Objetivo. Conocer la utilización de las consultas de pediatría y su relación con la disfunción familiar, la ansiedad materna y la morbilidad infantil.
Diseño. Estudio prospectivo observacional de los niños que acudieron durante el período de un año.
Emplazamiento. EAP Virgen de la Fuensanta.
Pacientes. Niños de 0-12 años atendidos durante el período del 1 de octubre de 1994 al 31 de septiembre de 1995; 649 niños: excluidos aquellos con enfermedad crónica.
Mediciones. Se registraron en la historia de salud las consultas y sus diagnósticos, según la clasificación de la WONCA, se cumplimentaron encuesta socioeconómica, test de APGAR familiar y escala de ansiedad estado/rasgo (STAI).
Se compararon los grupos según fueran frecuentadores, media de consultas-año más una DE, o no frecuentadores; se utilizaron las técnicas estadísticas ji-cuadrado, regresión simple y regresión logística.
Resultados. Ser frecuentador estuvo asociado significativamente con la edad menor del niño y la morbilidad. No se encontraron diferencias significativas con la presencia de disfunción familiar, y tampoco con la ansiedad materna estado o rasgo, ni con las variables socioeconómicas.
Conclusión. El alto uso de las consultas de pediatría puede no ser inapropiado, ya que los grandes utilizadores acuden por tener necesidades mayores a causa de su edad y morbilidad.
Objetive. To know the use of the pediatric offices and their connection with the family dysfunction, the maternal anxiety and children's morbidity.
Design. Observational prospective study the children that attended during a period, of one year.
Setting. EAP Virgen de la Fuensanta.
Patients. Children aged 0-12 years old, since 1st. October 1994 to 31th. September 1995, 649 children, except children that suffered chronic disease.
Measures. Consultation and its diagnoses were registered in the health history, according WONCA classification, completing socioeconomical questionnaire, family APGAR test, and anxiety scale stai/trait (STAI). Groups were compared according frequenters, consulting/year average plus one standard deviation, or no frequenters, We used statistics techniques squared-Chi, simple regression and logistic regression.
Results. To be frequenter was significantly associated with minor age of child and morbidity. Significants differences were not found with family dysfunction, neither with maternal anxiety state or trait, nor with socioeconomical variables.
Conclusions. The high use of pediatric consultings may be not, seeing that hyper-users in account of their age and morbidity have bigger hardships.
Introducción
El interés por el estudio de la utilización de las consultas de pediatría reside en el hecho de que un pequeño número de niños consume una gran parte del total de visitas en la atención pediátrica1-4.
La variación del uso de estas consultas ha sido atribuido a diversos factores, tales como la presencia de estados crónicos o la existencia de problemas de salud múltiples5, o bien factores sociales o psicológicos que facilitan o impiden el uso de servicios pediátricos6-9.
Las últimas publicaciones en nuestro país identifican la ansiedad materna10 o la disfunción familiar11 como factores predictivos del uso elevado de las consultas, y fuera de nuestro país se han publicado similares resultados12-15.
En el presente estudio se busca comprobar la relación de la ansiedad materna, la disfunción familiar y los problemas de salud atendidos, con la frecuentación a las consultas de pediatría en atención primaria.
Material y métodos
Se estudia la relación de la utilización de las consultas de pediatría con la ansiedad materna, la función familiar y la morbilidad atendida.
La población objeto de estudio fueron las familias con niños de 0-12 años comprendidas en la zona básica de salud del Centro Virgen de la Fuensanta, que atiende a unos 18.000 habitantes de nivel socioeconómico medio-bajo.
El estudio fue observacional-prospectivo, de los niños atendidos en 3 consultas de pediatría, durante el período del 1 de octubre de 1994 al 30 de septiembre de 1995; un año de observación.
En este período consultaron 813 niños de un total de 1.497 con historia clínica.
Fueron criterios de exclusión aquellos que presentaron enfermedad crónica, entendiendo como tal todo proceso de duración mayor de 3 meses y que precisó de control por alguna especialidad pediátrica en el ámbito hospitalario, 128 niños; los que no acudieron al menos una vez con la madre, 35, y los que no pertenecían a la zona básica de salud, 88.
Se calculó el tamaño de la muestra considerando una prevalencia del 20% y un nivel de confianza del 99,9%, siendo ésta de 474 niños estratificados por grupos de edad, 0-3, 4-7 y 8-12 años. Previendo un 25% de perdidas, se seleccionaron 649 niños aleatoriamente, estratificándolos por grupos de edad.
Los factores de estudio fueron:
1. Utilización de las consultas de pediatría, número de consultas-año, no contabilizándose aquellas que se motivaron por asistencia al «control del niño sano».
Se definió como frecuentador aquel que tuviera la media de consultas-año más una DE para su grupo de edad (tabla 1).
2. La morbilidad registrada en la historia de salud del niño fue clasificada según la WONCA16, omitiéndose para el análisis de tipos de morbilidad los procesos infecciosos además de las enfermedades crónicas que fueron motivo de exclusión para participar en este estudio. Los procesos infecciosos fueron contabilizados como utilización de consulta.
3. La ansiedad materna, medida mediante la escala-cuestionario STAI (State-Trait Anxiety Inventory)17, valoró la ansiedad estado y ansiedad rasgo de la madre.
4. La percepción de la función familiar, medida mediante el test de Apgar Familiar18. Puntuaciones de 0-3 reflejan disfunción familiar grave; 4-6 puntos, disfunción familiar leve, y puntuaciones de 7-10, función familiar normal.
5. Variables socioeconómicas, incluidas en la historia de salud del niño.
El estudio estadístico se realizó por grupos de edad e incluyó análisis univariante, ji-cuadrado y regresión simple y análisis multivariante, regresión logística múltiple. La variable dependiente fue frecuentación, número de consultas-año, y ser o no frecuentador, variable dicotómica.
Resultados
Comparación de poblaciones: incluida en el estudio, 649 niños, con 164 que no lo fueron por no haber sido seleccionados en la determinación de la muestra. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la frecuentación a las consultas de pediatría, morbilidad, cumplimiento del «control del niño sano» y variables socioeconómicas; p > 0,1 en todos los casos y grupos de edad.
Análisis de frecuentación de consulta: la mayor frecuentación a la consulta estuvo asociada con la edad del niño. A menor edad la media de consultas-año fue mayor (tabla 1). La frecuentación también se asoció a la morbilidad; los niños con al menos un diagnóstico de los registrados en el estudio eran más frecuentadores que los que no tenían diagnóstico (tabla 2). En cuanto al tipo de morbilidad, sólo se encontraron diferencias significativas en el grupo de «signos y síntomas mal definidos», odds ratio de ser frecuentador alrededor de 10 (tabla 3).
Las semejanzas entre grupo de frecuentadores y no frecuentadores se describen en la tabla 4.
Cabe destacar que no se encontró relación entre la ansiedad materna, estado o rasgo y ser frecuentador; tampoco con la normal o alterada función familiar y la frecuentación a las consultas (tabla 5).
Análisis multivariante: utilizando el ser frecuentador como variable dependiente y dicotómica (sí/no), se efectuó análisis de regresión logística múltiple, resultando que sólo la edad y la morbilidad estaban relacionadas con la frecuentación a las consultas (tabla 6).
La menor edad del niño, una vez controlado el efecto de la variable «morbilidad», tuvo una magnitud de asociación con ser frecuentador de 1,5 (IC del 95% de la odds ratio [OR], 1,36-1,62).
La existencia de morbilidad, la registrada en el estudio, tuvo una magnitud de asociación con ser frecuentador de alrededor de 3,3 (IC del 95% de la OR, 1,97-5,47) (tabla 6).
Discusión
El propósito de nuestro estudio era verificar la relación de la ansiedad materna, la disfunción familiar, la morbilidad y otros factores sociales, con la frecuentación a las consultas de pediatría.
De todos ellos sólo la edad y la morbilidad estuvieron asociadas significativamente con ser frecuentador o demandar mayor atención pediátrica.
La edad menor del niño fue un factor predisponente de frecuentación de atención, tanto por problemas médicos como no médicos4,5, aun exceptuando las «visitas del niño sano». Este hecho está relacionado con la vulnerabilidad médica asociada a la edad y también con la vulnerabilidad no médica o percibida por los padres5,19.
La morbilidad y los tipos de morbilidad se ha significado como el factor predictivo más importante de la alta frecuentación de servicios1,5,15,20.
Exceptuando la enfermedad crónica, identificada como factor de necesidad de la frecuentación de consulta6, y ateniéndonos al estudio por diagnósticos registrados en nuestro estudio, observamos congruencia con los hallazgos encontrados por Starfiel1 y Riley15, de que el patrón de uso está asociado en gran medida con la presencia de una variedad de tipos de morbilidad más que con algún tipo particular de morbilidad. Esta significativa relación sugiere que los intentos de reducir las visitas al médico llevados a cabo por una minoría de la población en nuestro estudio un 14% de los niños utilizan el 43% de las consultas tiene que ir en la dirección de entender el significado de los grupos de morbilidad en estos niños15,20.
Del estudio de otros factores predisponentes, no hemos encontrado asociaciones significativas con el alto uso de servicios pediátricos en atención primaria. Pero de todos ellos queremos destacar que no hemos podido demostrar causalidad de la ansiedad materna o la disfunción familiar con la frecuentación. Si bien podemos indicar la limitación que supone estudiar estos factores en un solo centro, también de lo mismo se puede sugerir que factores dentro del propio centro pueden neutralizar esta causalidad1; factores tales como la longevidad del centro (10 años funcionando como EAP) o la dotación de pediatra-niño (600 niños/pediatra).
Una segunda explicación se puede encontrar en las características sociales de nuestra zona básica de salud, en que primera y segunda generaciones conviven próximas, y que esté estructurada como un barrio independiente de la ciudad, ofreciendo amplias redes sociales de apoyo que pueden modificar la relación entre estrés social y enfermedad9.
De lo encontrado en nuestro estudio no parece que el alto uso de las consultas sea inapropiado. Más bien da la impresión de que acuden sujetos, niños, con necesidades mayores a causa de su morbilidad. Necesidades que son indicios que sugieren factores biológicos, psicológicos o sociales a los que se enfrenta el pediatra para comprender las interrelaciones de la enfermedad dentro de lo individual1.
