Introducción
El análisis de la calidad de la prescripción es un reto que debe ser resuelto para poner en marcha distintas intervenciones para mejorar el uso de los medicamentos1,2. Actualmente se utilizan una serie de indicadores cuantitativos y cualitativos a partir de la facturación procedente de la receta médica, bajo la hipótesis que está relacionada con la calidad de la prescripción. Por otra parte, la dificultad de evaluar otras fuentes de datos como la historia clínica o las fichas de pacientes hace inviable, por el momento, obtener otro tipo de indicadores de forma sencilla y rápida, susceptible de fundamentar una intervención educativa. A partir del estudio publicado por Armstrong en el British Medical Journal, en el cual mostraba que el médico, como máximo, tiene en cuenta 2 o 3 estrategias de modificación por año, se planteó que sería conveniente ser muy selectivos al escoger el tipo de intervención para mejorar la prescripción3. Actualmente existe una gran variabilidad entre los distintos equipos de atención primaria (EAP) respecto al uso de medicamentos, lo que hace necesario el desarrollo de estrategias de análisis que permitan establecer criterios para definir mejor el tipo de intervención y adecuarlas a las distintas necesidades de los mismos.
En este artículo se presenta la evaluación preliminar de un sistema de indicadores cualitativos de la prescripción farmacéutica que sirvan de instrumento para catalogar las áreas básicas de salud (ABS) y facilitar las prioridades de intervención para mejorar la utilización de los medicamentos.
Material y métodos
Se ha desarrollado un sistema de indicadores escalonados (fig. 1) que permite catalogar a un EAP en un nivel u otro en función de los indicadores cualitativos seleccionados. El indicador propuesto en el primer escalón es el porcentaje de especialidades farmacéuticas con un valor intrínseco farmacológico elevado (%VIF). Actualmente este indicador se obtiene de forma rutinaria a través de la aplicación de farmacia del Servicio Catalán de Salud (SCS).
Este indicador se considera el punto de partida del análisis global de la prescripción, ya que permite un primer cribado cualitativo. Se consideran medicamentos de valor intrínseco elevado aquellos para los cuales existen ensayos clínicos controlados que hayan demostrado su eficacia4. Según este indicador, los EAP se clasifican en nivel bajo (%VIF<75), medio (%VIF, 75-80) y alto (%VIF >80).
Los indicadores propuestos en el segundo escalón son los trazadores de hiperprescripción, y tienen como objetivo identificar y si es necesario reducir la sobreprescripción. Para su análisis se ha utilizado la dosis diaria definida (DDD)/1.000 habitantes/día (DHD)5. Este parámetro proporciona una idea aproximada del volumen de población tratada diariamente con una dosis estándar de un fármaco.
Los indicadores escogidos son: DHD de antibióticos; DHD de antiinflamatorios no esteroides (AINE) y DHD de benzodiacepinas. Se han elegido estos grupos puesto que, aunque son fármacos de eficacia probada, su uso indiscriminado puede tener consecuencias no deseadas para la población.
Los indicadores del tercer escalón permiten un análisis estratificado por grupos o subgrupos de medicamentos. Son los trazadores de selección o de uso relativo. Estos indicadores pretenden identificar aquellos fármacos en los que cabría esperar un mayor o menor volumen de utilización en términos relativos. Entre la diversidad de indicadores de uso relativo existentes, se han escogido 3 que reflejan problemas en la selección de fármacos que son muy prevalentes en nuestro ámbito como: %DHD analgésicos/DHD AINE+DHD analgésicos; %DHD ciprofloxacino/DHD antibióticos totales y %DHD cefalosporinas de tercera generación (Cef 3.ª g)/DHD cefalosporinas totales (Cef Tot).
El análisis de los datos se ha realizado secuencialmente de acuerdo con un sistema de indicadores escalonados. La unidad de análisis ha sido el ABS. Se han utilizado los datos de 36 ABS del Instituto Catalán de la Salud de la Región de Costa de Ponent que abarcan una población de 806.421 habitantes. Para el análisis de los datos, y dado su número limitado, se ha utilizado la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis (para comparar rangos de DHD entre grupos de ABS) y la correlación de rangos (para relacionar variables cuantitativas), con un paquete estadístico SPSS (SPSS Inc).
Resultados
El valor intrínseco según ABS indica que un 25% están dentro de la clasificación nivel bajo, mientras que un 25% se encuentran dentro de la clasificación valor intrínseco alto. El análisis de la relación entre los indicadores del primer y del segundo escalón permite observar que las medias de DHD de antibióticos entre las 3 categorías de valor intrínseco presentan diferencias estadísticamente significativas (p=0,02), observándose un menor consumo de antibióticos en las ABS con valor intrínseco alto.
En el caso de los AINE y benzodiacepinas, aunque el gradiente es similar al de antibióticos las diferencias detectadas no son estadísticamente significativas (tabla 1).
Al analizar la relación entre los indicadores del tercer escalón según las 3 categorías del valor intrínseco (tabla 2), se pueden observar diferencias estadísticamente significativas para el indicador de % (DHD Cef 3.ª g/DHD Cef Tot) (p=0,009) y el de % (DHD analgésicos/DHD analgésicos+DHD AINE) (p=0,02). No ocurre lo mismo con el indicador restante (p=0,23).
Por otro lado, se observó una correlación elevada entre el consumo de AINE y benzodiacepinas (r=0,79), entre antibióticos y AINE (r=0,57) y entre benzodiacepinas y antibióticos (r=0,56). Estos resultados muestran que estos indicadores tienen valores muy consistentes entre sí para las ABS estudiadas. En cambio, las correlaciones entre los indicadores del tercer escalón no son significativas y todos los valores son inferiores a 0,50.
Discusión
La finalidad de este artículo es evaluar la viabilidad de un sistema de indicadores que permita clasificar las ABS según la necesidad de intervención para la mejora de la prescripción farmacéutica. Las unidades de farmacia de atención primaria tienen entre sus objetivos contribuir a este proceso de racionalización en la utilización de los medicamentos, mediante la información a los médicos de las ABS y el análisis de la monitorización de la prescripción. En este contexto, es necesario desarrollar una tipología de las ABS que permita establecer prioridades de intervención para conseguir una mejora de la prescripción, de forma similar a la experimentada en otros contextos6.
La propuesta de indicadores realizada en este artículo se basa en 3 niveles organizados escalonadamente. En el primer escalón se situarían aquellas ABS con un porcentaje de fármacos de valor intrínseco inferior al 80%, en las cuales parecería lógico priorizar intervenciones destinadas a disminuir la utilización de fármacos de eficacia dudosa o nula antes que realizar otro tipo de intervención. En un segundo escalón estarán aquellas ABS con valor intrínseco superior al 80% y con un perfil de hiperprescripción, y por lo tanto la intervención debería priorizarse hacia mensajes globales para reducir esta sobreutilización. En un tercer escalón se sitúan las ABS que han obtenido buenos resultados en términos relativos en los 2 escalones anteriores, para las cuales ya se puede realizar una intervención dirigida a mejorar la selección de medicamentos. Estas intervenciones deben ser adaptadas a las necesidades específicas de cada centro para ser más efectivas7. Una consecuencia que cabe destacar de estos resultados es que en las ABS con valor intrínseco bajo es donde se concentran los niveles de hiperprescripción más altos y mayores problemas de selección, definiendo por tanto el grupo de ABS donde la intervención debe ser más intensiva y sistemática en estos aspectos concretos. Por el contrario, se puede encontrar una ABS con un porcentaje de envases con valor intrínseco elevado con trazadores de hiperprescripción bajos y con un gran consumo de Cef 3.ª g. En este caso, las intervenciones dirigidas a este EAP deben encaminarse hacia la selección apropiada de antibióticos y no intervenir sobre fármacos de eficacia no probada, ni, por ejemplo, de sobreutilización de antibióticos, aspectos sobre los cuales los resultados ya son aceptables en términos relativos.
Algunos aspectos de este estudio deben ser comentados para evaluar de forma apropiada sus resultados. En primer lugar, la unidad de análisis ha sido el ABS y no el médico individual. Este hecho facilita el tratamiento de los datos, así como la planificación de la intervención educativa, pero tiene la limitación de no evidenciar diferencias interindividuales entre médicos. En segundo lugar, los indicadores seleccionados se han basado en las necesidades específicas de la región sanitaria y Cataluña8, aunque es evidente que en otros lugares se pueden seleccionar otros como más convenientes. La batería de indicadores posibles en el tercer escalón es muy amplia, como muestra la experiencia de otros países6,9,10. Por ejemplo, el indicador uso relativo de %DHD ciprofloxacino/DHD antibióticos totales es poco específico, y es posible que hubiera sido mejor como indicador %DHD ciprofloxacino/DHD quinolonas totales. Por último, el período de tiempo estudiado es limitado, por lo que el siguiente paso del estudio será evaluar la estabilidad de los indicadores en el tiempo. En conclusión, se ha descrito un sistema de indicadores con 3 escalones de información que proporcionan resultados distintos y complementarios para evaluar las necesidades de priorización en la intervención educativa para mejorar la prescripción farmacéutica y que se ha aplicado a las ABS de una región sanitaria de Cataluña. La ausencia de correlación entre los indicadores de tercer escalón sugiere la conveniencia de seleccionarlos según la patología sobre la que se quiera actuar y de acuerdo con un criterio preestablecido de selección de fármacos. Los resultados preliminares permiten clasificar las ABS según su perfil de utilización de fármacos y priorizar las necesidades de las ABS en relación a la mejora de la prescripción farmacéutica.
