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Vol. 53. Núm. 8.
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Vol. 53. Núm. 8.
(Octubre 2021)
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Incidencia de exacerbación grave en pacientes codiagnosticados de diabetes y enfermedad pulmonar obstructiva crónica: estudio de cohorte
Incidence of severe exacerbation in patients diagnosed with diabetes and chronic obstructive pulmonary disease: Cohort study
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María Teresa Castañ-Abada,
Autor para correspondencia
castanmaite1989@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Pere Godoyb, Sandra Bertranc, Josep Montserrat-Capdevilad, Marta Ortegae,
Autor para correspondencia
mortega.lleida.ics@gencat.cat

Autor para correspondencia.
a Institut de Recerca Biomèdica de Lleida (IRB Lleida), España, Institut Català de la Salut (ICS), Centre d’Atenció Primària Eixample, Lleida, España, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, España
b Servicio de Epidemiología de Lleida, Agencia de Salud Pública de Cataluña, Lleida, España Ciber de Epidemiología y Salud Pública, Instituto de Salud Carlos III (CIBERESP), Madrid, España, Institut de Recerca Biomèdica de Lleida, IRBLleida, España, Universitat de Lleida, Lleida, España
c Universitat de Lleida (UdL) , Lleida, España
d Institut de Recerca Biomèdica de Lleida (IRB Lleida), España, Institut Català de la Salut (ICS), Consultori Local de Bellvís-Els Arcs (UGA Terres de l’Urgell), Lleida, España, Universitat de Lleida (UdL), Lleida, España, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, España
e Institut Universitari d́Investigació en Atenció Primària (IDIAP Jordi Gol), Barcelona, España
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Tabla 1. Características de una cohorte de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica codiagnosticados de diabetes
Tabla 2. Factores asociados a exacerbación grave de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en una cohorte codiagnosticada de diabetes. Análisis bivariante
Tabla 3. Factores asociados a exacerbación grave de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Análisis multivariante
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Resumen
Objetivo

Estimar en una cohorte de pacientes diagnosticados de EPOC y diabetes la incidencia de hospitalizaciones por exacerbación grave de la EPOC y sus factores asociados.

Diseño

Estudio prospectivo de cohorte.

Emplazamiento

Centros de Atención Primaria de Lleida ciudad (en total 7 centros).

Participantes

Se estudiaron 761 pacientes codiagnosticados de EPOC y diabetes. Los criterios de inclusión fueron pacientes de ambos sexos, igual o mayores de 40 años, residentes en el área geográfica de Lleida ciudad, con el diagnóstico de EPOC según los criterios de la guía GOLD, con espirometría reciente y una fracción FEV1/FVC <0,7; diagnosticados de DM2 según la guía de la International Diabetes Federation. Los criterios de exclusión fueron padecer alguna enfermedad física o psíquica grave.

Mediciones principales

Las variables del estudio fueron: el sexo, la edad, su área básica de salud en Lleida, índice de masa corporal, perímetro de cintura, hábito tabáquico y enólico, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crónica, FEV1, FEV1/FVC, categorización GOLD, HbA1c. Se registró la vacuna antigripal y antineumocócica. La variable dependiente fue la exacerbación grave. En el análisis estadístico la asociación de la variable dependiente con las variables independientes se determinó mediante el cálculo de la hazard ratio (HR) con el intervalo de confianza del 95%. La HR se estimó de forma ajustada mediante modelos de regresión de Cox no condicional.

Resultados

La incidencia de hospitalización por exacerbación grave de la EPOC fue del 9,98%; se objetivó un aumento del riesgo de exacerbación grave en pacientes diagnosticados de insuficiencia cardiaca (HR=2,27; p=0,002), y con una menor fracción de FEV1/FVC. La vacuna antigripal y antineumocócica presentaron un papel protector débil sin ser estadísticamente significativa.

Conclusión

Se documenta una incidencia de exacerbaciones elevada en los pacientes codiagnosticados de EPOC y DM2. La insuficiencia cardiaca y una menor fracción FEV1/FVC podrían aumentar el riesgo de exacerbación.

Palabras clave:
Diabetes tipo 2
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Exacerbación grave
Abstract
Objective

To estimate the incidence of hospitalizations for severe exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and its associated factors in a cohort of patients diagnosed with COPD and diabetes type 2.

Design

Prospective cohort study.

Site

Primary care centres of Lleida city (7 centres totally).

Participants

Based on a sample of 716 patients diagnosed by COPD and diabetes. The inclusion criteria was carried out by patients of both genders, equal to or older than 40 years, ordinarily residents in the geographical area of Lleida city, with the diagnosis of COPD according to GOLD guideline, with recent spirometry and FEV1/FVC ratio <0.7; diagnosed with diabetes type 2 according to the guidelines of the International Diabetes Federation. The exclusion criteria were suffering from a serious physical or mental illness.

Main measurements

The study variables were comprised by gender, age, primary care centre of Lleida, body mass index, waist circumference, smoking and enolic habit, blood pressure, heart failure, chronic renal failure, FEV1, FEV1/FVC, GOLD categorization, glycosylated haemoglobin (HbA1c). There were registered by influenza and pneumococcal vaccine. The dependent variable was severe exacerbation. In statistical analysis, the association of the dependent variable with the independent variables was determined by calculating the Hazard ratio (HR) with the 95% confidence interval. HR was estimated in an adjusted way by using unconditional Cox regression model.

Results

The incidence for severe exacerbation of COPD was 9.98%; that means that an increased risk of severe exacerbation was registered in patients diagnosed with heart failure (HR=2.27; p=.002), and with lower FEV1/FVC ratio. The influenza and pneumococcal vaccines provided weak protection to prevent exacerbations, however it was not statistically significant.

Conclusion

It documents a significant incidence of exacerbation in patients diagnosed with DM2 and COPD. Heart failure and a lower FEV1/FVC could increase the exacerbation risk.

Keywords:
Type 2 diabetes
Chronic obstructive pulmonary disease
Severe exacerbation
Texto completo
Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las patologías más frecuentes en el mundo. Su prevalencia aumenta con la edad, el sexo masculino y con el consumo de tabaco1. Se estima que en el año 2020 será la tercera causa de muerte2,3. Las comorbilidades que se le asocian influyen en el manejo individual de los pacientes y juegan un papel importante en el pronóstico de la enfermedad y en su coste económico4.

La diabetes tipos II (DM2) es una comorbilidad común en el paciente EPOC, y está relacionada probablemente con el componente inflamatorio que ambas enfermedades comparten y con el tratamiento corticoideo concomitante, que eleva la glucemia4,5. Los pacientes EPOC y diabéticos sufren una progresión más rápida de la EPOC, registran mayor número de hospitalizaciones y tienen un pronóstico clínico peor1,6.También se ha observado que los pacientes EPOC y diabéticos tienen mayor mortalidad que los no diabéticos5.

La DM2 conlleva mayor riesgo de sufrir infecciones respiratorias en los pacientes con EPOC, lo que incrementa la morbimortalidad en este colectivo7. Algunos estudios describen que haber tenido exacerbaciones previas implica un mayor riesgo de sufrir nuevas exacerbaciones en un futuro8. Otros estudios detectan la presencia del virus de la gripe en los enfermos con exacerbaciones, pudiendo ser esta la causa de su hospitalización7. También, los pacientes diagnosticados de DM2 tienen entre dos y cuatro veces más riesgo de sufrir una complicación grave (incluida la muerte) a causa del virus de la gripe, en comparación con aquellos que no tienen diabetes9.

La Organización Mundial de la Salud y las guías Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) recomiendan la inmunización contra el virus de la gripe en los pacientes EPOC en periodo gripal10–12. La vacuna antigripal ha demostrado reducir el número de exacerbaciones y muertes en pacientes EPOC13. Estudios recientes realizados en España sugieren que la administración de la vacuna antigripal reduce significativamente la hospitalización en los pacientes que sufren una EPOC grave10,14. La administración de la vacuna antineumocócica también podría disminuir la incidencia de neumonía causada por neumococo11 y mejorar la calidad de vida en los pacientes EPOC15. La cobertura vacunal de la gripe en España es de alrededor del 60% en mayores de 65 años10.

Las exacerbaciones son una de las causas más frecuentes de ingreso hospitalario en los pacientes EPOC, alrededor de un 10% requieren ingreso cada año y representan más del 70% de los costes directos de la enfermedad16. Hurst et al. estimaron que el predictor más fiable de sufrir exacerbaciones era la historia de exacerbaciones previa, en todos los estadios GOLD17.

El objetivo principal del estudio fue estimar en una cohorte de enfermos diagnosticados de EPOC y diabetes la incidencia de hospitalizaciones por exacerbaciones graves de la enfermedad en la temporada de actividad gripal 2018/2019 y analizar los factores asociados.

Metodología

Se realizó un estudio prospectivo de cohorte en pacientes EPOC y con DM2 del área geográfica de Lleida ciudad durante la temporada gripal 2018-2019, desde el 1 de noviembre de 2018 hasta 30 de abril de 2019.

En todos los pacientes de la cohorte se registró si recibían o no la vacunación antigripal y posteriormente se registraron aquellos pacientes que habían requerido ingreso hospitalario por agudización de la enfermedad para estimar la efectividad de la vacunación durante el periodo gripal.

Los casos de EPOC y DM2 se identificaron a través del registro de diagnósticos de la historia clínica informatizada de atención primaria (E-CAP) a través de la Unitat d’Avaluació del Institut Català de la Salut (ICS).

Los criterios de inclusión en el estudio fueron pacientes de ambos sexos, igual o mayores de 40 años, residentes en el área geográfica de Lleida ciudad, con el diagnóstico de EPOC según los criterios de la guía GOLD18, con una espirometría reciente, realizada en el último año (en el caso de no tenerla registrada se citó al paciente para realizarla y se comprobó el diagnóstico de EPOC), y una fracción FEV1/FVC <0,7; y diagnosticados de DM2 según la guía de la International Diabetes Federation. Los criterios de exclusión aplicados fueron padecer alguna enfermedad física o psíquica grave.

Se registraron variables de interés para cada paciente: el sexo, la edad (en años), su área básica de salud en Lleida ciudad (Bordeta-Magraners, Rambla Ferran, Primer de Maig, Eixample, Balàfia-Pardinyes, Cappont y Onze de Setembre), índice de masa corporal (IMC en kg/m2) (categorizado en rangos: normopeso IMC entre 18 y 24,9, sobrepeso IMC 25-29,9, obesidad IMC ≥ 30), perímetro de cintura, hábito tabáquico (fumador, no fumador o exfumador), hábito enólico (abstemio, bajo riesgo, de riesgo), hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crónica, prueba de función respiratoria (FEV1, FEV1/FVC, categorización GOLD), parámetros analíticos (HbA1c). Se registró la administración de vacuna antineumocócica (vacuna Pn23 v o Pnc13) y de la vacuna antigripal durante la campaña iniciada en octubre de 2018 y que finalizó en marzo de 2019.

La variable dependiente fue la exacerbación grave, definida como paciente con EPOC y DM2 ingresado en el hospital a causa de una agudización de la EPOC como mínimo durante 24 h según criterios de Hurt et al.17.

Análisis de los datos

Para las variables cuantitativas se estimaron la media y la desviación estándar o la mediana (rango intercuartil) con una distribución normal o no normal, respectivamente, mientras que las frecuencias absolutas y relativas se usaron para las variables cualitativas. La distribución normal se analizó mediante la prueba de Shapiro-Wilks.

Para el análisis bivariante se utilizó el test de la t Student para comparar medias de las variables continuas entre los dos grupos. Para comparar variables categóricas se realizaron tablas de contingencia donde se utilizó la prueba de chi cuadrado para muestras grandes y la prueba exacta de Fisher para muestras pequeñas.

Todas las pruebas fueron bilaterales y los valores de p <0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Se utilizó el software estadístico R, versión 3.5.2 (Proyecto R para cálculo estadístico) para todos los análisis.

La asociación de la variable dependiente, exacerbación grave, con las variables independientes se determinó mediante el cálculo de la hazard ratio (HR) con el IC del 95%. La HR se estimó de forma ajustada mediante modelos de regresión de Cox no condicional. La efectividad de la vacuna antigripal y antineumocócica para evitar exacerbación grave se calculó mediante la fórmula de efectividad=(1-HR) x100.

Consideraciones éticas y confidencialidad de los datos

El estudio se ha realizado siguiendo las normas nacionales e internacionales (Declaración de Helsinki y Tokio) sobre aspectos éticos y las normas de buena práctica en investigación. El proyecto fue aprobado por el Comitè Ètic d’Investigació Clínica de l’IDIAP Jordi Gol, con el código P18/163.

Resultados

El estudio incluyó a 761 pacientes diagnosticados de EPOC y DM2, procedentes de consultas de atención primaria de todos los centros de salud de Lleida ciudad. La edad media de los pacientes se situó en 74 años, siendo el 77,4% hombres. La media del índice de masa corporal (IMC) fue de 29,3kg/m2. La prevalencia de pacientes fumadores y exfumadores fue más de la mitad del total (57,8%), siendo el 42,2% no fumadores. Un 56,8% de los pacientes resultaron ser abstemios, y un 40,9% registraron un bajo riesgo de hábito enólico. La prevalencia de pacientes con insuficiencia cardiaca fue de 14,2%, de insuficiencia renal fue del 22,7%, y un 75,4% de los pacientes resultaron ser hipertensos. La cobertura de la vacuna antigripal fue del 64,5%. La cobertura de la vacuna antineumocócica fue del 85,4%. El valor medio del parámetro analítico de la hemoglobina glicosilada fue 6,6% (tabla 1).

Tabla 1.

Características de una cohorte de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica codiagnosticados de diabetes

Variables  Total (N=761) 
Sexo    761 
Mujer  172 (22,6%)   
Hombre  589 (77,4%)   
Edad  74,0 [66,0; 82]  761 
[40,65)  163 (21,5%)   
[65,75)  236 (31,1%)   
>=75  362 (47,5%)   
Área Básica de Salud (ABS)    761 
ABS Lleida 1- Centre Històric-R. Ferran  102 (13,4%)   
ABS Lleida 2- Primer de Maig  157 (20,6%)   
ABS Lleida 3- Eixample  109 (14,3%)   
ABS Lleida 4- Balàfia-Pardinyes  173 (22,7%)   
ABS Lleida 5- Cappont  92 (12,1%)   
ABS Lleida 6- Bordeta-Magraners  53 (6,96%)   
ABS Lleida 7- Onze de Setembre  75 (9,86%)   
Índice de masa corporal  29,3 [26,5;33,6]  679 
Normopeso  110 (16,2%)   
Sobrepeso+obesidad  569 (83,8%)   
Hábito tabáquico    729 
No fumador  308 (42,2%)   
Fumador+exfumador  421 (57,8%)   
Hipertensión arterial    759 
No  187 (24,6%)   
Sí  572 (75,4%)   
Insuficiencia cardiaca    759 
No  651 (85,8%)   
Sí  108 (14,2%)   
Insuficiencia renal crónica    759 
No  587 (77,3%)   
Sí  172(22,7%)   
FEV1  65,0 [53,0;75,0]  761 
FEV1.FVC  0,65 [0,60;0,68]  761 
GOLD    761 
Gold 1  110 (14,5%)   
Gold 2  487 (64,0%)   
Gold 3  148 (19,4%)   
Gold 4  16 (2,10%)   
Hábito enólico    711 
Abstemio  404 (56,8%)   
Alto riesgo  16 (2,25%)   
Bajo riesgo  291 (40,9%)   
HbA1c  6,60 [6,00;7,40]  657 
Vacuna antigripal    761 
No  270 (35,5%)   
Sí  491 (64,5%)   
Vacuna antineumocócica    761 
No  111 (14,6%)   
Sí  650 (85,4%)   
Incidencia exacerbación grave acumulada  9,98%  76 

La incidencia acumulada de hospitalización por exacerbación grave de la EPOC fue del 9,98% (76/761), para los 6 meses del estudio.

En el análisis bivariante se objetivó un aumento del riesgo de ingreso por exacerbación grave con la edad siendo el 84,2% de los ingresados mayores de 65 años. También se observó un aumento de exacerbación en aquellos pacientes con sobrepeso y obesidad (HR de 1,88, p=0,113), respecto a los que tenían normopeso (fig. 1). Los pacientes con DM2 y EPOC fumadores y exfumadores (54,8%) presentaron mayor incidencia de hospitalización respecto a los no fumadores (45,2%). La gravedad de la EPOC fue superior en el grupo de pacientes con exacerbación grave respecto al grupo de no exacerbadores, con un valor medio de FEV1 de 59,7 y de 63,8 respectivamente (HR=0,99; p=0,034). Lo mismo ocurrió con el FEV1/FVC, con un valor medio de 0,60 en pacientes hospitalizados por exacerbación, y 0,63 en pacientes sin exacerbación grave, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p=0,002). También se observó un aumento de la incidencia de hospitalización a medida que aumentó el GOLD, siendo mayor en los pacientes GOLD II y GOLD III-IV (fig. 2). En cuanto a los factores de riesgo cardiovascular se objetivó un aumento del riesgo de exacerbación grave en pacientes diagnosticados de insuficiencia cardiaca (HR=2,27; p=0,002); también se observó un aumento del riesgo en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) (HR=1,50; p=0,107). Los pacientes EPOC y diabéticos que sufrieron exacerbación grave mostraron una cobertura menor de la vacuna antigripal (59%) (tabla 2).

Figura 1.

Incidencia acumulada de hospitalización en pacientes con normopeso y pacientes con sobrepeso y obesidad.

(0,2MB).
Figura 2.

Incidencia acumulada de hospitalización por exacerbación en los diferentes estadios Gold.

(0,23MB).
Tabla 2.

Factores asociados a exacerbación grave de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en una cohorte codiagnosticada de diabetes. Análisis bivariante

Variables  No  Sí  HR  P. overall 
  685  76     
Sexo        0,147 
Mujer  160 (23,4%)  12 (15,8%)  Ref.   
Hombre  525 (76,6%)  66 (84,2%)  1,57 [0,85;2,91]   
Edad  73.4 (10,7)  74,4 (9,54)  1,01 [0,99;1,03]  0,424 
Edad        0,446 
[40,65)  151 (22,1%)  12 (15,8%)  Ref.   
[65,75)  211 (30,9%)  25 (32,9%)  1,46 [0,74;2,92]   
>=75  323 (47,1%)  39 (51,3%)  1,50 [0,79;2,86]   
Índice de masa corporal  30,4 (7,25)  32,1 (8,20)  1,02 [1,00;1,05]  0,055 
Índice de masa corporal        0,157 
Normopeso  103 (17,0%)  7 (9,59%)  Ref.   
Sobrepeso+obesidad  503 (83,0%)  66 (90,4%)  1,88 [0,86;4,09]   
Hábito tabáquico        0,568 
No fumador  275 (41,9%)  33 (45,2%)  Ref.   
Fumador+exfumador  381 (58,1%)  40 (54,8%)  0,87 [0,52;1,40]   
Hipertensión arterial        0,064 
No  175 (25,6%)  12 (15,8%)  Ref.   
Sí  508 (74,4%)  64 (84,2%)  1,78 [0,96;3,29]   
FEV1  63,8 (16,0)  59,7 (16,8)  0,99 [0,97;1,00]  0,034 
FEV1.FVC  0,63 (0,07)  0,60 (0,08)  0,02 [0,00;0,21]  0,002 
GOLD        0,195 
Gold 1  102 (14,9%)  8 (10,5%)  Ref.   
Gold 2  442 (64,5%)  45 (59,2%)  1,27 [0,60;2,70]   
Gold 3-4  141 (20,6%)  23 (30,3%)  1,99 [0,89;4,45]   
Hábito enólico        0,885 
Abstemio  365 (56,9%)  39 (56,5%)  Ref.   
Alto riesgo  15 (2,34%)  1 (1,45%)  0,64 [0,09;4,64]   
Bajo riesgo  262 (40,8%)  29 (42,0%)  1,04 [0,64;1,68]   
Insuficiencia cardiaca        0,001 
No  595 (87,1%)  56 (73,7%)  Ref.   
Sí  88 (12,9%)  20 (26,3%)  2,27 [1,36;3,79]   
Insuficiencia renal        0,105 
No  534 (78,2%)  53 (69,7%)  Ref.   
Sí  149 (21,8%)  23 (30,3%)  1,50 [0,92;2,44]   
HbA1c  6,88 (1,24)  7,01 (1,48)  1,09 [0,91;1,30]  0,375 
Vacuna antigripal  65% (0,48)  59% (0,49)  0,78 [0,49;1,23]  0,286 
Vacuna antineumocócica  86% (0,35)  84% (0,37)  0,90 [0,49;1,67]  0,737 

Como se puede observar en la tabla 3, en el análisis multivariante realizado, las variables asociadas a la hospitalización por exacerbación grave fueron la insuficiencia cardiaca (HR=2,19; IC95% 1,30-3,69; p=0,002) y el cociente FEV1/FVC (HR=0,01; IC95% 0-0,24; p=0,002). La vacuna antigripal y antineumocócica mostraron un papel protector débil, con una HR=0,83 y HR=0,92 respectivamente, que no fueron estadísticamente significativas (tabla 3).

Tabla 3.

Factores asociados a exacerbación grave de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Análisis multivariante

Variable  HR (95% CI)  P value 
Sexo  1,50 (0,80-2,82)  0,197 
Hipertensión arterial (sí)  1,73 (0,92-3,22)  0,084 
Insuficiencia cardiaca (sí)  2,19 (1,30-3,69)  0,002 
FEV1/FVC  0,01 (0-0,24)  0,002 
Vacuna antigripal  0,83 (0,51-1,35)  0,459 
Vacuna antineumocócica  0,92 (0,48-1,77)  0,817 
Discusión

El presente estudio, que incluye una cohorte compuesta por 761 individuos de 40 o más años, proporciona información actualizada sobre la incidencia de hospitalizaciones de pacientes EPOC y DM2 por exacerbación grave.

Se constató una incidencia de hospitalización por exacerbación grave del 9,98% (76/761) en los pacientes codiagnosticados de EPOC y DM2 en la ciudad de Lleida. Esta incidencia fue superior a la de otro estudio realizado en la misma área geográfica que registró una incidencia de ingresos por exacerbación del 8,2%, en pacientes diagnosticados inicialmente de EPOC19.

Nuestros datos muestran un riesgo mayor de hospitalización por exacerbación de la EPOC en pacientes diagnosticados de IC y de HTA; del mismo modo Montserrat et al. demostraron una relación directa con el Índice de comorbilidad de Charlson, que resultó ser mayor en aquellos pacientes que ingresaban en el hospital por exacerbación19. En una revisión realizada por de Miguel Díez et al., también se relacionó la IC con la EPOC, siendo su prevalencia mayor del 20% en estos pacientes20. Ambas enfermedades comparten algunos factores de riesgo como el tabaco, la edad avanzada y la inflamación sistémica.

Se objetivó que más de la mitad de los pacientes que sufrieron exacerbación grave eran fumadores y exfumadores (54,8%); del mismo modo, un estudio reciente posiciona el tabaco como uno de los mayores factores de riesgo de exacerbación en los pacientes EPOC21. Anthonisen et al. observaron en un estudio multicéntrico que el abandono del hábito tabáquico disminuía la hospitalización y mortalidad en los pacientes EPOC22.

En otro estudio realizado hace cuatro años en un área geográfica similar, en el que se estudió la prevalencia de fumadores en una población de 512 pacientes diagnosticados de EPOC, se objetivó que el 33,2% de pacientes EPOC nunca habían sido fumadores. En el mismo estudio también se observó que los pacientes no fumadores presentaron menor prevalencia de diabetes respecto los fumadores/exfumadores3.

En nuestra cohorte la edad se asoció a un mayor riesgo de ingreso por exacerbación de EPOC. El 84,2% de pacientes diagnosticados de DM2 y EPOC que ingresaron fueron mayores de 65 años. Un estudio realizado en Corea del Sur también mostró que los pacientes EPOC de edad avanzada y síndrome metabólico, sufrían mayores ingresos por exacerbación de la EPOC23. El estudio europeo ECLIPSE en el año 2015 mostró una relación directa entre la edad avanzada y el aumento de ingresos por exacerbación de la EPOC24.

El IMC en nuestra investigación parece ser una variable con un valor clínico importante, aumentado el riesgo de hospitalización por exacerbación hasta 1,8 veces en los pacientes con sobrepeso u obesidad, pero sin mostrar significación estadística. Otro estudio también mostró una asociación directa entre el IMC del paciente y el aumento en el riesgo de sufrir exacerbación25.

Los pacientes EPOC y DM2 que tuvieron que ingresar por exacerbación de la enfermedad fueron los clasificados en estadios GOLD II y GOLD III-IV, sin ser las diferencias estadísticamente significativas pero aumentando el riesgo hasta 2 veces en el caso de los estadios GOLD III-IV. Otros estudios mostraron resultados similares. En 2015 un estudio realizado en pacientes EPOC en la provincia de Lleida mostró durante el primer año de seguimiento un 13,3% de exacerbaciones en pacientes GOLD III-IV, frente a un 3,6% en pacientes GOLD I19. Estos resultados son congruentes con el mayor riesgo de exacerbación grave en pacientes con valores inferiores de la fracción FEV1/FVC (HR=0,01). Este mayor riesgo de exacerbación con la reducción de la fracción FEV1/FVC también se ha observado en otros estudios. Así Hurst et al.17 en un estudio con 2138 pacientes observa una relación del riesgo de exacerbación con el descenso de la fracción FEV1/FVC (OR=1,03 IC95% 1,02-1,04) en un año de seguimiento y Montserrat et al. observaron más exacerbación en pacientes en grados Gold III y IV medido con esta fracción19.

El estudio presentó una cobertura de la vacuna antigripal del 64,5%, otros estudios presentaron resultados similares. Garrastazu et al. realizaron un estudio en 2012, en el que la cobertura fue parecida, del 62,7%14. En cambio en otro estudio realizado en España entre el año 2010 y el 2016, se objetivó que la cobertura antigripal en pacientes EPOC mayores de 65 años era mucho menor, del 41,6%26.

La vacunación antigripal y antineumocócica mostraron un papel protector débil para evitar exacerbaciones graves de EPOC. En el análisis multivariante se objetivó que la vacuna antigripal protegía en un 17% y la antineumocócica en un 8%, sin tener significación estadística. Este hecho podría ser conyuntural para esta temporada (2018-2019) antigripal, en función de los virus en circulación y del perfil de paciente al que se administró la vacuna. Otros estudios recientes muestran cómo la vacunación antigripal comporta una disminución en la incidencia de hospitalización y muerte por exacerbación en los pacientes EPOC27,28. No obstante, en una revisión realizada en el año 2007 se observó una eficacia subóptima de la vacunación antigripal en pacientes EPOC, especialmente en aquellos pacientes mayores considerados de riesgo por las enfermedades de base que ya sufrían aparte de la EPOC29. Cabe destacar que en un estudio realizado en España en los últimos años se demostró que la vacunación antigripal reducía la gravedad de la gripe, aun en los casos en que no podía evitar la hospitalización provocada por el virus de la gripe26.

El estudio presenta algunas limitaciones. Se debe considerar que en el estudio han sido incluidos todos los pacientes que en su historia clínica informatizada constaba el diagnóstico de EPOC y DM2, con el posible sesgo de selección para aquellos que también lo fueran y no les constara el registro de EPOC o DM2. Por otro lado, se consideró paciente vacunado de la gripe a aquel que tuviera registrada la vacunación en la historia clínica informatizada y podría haber pacientes vacunados en el sector privado que no constaran en el registro y ello podría subestimar la efectividad de la vacuna. También podría existir variabilidad en el criterio médico seguido a la hora de determinar qué pacientes con agudización de la EPOC requirieron ingreso hospitalario y qué pacientes fueron tratados ambulatoriamente.

El estudio también presenta puntos fuertes. Se trata de un estudio prospectivo de cohorte en el que el seguimiento fue exhaustivo durante toda la temporada gripal 2018/2019. Por otro lado, es un estudio que posee una muestra de pacientes elevada, lo que permite obtener una buena precisión en los estimadores y reducir los errores de tipo II.

En conclusión, la incidencia de exacerbaciones en los pacientes codiagnosticados de EPOC y DM2 es elevada. La insuficiencia cardiaca y la menor fracción FEV1/FVC podrían aumentar el riesgo de exacerbación. Se precisan más estudios para entender el papel de la vacuna antigripal y antineumocócica en la exacerbación de la EPOC en pacientes codiagnosticados de EPOC y DM2.

Lo conocido sobre el tema

La diabetes tipos II es una de las comorbilidades más frecuentes en el paciente EPOC. Algunos estudios muestran una progresión más rápida de la EPOC en los pacientes que son diabéticos y sufren a su vez enfermedad pulmonar obstructiva crónica, registrando mayor número de hospitalizaciones y con un pronóstico clínico peor. No obstante se han realizado pocos estudios acerca de la incidència de exacerbación en pacientes codiagnosticados de las dos enfermedades, sin conocer otros factores asociados, que podría ser de interès en la pràctica clínica.

Qué aporta este estudio

Nuevas evidencias de las características de los enfermos diagnosticados de EPOC y diabetes tipo II procedentes de consultas de atención primaria de una zona geográfica de estudio concreta.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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