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Vol. 49. Núm. 2.
Páginas 102-110 (Febrero 2017)
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Vol. 49. Núm. 2.
Páginas 102-110 (Febrero 2017)
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DOI: 10.1016/j.aprim.2016.04.005
Open Access
Análisis de una intervención para la mejora de resultados en salud en EPOC agudizada en atención primaria
Analysis of an intervention to improve health outcomes in acute exacerbations of COPD in primary care
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María José Bujalance-Zafraa,
Autor para correspondencia
mjbujalance@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Miguel Domínguez-Santaellaa, Antonio Baca-Osoriob, Leovigildo Ginel-Mendozab, Francisco Jesús Fernández-Vargasa, Rafael Poyato-Ramosb
a Centro de Salud Victoria, Distrito Sanitario Málaga-Guadalhorce, Málaga, España
b Centro de Salud Ciudad Jardín, Distrito Sanitario Málaga-Guadalhorce, Málaga, España
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Tablas (5)
Tabla 1. Características de los pacientes del estudio
Tabla 2. Comparación de variables de proceso pre y postintervención (n=254)
Tabla 3. Comparación de la media de agudizaciones e ingresos en los pacientes del estudio en ambos períodos evaluados (n=254)
Tabla 4. Análisis bivariante para la diferencia en el número medio de agudizaciones y variables independientes significativas
Tabla 5. Variables predictoras de la diferencia en el número medio de agudizaciones del modelo (n=254)
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Figuras (1)
Resumen
Objetivo

Analizar la efectividad de una intervención en profesionales sanitarios de atención primaria (AP) en la mejora de resultados de salud de pacientes agudizadores de EPOC (AEPOC).

Diseño

Observacional, con análisis retrospectivo y prospectivo.

Emplazamiento

Distrito Sanitario Málaga-Guadalhorce (DSMG).

Participantes

Pacientes EPOC agudizados atendidos por los dispositivos móviles de urgencias del DSMG (n=523; 21% pérdidas).

Intervenciones

Formación a los profesionales en la práctica clínica habitual e inclusión de indicadores de proceso de EPOC en objetivos ligado a incentivos.

Mediciones principales

Comparación de variables de proceso y de resultado mediante auditoría de la historia clínica. Variable respuesta: diferencia de agudizaciones en 2 periodos analizados. Análisis bivariante y multivariante.

Resultados

Edad media 75 (±9,3) años; varones 63,7%, con un IMC de 29,4 (±7,1); fumadores activos 21%. El FEV1 medio fue del 48,2% (±18,7). La media de agudizaciones en el primer período fue de 2,86 (±2,29) y en el segundo, de 1,36 (±1,56) (p<0,001). La media de ingresos en el primer y segundo periodos fue 0,56 (±0,94) y 0,31 (±0,66) (p<0,001), respectivamente. La disminución del número de agudizaciones se relacionó de forma directa con haber tenido ≥2 agudizaciones en el primer período, exacerbación revisada en atención primaria y de forma inversa con tener insuficiencia cardiaca y ≥2 agudizaciones en el segundo período (coeficiente de determinación R2=0,28; p<0,001).

Conclusiones

El número de agudizaciones y de ingresos entre ambos periodos evaluados disminuyó significativamente. Sin embargo, no mejoraron los indicadores de proceso evaluados. Se precisan estudios prospectivos de intervención para establecer la posible relación causal.

Palabras clave:
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Exacerbación
Atención primaria
Abstract
Objective

To examine the impact of an intervention by Primary Care (PC) professionals of a Health District on the clinical outcomes for treating COPD exacerbations using a process and outcome indicators analysis (clinical audit).

Design

Observational, retrospective and prospective analysis cross-sectional audit of clinical practice

Setting

Malaga-Guadalhorce Sanitary District (DSMG).

Participants

Patients with COPD exacerbations treated by the extra-hospital emergency services (n=523; 21% losses).

Interventions

Professional training in the usual clinical practice and inclusion of process indicators of COPD targets in relation to incentives.

Principal measurements

Comparison of external audit results (process and outcomes variables) from medical records and Health Outcomes (exacerbations, admissions). Variable response: Difference in exacerbations and admissions in 2 periods analysed. Bivariate and multivariate analysis.

Results

Mean age was 75 (±9.3), 63.7% males with a BMI of 29.4 (±7.1), and 21% active smokers. Mean FEV1, 48.2% (±18.7). Mean exacerbations in the first period, 2.86 (±2.29) and in the second 1.36 (±1.56) (P<.001). Mean hospital admissions in the first and second period, 0.56 (±0.94) and 0.31 (±0.66) (P<.001), respectively. The decrease in the number of exacerbations was directly associated with having ≥2 exacerbations in the first period, reviewed in Primary Care, and inversely with heart failure and with having ≥2 exacerbations in the second period (R2=0.28; P<.001)

Conclusions

The number of exacerbations and admissions decreased significantly in both periods assessed. However, the evaluated process indicators did not improve. Prospective intervention studies are necessary to establish the possible causal relationship.

Keywords:
Chronic obstructive pulmonary disease
Recurrence
Primary health care
Texto completo
Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad crónica de alta prevalencia (10% de la población de 40 a 80años)1 y elevada morbimortalidad2. Supone un importante consumo de recursos tanto en atención primaria (AP) como en atención hospitalaria3. Las agudizaciones en la EPOC (AEPOC) se consideran, junto con los síntomas y la función pulmonar, un signo de gravedad y condicionan la mortalidad de estos pacientes3.

A pesar de la importancia del problema4, el seguimiento por los profesionales sanitarios de los consensos actuales sobre el manejo de la EPOC5-7 es deficiente8,9.

Existen escasos estudios realizados en AP en la práctica clínica habitual, para mejorar la atención de los pacientes con AEPOC. Los resultados en el seguimiento domiciliario no parecen disminuir el número de reingresos10,11, y la educación sanitaria a los pacientes puede mejorar el manejo de la exacerbaciones12.

El Distrito Sanitario Málaga-Guadalhorce (DSMG) incluyó, entre los objetivos del acuerdo de gestión, la atención al paciente crónico con EPOC. Se realizó una formación a los profesionales sanitarios del distrito en el manejo de la EPOC con el objetivo de disminuir la variabilidad de la práctica clínica y optimizar el proceso diagnóstico y terapéutico de los pacientes que acuden a los centros de AP. Por otro lado, se incluyó en el acuerdo de gestión un objetivo específico de valoración de pacientes con AEPOC para disminuir el número de agudizaciones.

El presente estudio pretende analizar la efectividad de esta intervención, ya implementada en la práctica clínica habitual, sobre profesionales sanitarios de AP para mejorar la calidad asistencial y los resultados en salud de los pacientes con AEPOC.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional, con análisis retrospectivo y prospectivo. El periodo de estudio comprende de abril de 2013 a marzo de 2015. El ámbito de estudio fue el DSMG, formado por 33 unidades de gestión clínica (33 centros de salud y 19 consultorios) y una población adscrita de 752.871 personas.

La población de estudio se extrajo de los pacientes con AEPOC (código diagnóstico CIE-9: 491.21) atendidos por los dispositivos móviles de urgencias (Dispositivo de Cuidados Críticos de Urgencias [DCCU] y Empresa Pública de Emergencias Sanitarias [EPES]) durante el periodo de agosto de 2013 a marzo de 2014.

Se incluyeron pacientes que estaban diagnosticados y/o tratados de EPOC, y se excluyeron los atendidos de forma puntual por los dispositivos de urgencias pertenecientes a otros distritos, o aquellos en los que no se objetivaba ningún registro diagnóstico o terapéutico de EPOC en la historia digital de AP.

Para determinar el tamaño muestral, se calculó previamente la media (1,43) y la desviación estándar (1,06) del número de agudizaciones de los pacientes atendidos por los dispositivos móviles de urgencias durante 6meses. Aceptando un riesgo alfa de 0,05 y un riesgo beta de 0,2 en un contraste bilateral, eran necesarios 523 sujetos para detectar una diferencia igual o superior a 0,15 unidades en la media de agudizaciones. Se asumió una tasa de pérdidas del 25%. Se realizó un muestreo consecutivo.

La intervención consistió en: 1)Formación acreditada de 6h en el manejo del paciente con EPOC, realizada de abril a junio de 2014 a un médico y un enfermero de cada centro de salud; estos, a su vez, la trasladaron al resto de profesionales de sus centros. 2)Inclusión en el acuerdo de gestión de la valoración por parte del equipo de AP de los pacientes agudizados atendidos por los dispositivos móviles de urgencias y la valoración del manejo de inhaladores en estos pacientes.

Se consideró agudización si constaba «EPOC agudizada» o similar (agudización de EPOC, reagudización de EPOC, etc.) en la historia clínica de AP y de los dispositivos de urgencias, siendo el diagnóstico realizado por su médico de familia o por el médico que atendió la agudización. Se valoró como nueva agudización si habían transcurrido más de 4 semanas de la finalización del tratamiento o 6 semanas del inicio de los síntomas.

Las variables utilizadas para evaluar el impacto de la intervención fueron: registro de disnea según el Medical Research Council (MRC)13, registro de gravedad según BODEx14, registro de calidad de vida según COPD Assessment Test (CAT)5, vacunación antigripal (campañas 2013/2014 y 2014/2015), número de agudizaciones en los periodos previos (agosto de 2013-marzo de 2014) y posterior (agosto de 2014-marzo de 2015) a la formación de los profesionales y el número de ingresos en un año (abril de 2013-marzo de 2014 y abril de 2014-marzo de 2015).

Además se recogió información sobre otras variables independientes: edad, sexo, índice de masa corporal, datos espirométricos, saturación de oxígeno, fumador activo, registro de intervención en fumadores, presencia de patrón obstructivo, fecha de la última espirometría (≤1año, 1 a 3años, >3años, ninguna), grado de obstrucción en la lista de problemas (leve, moderado, severo, muy severo), vacunación antineumocócica, comorbilidad (insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular, cáncer de pulmón, ansiedad, depresión, diabetes, hipertensión arterial, osteoporosis, insuficiencia renal crónica), registro de fármacos para el tratamiento de la EPOC, adecuación del tratamiento (si el tratamiento se adecuaba a la GOLD 2014)5, adherencia al tratamiento (valorada a partir de si en el módulo de tratamiento de la historia digital consta que el paciente está recogiendo la medicación de la farmacia), registro en la historia de salud de educación sanitaria en el manejo de inhaladores y valoración de pacientes agudizados (si los pacientes atendidos por los dispositivos de urgencias habían sido revisados posteriormente por los profesionales de AP), pacientes con ≥2 agudizaciones y pacientes con ≥1ingreso.

La información se extrajo de la historia de salud digital de Andalucía (Diraya) mediante una auditoría.

Para el análisis descriptivo, las variables continuas se caracterizaron con la media y desviación típica y las categóricas, mediante frecuencias absolutas y relativas. Para analizar la efectividad de la intervención se analizaron las diferencias entre los valores de las variables recogidas antes y después de la intervención. En el caso de variables cuantitativas, se analizó la condición de normalidad, con el test de Shapiro-Wilk. En caso afirmativo, se utilizó la prueba paramétrica t de Student para muestras apareadas, y en caso contrario se aplicó la prueba no paramétrica de Wilcoxon. En las variables cualitativas se utilizó el test de la Chi-cuadrado, o la prueba exacta de Fisher si los valores esperados menores de 5 superaban el 20%. Se trabajó con un nivel de confianza del 95%.

Para determinar las variables relacionadas con la diferencia de agudizaciones se realizó un análisis multivariante de regresión lineal.

Los análisis estadísticos se realizaron con el programa R 3.0.1 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria; disponible en http://www.R-project.org).

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Provincial de Málaga, y se dispone de la autorización del Gerente del DSMG como responsable del fichero de datos.

Esquema general del estudio:

Resultados

Se incluyeron 410 pacientes con AEPOC atendidos por los dispositivos móviles de urgencias. Desde que se seleccionó la muestra en marzo de 2014 hasta marzo de 2015, fecha en la que se evaluaron las últimas variables, habían fallecido 156 pacientes (37,8%), por lo que la efectividad de la intervención se midió en los 254 pacientes que no habían fallecido.

En la tabla 1 se presenta el análisis descriptivo de las características sociodemográficas, los indicadores de proceso, de comorbilidad y de tratamiento de la totalidad de la muestra (n=410) y de los pacientes en los que se midió la efectividad de la intervención (n=254).

Tabla 1.

Características de los pacientes del estudio

Variables  Muestra total (n=410)  Muestra de efectividad (n=254) 
Edad, años  75 (9,3)  74 (9,9) 
Género (varón)  262 (64%)  159 (62,6%) 
Índice de masa corporal (kg/m2)  29,4 (7,1)  30,2(7,1) 
Fumador activo (sí)  87 (21,2%)  59 (23,2%) 
Intervención en fumadores (sí)  40 (46%)  27 (45,7%) 
FEV1%  48,4 (18,7)  47,9 (17,7) 
FVC%  63 (23,7)  60 (18,1) 
FV1/FVC%  60,7 (18)  63,2 (25,5) 
Patrón
Obstructivo  101(24,6%)  68 (26,7%) 
No obstructivo  27 (5,6%)  21 (8,2%) 
Sin datos  282 (68,7%)  165 (64,9%) 
Gravedad (FEV1%)
Leve  8 (1,9%)  4 (1,57%) 
Moderado  81 (19,7%)  58 (22,8%) 
Severo  79 (19,2%)  48 (18,9%) 
Muy severo  66 (16,1%)  46 (18,1%) 
Sin datos  176 (42,9%)  98 (38,6%) 
Última espirometría
≤ 1 año  46 (11,2%)  38 (14,9%) 
> 1 a <3 años  19 (4,5%)  14 (5,5%) 
> 3 años  113 (27,5%)  69 (23,7%) 
Ninguna  232 (56,5%)  133 (52,3%) 
Sat. O2%  94,6 (2,6)  95 (2,4) 
Vacuna neumococo (sí)  191 (56,5%)  134 (52,8%) 
Vacuna gripe 2013 (sí)  271 (66,1%)  183(72%) 
Comorbilidad (sí)
Hipertensión  225 (54,8%)  154 (52,8%) 
Insuficiencia cardiaca  120 (29,2%)  65 (25,6%) 
Diabetes  113 (27,5%)  57 (22,4%) 
Ansiedad/depresión  75 (19%)  55 (21,7%) 
Accidente cerebrovascular  45 (11%)  25 (9,8%) 
Insuficiencia renal crónica  37 (9%)  12 (4,7%) 
Osteoporosis  26 (6,3%)  15 (5,9%) 
Cáncer de pulmón  24 (5,8%)  9 (3,5%) 
Tratamiento
Corticoides inhalados  292 (71,2%)  171 (75,2% 
LABA  255 (62,2%)  174 (68,5%) 
LAMA  243 (59,3%)  164 (64,6%) 
SABA  222 (54,1%)  145 (57,1%) 
SAMA  202 (49,3%)  117 (46,1%) 
Teofilinas  73 (17,8%)  48 (18,9%) 
Corticoides orales  62 (15,1%)  31 (12,2%) 
IPEA  25 (6,1%)  11 (4,3%) 
Adecuación al tratamiento (FEV1 y exacerbaciones) (sí)  44 (10,7%)  26 (10,2%) 
Adherencia al tratamiento (sí)  124 (30,2%)  100 (39,3%) 
Educación sanitaria manejo inhaladores (sí)a  67 (16,3%)  45 (17,7%) 
Valoración del paciente agudizado por AP (sí)a  48 (11,7%)  36 (14,2%) 

FEV1: flujo espiratorio máximo en 1 segundo; FVC: capacidad vital forzada; IPEA: inhibidores de la fosfodiesterasa; LABA: beta adrenérgicos de acción larga; LAMA: anticolinérgicos de acción larga; SABA: beta adrenérgicos de acción corta; SAMA: anticolinérgicos de acción corta.

Las variables cuantitativas se expresan en media (DE) y las variables cualitativas en frecuencias absolutas y porcentajes.

a

Indicadores incluidos en el acuerdo de gestión.

Las tablas 2 y 3 expresan los resultados de las variables antes y después de la intervención en los 254 pacientes que no fallecieron.

Tabla 2.

Comparación de variables de proceso pre y postintervención (n=254)

Variables  Preintervención  Postintervención  OR  IC  (95%) 
Disnea (MRC)  25 (9,9%)  23 (9,1%)  6,6  2,1  19  0,0005 
Vacuna antigripal  183 (72%)  151 (59,4%)  13,5  6,5  29,4  < 0,0001 

Se expresan las variables cualitativas en frecuencia absoluta y porcentajes.

MRC: Medical Research Council.

Tabla 3.

Comparación de la media de agudizaciones e ingresos en los pacientes del estudio en ambos períodos evaluados (n=254)

Variables  Media preintervención  Media postintervención  Diferencia  IC 95% 
Agudizaciones  2,86a  1,36b  1,5  1,2-1,8  12,07  0,001 
Ingresos  0,56c  0,31d  0,2  0,1-0,3  3,73  0,001 
a

Agosto 2103-marzo 2014.

b

Agosto 2014-marzo 2015.

c

Abril 2103-marzo 2014.

d

Abril 2014-marzo 2015.

La valoración de la gravedad según BODEx y la calidad de vida con el cuestionario CAT fueron prácticamente inexistentes. Solo hubo un registro de la gravedad valorada en el primer periodo y ninguno en el segundo. Igualmente, solo hubo un paciente evaluado con el CAT en el primer período y 2 en el segundo, por lo que no se utilizaron estas variables en la comparación.

Se observó una reducción de la media de agudizaciones de 2,8 a 1,36 (diferencia de 1,5), y del número de ingresos de 0,56 a 0,31 (diferencia de 0,2).

En el primer período, el número de agudizaciones atendidas por los dispositivos de urgencias fue superior al de atendidas en AP (p<0,01), mientras que no existió diferencia en el segundo período (p=0,5).

En las tablas 4 y 5 se expresan los resultados de los análisis bivariante y multivariante, con la diferencia en el número de agudizaciones como variable dependiente. Se observó una relación directa con tener 2 o más agudizaciones en el primer período y haber sido revisada la agudización por el profesional de AP, y una relación inversa con tener insuficiencia cardiaca y 2 o más agudizaciones en el segundo período. El modelo explica el 28,5% (R2=0,285) de la variabilidad de la diferencia de agudizaciones encontradas en los pacientes del estudio.

Tabla 4.

Análisis bivariante para la diferencia en el número medio de agudizaciones y variables independientes significativas

Comparación de la diferencia en el número medio de agudizaciones    Beta  IC 95%EE  Rb2 
Grado de obstrucción (categoría de referencia leve)  Moderado
Severo
Muy severo
Sin datos 
−2,21
−2,53
−1,54
−2,43 
−4,2
−4,6
−3,6
−4,4 
−0,1
−0,4
−0,5
−0,01 
1,04
1,05
1,05
1,03 

0,047 

0,016 
Educación sanitaria en manejo de inhaladores  Sí  0,64  −0,01  −1,3  0,33  0,014  0,05 
Valoración paciente agudizado por AP 
 
1,03  0,31  −1,71  0,36  0,031  0,004 
Insuficiencia cardiaca  Sí  −0,7  −1,2  −0,12  0,02  0,022  0,01 
Diabetes  Sí  −0,6  −1,2  −0,05  0,30  0,017  0,03 
Agudizaciones  periodo 1a
período 2b 
0,67
−0,34 
0,59
−0,34 
−0,75
−0,5 
0,03
0,07 
0,54
0,069 
< 0,001
0,02 
Ingresos 1.er periodoc    0,38  0,14  −0,63  0,12  0,036  0,002 

EE: error estándar; Rb2: coeficiente de determinación bruto.

a

Agosto 2103-marzo 2014.

b

Agosto 2014-marzo 2015.

c

Abril 2013-marzo 2014.

Tabla 5.

Variables predictoras de la diferencia en el número medio de agudizaciones del modelo (n=254)

Diferencia en el n° medio de agudizaciones  Beta  IC 95%EE 
Valoración paciente agudizado por AP  1,31  0,67  -1,9  0,32  4,03  < 0,0001 
Insuficiencia cardiaca  −0,65  −1,14  −0,15  0,25  −2,58  0,01 
Paciente con ≥ 2 agudizaciones en el primer periodo  2,02  1,5  -2,5  0,25  7,84  < 0,0001 
Paciente con ≥ 2 agudizaciones en el segundo periodo  −1,61  −2,1  −1,1  0,25  −6,41  < 0,0001 

EE: error estándar; Coeficiente de determinación R2=0,2849; p<0,0001.

Discusión

Existe un sesgo de selección de la muestra, al estar basada en los códigos diagnósticos que establecen los profesionales de urgencias. Hubo un porcentaje de episodios codificados como AEPOC sin tener diagnóstico previo de EPOC, que se consideraron como pérdidas. Se incluyeron los que estaban diagnosticados y/o tratados de EPOC, aunque no tuvieran una espirometría diagnóstica en la historia. No consideramos que este hecho tenga repercusión en los resultados del estudio, porque son los pacientes atendidos como EPOC en la práctica real.

Otro sesgo es de información, debido a la falta de registro y a la mortalidad encontrada en los pacientes del estudio. Para subsanarlo, la muestra se amplió un 25% por las posibles pérdidas. La comparación de los datos en ambos periodos se realizó en los pacientes que no fallecieron durante el estudio.

Las características de los pacientes en cuanto a edad (75±9,3) y grado de obstrucción (FEV1 medio: 48%) muestran pacientes de más edad y gravedad que la media de los estudios en el ámbito de AP15, lo que indica que la muestra supone un subgrupo de la población total de EPOC: los pacientes más deteriorados y de más edad atendidos en el domicilio por los servicios móviles de urgencias, de características similares a los pacientes con AEPOC que ingresan en el hospital16.

El diagnóstico correcto mediante espirometría fue bajo (24,6%): el 56% de los pacientes no tenían datos espirométricos y solo tenían espirometría en el último año el 11% de los pacientes, datos que concuerdan con los recogidos en la bibliografía en AP16,17. Este hecho puede deberse a la elevada edad de los pacientes y a la incapacidad, en algunos casos, tanto de acudir al centro de salud para realizar la espirometría, como la colaboración del paciente para realizar la prueba con un mínimo de calidad.

La saturación de oxígeno falta de forma sistemática en la historia de los pacientes en AP por falta de disponibilidad de pulsioxímetros, siendo este dato importante para valorar las AEPOC.

La comorbilidad es similar a la de otros estudios analizados18. Sin embargo, la mortalidad encontrada en los pacientes del estudio fue superior a la registrada en otro estudio realizado en AP15.

Los fármacos más utilizados fueron los corticoides inhalados (71,3%). Este porcentaje elevado8 lo consideramos justificado al ser pacientes con AEPOC y graves. Sin embargo, la utilización de los beta-2 de corta duración fue baja, siendo fármacos recomendados en el tratamiento de las agudizaciones. La adecuación del tratamiento fue muy baja y solo se pudo realizar para el FEV1 y las exacerbaciones, al no disponer en la mayoría de casos de registro de síntomas, lo que corrobora el bajo seguimiento de las recomendaciones actuales de tratamiento tanto a nivel europeo8 como en nuestro ámbito19.

De los objetivos vinculados al acuerdo de gestión, la educación sanitaria en el manejo de inhaladores es una labor prioritaria en AP, por la complejidad de los sistemas de inhalación y por la repercusión que tiene en la efectividad de los tratamientos. Las bajas cifras encontradas pueden deberse al desconocimiento por parte de los profesionales sanitarios del manejo de los inhaladores, a la baja participación en el autocuidado de estos pacientes y a la falta de registro de esta intervención en la historia clínica informatizada. Al 11,7% de los pacientes que se agudizaron y fueron atendidos por urgencias móviles se les realizó una revisión por el profesional de AP, y este hecho se relacionó con la diferencia de agudizaciones encontradas en el estudio, lo que resalta la importancia del seguimiento en AP.

En cuanto a las variables de proceso seleccionadas para valorar la efectividad de la intervención, la valoración de la gravedad según BODEx y la calidad de vida con el cuestionario CAT fueron prácticamente inexistentes. El registro de disnea según MRC no se incrementó en el segundo periodo evaluado. Son herramientas poco conocidas y utilizadas por los profesionales de AP, a diferencia de los resultados obtenidos por López Ramírez et al.20. Al haber utilizado indicadores de proceso que aún no se están empleando en AP, consideramos que el tiempo transcurrido entre los 2 periodos para valorar la adherencia de los profesionales a estas herramientas ha sido corto. La baja cobertura de la vacuna antigripal podría estar relacionada con la reticencia de los pacientes y de algunos profesionales por el miedo a las reagudizaciones.

El resultado más destacado del estudio es la diferencia de agudizaciones encontradas. El tener ≥2 agudizaciones en el primer periodo y la revisión de los pacientes agudizados por los profesionales de AP disminuyeron el número de agudizaciones, mientras que los pacientes con insuficiencia cardiaca y los que tuvieron más de 2 agudizaciones en el segundo periodo lo incrementaron. El modelo estadístico explica un 28,5% de la variabilidad encontrada, lo que consideramos un porcentaje elevado, aunque podrían existir variables confusoras que no se identificaron. Puede que las agudizaciones en los pacientes EPOC tengan ciclos, y que un paciente que un año haya tenido 2 o más agudizaciones al año siguiente no tenga el mismo número de agudizaciones, y el haber seleccionado la misma muestra en ambos periodos puede que tenga relación con los resultados. Por otro lado, puede que los profesionales de AP actuaran sobre los pacientes que sufrieron más agudizaciones en el primer periodo, aunque no se haya constatado por la falta de registro de datos en la historia de salud.

Los resultados contrastan con el estudio de Monteagudo et al.21, donde la intervención en los profesionales no reducen las exacerbaciones ni los ingresos, aunque sí mejoran indicadores de proceso. En el estudio de Bourbeau et al.22 la intervención en el paciente mediante el autocuidado mejoró la utilización de servicios y redujo el porcentaje de reingresos y agudizaciones. En una reciente revisión sistemática23 de autocuidados en EPOC se mejoraron la calidad de vida, la disnea y los ingresos. Sin embargo, concluyen que la heterogeneidad entre las intervenciones, las poblaciones de estudio, el tiempo de seguimiento y las medidas de resultado hace que sea difícil formular recomendaciones claras sobre la forma y el contenido del autocuidado en la EPOC más eficaz.

El presente estudio ha permitido identificar estrategias de intervención en la práctica clínica habitual de los profesionales de AP para disminuir las exacerbaciones, como la educación sanitaria en el manejo de los inhaladores y la valoración de los pacientes agudizados, y por otro lado identificar dentro de la comorbilidad los pacientes con insuficiencia cardiaca, con mayor riesgo de sufrir exacerbaciones.

En todo caso, este estudio observacional identifica variables que deben ser estudiadas en profundidad con estudios prospectivos para establecer la posible relación causal entre estas intervenciones y la hipotética reducción de exacerbaciones en los pacientes con EPOC.

Lo conocido sobre el tema

  • La EPOC es un problema de gran relevancia en salud pública, especialmente en los pacientes con AEPOC.

  • Presenta una alta morbimortalidad y un elevado consumo de recursos, tanto en atención primaria como en atención especializada.

  • Existe escaso seguimiento sobre los resultados y la evolución de estos pacientes en la práctica habitual en atención primaria.

Qué aporta este estudio

  • El estudio ha permitido identificar estrategias de intervención en la práctica clínica habitual de atención primaria, como la educación sanitaria en el manejo de inhaladores y la valoración de los pacientes agudizados, que pueden disminuir las exacerbaciones en la EPOC

  • La insuficiencia cardiaca es un factor que condiciona un mayor número de agudizaciones en los pacientes con AEPOC.

  • Áreas de mejora en la calidad asistencial de los pacientes con AEPOC.

Financiación

Proyecto de Investigación financiado a través de la Fundación Pública Andaluza para la Investigación de Málaga para Biomedicina y Salud (FIMABIS).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Agradecemos a Ramón Monís Delgado, que nos dejó de forma inesperada durante el desarrollo del estudio, la asesoría en la metodología, y a Olga Pérez (IBIMA-FIMABIS) la asesoría en el análisis estadístico.

Bibliografía
[1]
J. Ancochea, C. Badiola, E. Duran-Tauleria, F. García Río, M. Miravitlles, L. Muñoz, et al.
Estudio EPI-SCAN: resumen del protocolo de un estudio para estimar la prevalencia de EPOC en personas de 40 a 80 años en España.
Arch ronconeumol., 45 (2009), pp. 41-47
[2]
J.J. Soler-Cataluña, M.A. Martinez-Garcia, P. Roman Sanchez, E. Salcedo, M. Navarro, R. Ochando.
Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Thorax, 60 (2005), pp. 925-931
[3]
M. Miravitlles, C. Murio, T. Guerrero, R. Gisbert.
Costs of chronic bronchitis and COPD: A 1-year follow-up study.
Chest., 123 (2003), pp. 784-791
[4]
EstrategiaEPOCSNS.pdf [Internet] [consultado 23 Abr 2013]. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaEPOCSNS.pdf
[5]
Based on the Global Strategy for diagnosis, management and prevention of COPD Global Iniciative for Chronic Obstructive Pulmonary Lung Disease. Update 2014.
[6]
M. Miravitlles, J.J. Soler-Cataluña, M. Calle, J. Molina, P. Almagro, J.A. Quintano, Guía española de la EPOC (GesEPOC), et al.
Actualización 2014.
Arch Bronconeumol., 50 (2014), pp. 1-16
[7]
PAI_Exacerbacion_EPOC_2015.pdf [Internet] [consultado 11 Abr 2016]. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/PAI_Exacerbacion_EPOC_2015.pdf
[8]
D. Price, D. West, G. Brusselle, K. Gruffydd-Jones, R. Jones, M. Miravitlles, et al.
Management of COPD in the UK primary-care setting: An analysis of real-life prescribing patterns.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis., 9 (2014), pp. 889-905
[9]
F. Pozo-Rodríguez, A. Castro-Acosta, C.J. Álvarez, J.L. López-Campos, A. Forte, A. López-Quilez, AUDIPOC Study Group, et al.
Determinants of between-hospital variations in outcomes for patients admitted with COPD exacerbations: Findings from a nationwide clinical audit (AUDIPOC) in Spain.
Int J Clin Pract., 69 (2015), pp. 938-947
[10]
B. Jurado Gámez, N. Feu Collado, J.C. Jurado García, F. García Gil, E. Muñoz Gomariz, L. Jiménez Murillo, et al.
Intervención domiciliaria y variables predictoras para reingreso hospitalario en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica agudizada.
Arch Bronconeumol., 49 (2013), pp. 10-14
[11]
M. Monteagudo, T. Rodriguez-Blanco, M. Llagostera, C. Valero, X. Bayona, S. Granollers, et al.
Effect of health professional education on outcomes of chronic obstructive pulmonary disease in primary care: A non randomized clinical trial.
Respirology., 18 (2013), pp. 718-727
[12]
E.W.M.A. Bischoff, R. Akkermans, J. Bourbeau, C. van Weel, J.H. Vercoulen, T.R.J. Schermer.
Comprehensive self management and routine monitoring in chronic obstructive pulmonary disease patients in general practice: Randomised controlled trial.
BMJ, 345 (2012), pp. e7642
[13]
J.C. Bestall, E.A. Paul, R. Garrod, R. Garnham, P.W. Jones, J.A. Wedzicha.
Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Thorax, 54 (1999), pp. 581-586
[14]
J.J. Soler-Cataluña, M.A. Martínez-García, L. Sánchez, M. Perpiñá, P. Román.
Severe exacerbations and BODE index: Two independent risk factors for death in male COPD patients.
Respir. Med., 103 (2009), pp. 692-699
[15]
J. Monserrat-Capdevila, J. Montserrat-Capdevila, P. Godoy, J.R. Marsale, F. Barbé-Illa.
Factores asociados a la mortalidad global en los pacientes diagnosticados de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Aten Primaria., 47 (2015), pp. 498-504
[16]
J. Escarrabill, E. Torrente, C. Esquinas, C. Hernández, E. Eduard Monsó, M. Freixas, on behalf of the Master Plan for Respiratory Diseases (PDMAR) and the MAG-1 Working Group, et al.
Clinical audit of patients hospitalized due to COPD exacerbation.
Arch Bronconeumol, 51 (2015), pp. 483-489
[17]
J. De Miguel, J.L. Izquierdo, J. Molina, J.M. Rodríguez, P. de Lucas, G. Gaspar.
Fiabilidad del diagnóstico de la EPOC en atención primaria y neumología en España. Factores predictivos.
Arch Bronconeumol, 39 (2003), pp. 203-208
[18]
Rabe KF, Wedzicha JA, Wouters EFM, editores. COPD and Comorbidity. European Respiratory Society Monograph. 2013; 59. doi: 10.1183/1025448x.erm5913.
[19]
C. López, A. Vega, C. Figares, M. Vílchez, M.J. Bujalance, M. Dominguez.
Adecuación del tratamiento farmacológico en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Med Fam Andal, 13 (2012), pp. S-1
[20]
C. López Ramírez, C. Calero Acuña, C. Represas Represas, L. Aballe Santos, R. Casamor, A. Fernández-villar, et al.
Evaluation of the visit frequency and the use of questionnaires and indices for COPD. A national survey from the on-sint study.
Clin Respir J., (2015),
[21]
M. Monteagudo, T. Rodriguez-Blanco, M. Llagostera, C. Valero, X. Bayona, S. Granollers, et al.
Effect of health professional education on outcomes of chronic obstructive pulmonary disease in primary care: A non-randomized clinical trial.
Respirology., 18 (2013), pp. 718-727
[22]
J. Bourbeau, M. Julien, F. Maltais, M. Rouleau, A. Beaupre, R. Begin, et al.
Reduction of hospital utilization in patients with chronic obstructive pulmonary disease: A disease-specific self-management intervention.
Arch Intern Med., 163 (2003), pp. 585-591
[23]
M. Zwerink, M. Brusse-Keizer, P.D. van der Valk, G.A. Zielhuis, E.M. Monninkhof, J. van der Palen, et al.
Self management for patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Cochrane Database Syst Rev., 3 (2014), pp. CD002990
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