39 años (DE: 19,17), con un 55% de mujeres. La frecuencia de infecciones respiratorias fue del 64,1% (IC: 59,8-68,5%). El coeficiente de correlación entre las infecciones respiratorias y el total de infecciones fue de 0,94 (r² = 0,89). La frecuencia de infecciones osciló entre el 29% (IC: 23-35%) en febrero y el 10% (IC: 5,8-14,5%) en mayo.

Conclusiones. La frecuencia de los procesos infecciosos en atención primaria representa un porcentaje considerable del total de visitas. Existe una variación estacional de las infecciones debida principalmente a las infecciones respiratorias.

Objective. To find the frequency and seasonal variability of the infectious diseases detected over a year.

Design. Observational prospective study.

Setting. Primary care centre.

Patients. Simple multi-stage random sampling of the patients over 14 seen on demand at general medical clinics and the Casualty department between June 1991 and May 1992.

Measurements and main results. Out of 49,193 attendances during the study period, the attendance sample was 2,523, of which 474 (18.8%; CI: 17.3-20.3%) were for infectious conditions. Average age of these 474 was 39 (SD: 19.17); 55% were women. Frequency of respiratory infections was 64.1% (CI: 59.8-68.5%). The correlation coefficient between respiratory infections and the total number of infections was 0.94 (R² = 0.89). The frequency of infections oscillated between 29% (CI: 23-35%) in February and 10% (CI: 5.8-14.5%) in May.

Conclusions. Infectious conditions account for a considerable percentage of the total number of primary care attendances. There is a seasonal variation in infections, which is mainly due to respiratory infections.

Introducción

Los procesos infecciosos representan un volumen importante de las visitas realizadas en un centro de salud. Así, la infección respiratoria aguda de vías altas y la bronquitis aguda constituyen el 14,9% del total de visitas en la consulta de atención primaria¹ y el 52,8% de las enfermedades de declaración obligatoria (EDO) en Cataluña en 1990².

Si bien las variaciones estacionales de algunos procesos infecciosos pueden intuirse en la práctica diaria, no hemos encontrado en la literatura revisada estudios realizados en la población demandante atendida en el ámbito de atención primaria.

A raíz de la realización de un estudio longitudinal cuyo objetivo principal era conocer la adecuación del tratamiento de las enfermedades infecciosas en nuestro centro³, nos propusimos como objetivo secundario conocer la frecuencia y variabilidad estacional de las enfermedades infecciosas detectadas en un año. Presentamos ahora dichos resultados.

Material y métodos

El Centro de Salud La Mina atendía en mayo de 1991 una población registrada de 20.600 historias clínicas activas, de las que 16.500 eran de personas mayores de 14 años. Durante el período de junio de 1991 a mayo de 1992, se realizó un estudio descriptivo prospectivo de los motivos de consulta a demanda por procesos infecciosos, fueran o no candidatos a tratamiento antibiótico. No se incluyeron las visitas programadas de crónicos ni las domiciliarias. En una prueba piloto previa se obtuvo una frecuencia de infecciones del 15%, por lo que se estimó necesaria una muestra de 447 infecciones (O = 0,05 y E = 3,5)³. La selección de las consultas y los días de recogida de datos se realizaron mediante muestreo aleatorio polietápico (día de la semana y consultas). Se recogieron las visitas a demanda de dos consultas de medicina general diferentes y las visitas atendidas en la consulta de urgencias (de 8 a 20 horas), para cada uno de los días de la muestra (a excepción de sábados y domingos). Se registraron, entre otras variables, edad, sexo, diagnóstico (CIPSAP-2 Def.), día y semana del año. Una descripción más detallada de los procedimientos ha sido publicada previamente³.

Dado que en 3 días no pudo recogerse la información de alguna de las consultas, para establecer la variabilidad estacional y la correlación entre las infecciones totales y las respiratorias se han extrapolado los datos de estos días a partir del promedio de visitas del resto de días del mes. Para el resto de infecciones, dada la escasa frecuencia de éstas, no se realizó dicha extrapolación.

Los resultados se expesan en medias y desviación estándar (DE) y porcentajes con intervalo de confianza del 95%.

Para el análisis de los resultados se han aplicado los tests de correlación y ji al cuadrado.

Resultados

Durante el período de estudio, se realizaron 49.193 visitas a demanda en el centro de salud. La muestra total de visitas fue de 2.523, de las que 474 (18,7%, IC: 17,3-20,3%) correspondían a procesos infecciosos, de los cuales 167 fueron atendidos en el servicio de urgencias de nuestro centro. La edad media de los pacientes fue de 39 años (DE: 19,17), con un 55% (IC: 53-56,9%) de mujeres. Los diagnósticos más frecuentes fueron (fig. 1): infecciones del tracto respiratorio superior (46,4%; IC: 41,7-50,7%), bronquitis aguda (17,3%; IC: 13,9-20,7%), infecciones cutáneas (5,7%; IC: 3,8-8,2%) y gastroenteritis aguda (5,7%; IC: 3,8-8,2%). Se observaron diferencias significativas en función de si el paciente se visitaba en urgencias o en la consulta del médico de cabecera. La gastroenteritis aguda, las infecciones dentales y las otitis fueron más frecuentes en urgencias (p<0,001), mientras que la infección respiratoria de vías altas y la bronquitis aguda se atendían más a menudo en las consultas (p<0,05). La figura 2 refleja la variabilidad de los procesos infecciosos durante todo el año, tanto para las visitas de urgencia como para las de las consultas de medicina general. En la tabla 1 se detallan los diagnósticos durante el año, agrupados por meses.

Se observó una oscilación de la frecuencia de infecciones entre el 29% (IC: 23-35%) en febrero y el 10% (IC: 5,8-14,5%) en mayo. Las infecciones respiratorias (vías altas, bronquitis y neumonía) constituyeron el 64,1% (IC: 59,8-68,5%) de las infecciones oscilando entre el 91% (IC: 75-98%) en el mes de noviembre y sólo el 55% (IC: 35,7-73,6%) en septiembre. Hubo una máxima frecuencia en los meses de invierno frente a los de verano. El coeficiente de correlación entre las infecciones respiratorias y el total de infecciones (fig. 3) fue de 0,94 (r² = 0,89).

Discusión

La experiencia clínica parece poner de manifiesto que los procesos infecciosos en atención primaria constituyen una enfermedad que sufre cambios periódicos (epidemias) y que afecta a grupos numerosos de la población atendida en determinadas épocas del año (por ejemplo, gastroenteritis en época estival o cuadros catarrales en otoño y primavera).

Entre los resultados obtenidos merece destacar que el 18,8% de las visitas analizadas eran debidas a procesos infecciosos, dato que concuerda con la prevalencia en atención primaria reflejada por otros autores^1,4-7, y que la frecuencia de infecciones respiratorias de vías altas supone un 46,4% del total de infecciones, cifra que se aproxima al 52,8% de las EDO declaradas en Cataluña en 1990².

Si tenemos en cuenta todo el árbol respiratorio las infecciones respiratorias suponen entre el 55% del total de infecciones en el mes de septiembre y el 91% en noviembre, lo que confirma la variabilidad de las infecciones respiratorias durante el año, con una mayor frecuencia en los meses fríos (octubre-febrero). Podemos afirmar que al representar los procesos respiratorios el porcentaje más importante de infecciones, la variabilidad estacional de las infecciones puede ser atribuida a la variabilidad de las infecciones respiratorias (coeficiente de correlación: 0,94 y r² = 0,89), tal y como se refleja en la recta de regresión expuesta anteriormente (fig. 3).

Parte de las limitaciones del estudio radica en los diferentes sesgos que en él hayan podido producirse. Cabe destacar, en primer lugar, lo que podríamos definir como sesgo diagnóstico. El diagnóstico que se ha tenido en cuenta ha sido el reflejado en la historia clínica del paciente, que asumimos como real. Dadas las características del estudio, estos diagnósticos no pudieron ser verificados adecuadamente, aunque el grupo encargado de la recogida de datos se reunía periódicamente para comentar y consensuar los casos dudosos (por ejemplo, por registro insuficiente en la historia). Por otra parte, los profesionales desconocían el día en que iban a recogerse los datos sobre su consulta, aunque el hecho de que se sabía que se estaba realizando el estudio pudo paliar el infrarregistro habitual de trastornos banales (catarro de vías altas, por ejemplo). No se han considerado las conjuntivitis, ya que no podía evitarse el infrarregistro en las ocasiones en que acompaña a un proceso catarral. Puede sorprender la escasa frecuencia de gripe y de diarreas infecciosas que por su carácter epidémico podían haber tenido en la variación estacional. Sin embargo su papel parece poco importante en ausencia de brotes epidémicos.

Otra deficiencia del estudio es el no incluir los sábados y festivos, días en que los pacientes sólo se visitaban en urgencias (sábado) o eran atendidos por el servicio especial de urgencias (festivos) que no depende de nuestro centro. Sin embargo, es frecuente que estos pacientes consulten a su médico en los días siguientes, sin que hayamos podido comprobar este supuesto. Otro aspecto que ha de tenerse en cuenta es la falta de inclusión de las visitas domiciliarias en el estudio debido a la metodología empleada. Pensamos, no obstante, que el número de consultas en el centro, 49.193 visitas en el período de estudio (frente a 912 visitas domiciliarias urgentes), al ser aquel sensiblemente superior, puede atenuar en parte este sesgo de selección. Por último, el hecho de que en tres ocasiones se perdiera la información de alguna consulta ha sido paliado mediante extrapolación de los resultados a partir de los promedios para poder establecer la variabilidad estacional y la correlación entre las infecciones totales y las respiratorias. Esta posibilidad no se ha tenido en cuenta en el cálculo de la frecuencia por la escasa incidencia en el resto de infecciones.

Podemos concluir que existe una variación estacional de la frecuencia de enfermedades infecciosas y que dicha variación está influida especialmente por los procesos infecciosos respiratorios.

Agradecimientos

Queremos agradecer a Enriqueta Pujol, Técnica de Salud del Centro, sus comentarios a la redacción definitiva de este original.