Pericranial flap for endoscopic reconstruction of skull base defects (“money box approach”): Experience at our center and literature review

Abstract

Introduction

One of the main challenges in the development of endoscopic surgical techniques for the treatment of nasosinusal neoplasms and skull base pathology is the reconstruction of the defects resulting from these procedures. Endonasal flaps (with the nasoseptal flap as the primary option) are typically the first-line choice for managing such defects. Unfortunately, in some cases, these flaps are either unavailable or insufficient to adequately repair the defect. In such scenarios, the pericranial flap can be employed with excellent outcomes. However, large case series describing the endoscopic use of the pericranial flap for skull base reconstruction are lacking in the literature, and its reconstructive limits, indications, and outcomes remain to be clearly defined.

Materials and methods

We present a descriptive observational study involving a sample of 7 patients who, between 2019 and 2025, underwent surgery at our center in which a pericranial flap was used for skull base defect reconstruction. The surgical technique employed includes an endonasal approach with a Draf III procedure, combined with an external approach allowing flap harvesting and frontal sinus opening for its insertion into the nasal cavity. A bicoronal incision is made in the scalp, the skin and galea aponeurotica are elevated anteriorly up to 1 cm above the orbital rim. The flap is then elevated from the calvarium and introduced through an external osteotomy in the superior region of the frontal sinus, identified via endoscopic transillumination (“money box approach”). This allows the flap to be guided into the nasal cavity and positioned to cover the existing defect, with both intracranial and extracranial coverage.

Results

Eighty-five percent of patients were male, with a mean age at surgery of 62.5 years. In 85% of cases, the flap was required for primary reconstruction of a defect following extensive oncologic resection, with adenocarcinoma being the most frequent histology and the transcribriform approach the most commonly used. The mean anteroposterior diameter of the defect was 4.06 ± 1.8 cm, and the mean latero-lateral diameter was 1.86 ± 0.44 cm, resulting in a mean defect area of 7.53 cm². The median postoperative hospital stay was 10 days. Postoperative complications occurred in two cases, but only one required surgical revision due to a cerebrospinal fluid leak, which was resolved by repositioning the flap.

Conclusion

When endonasal flaps are not viable, the pericranial flap, due to its size, robustness, and versatility, is a highly effective surgical tool for the reconstruction of complex defects throughout the entire ventral skull base. Although most experience to date relates to anterior approaches, its use can also be considered for posterior approaches (such as transclival) with favorable outcomes. For this reason, it is recommended as the reconstructive option of choice when pedicled endonasal flaps are either unavailable or insufficient.

Resumen

Introducción

Uno de los principales retos en el desarrollo de las técnicas quirúrgicas endoscópicas para el tratamiento de las neoplasias nasosinusales y de la patología de base de cráneo es la reconstrucción de los defectos generados en la misma. Los colgajos endonasales (con el colgajo nasoseptal como máximo exponente) suelen ser de elección en el manejo de los mismos. Desafortunadamente, en algunas ocasiones, estos no se encuentran disponibles o son insuficientes para reparar el defecto. En estos casos, el colgajo de pericráneo puede ser empleado con excelentes resultados. Sin embargo, no existen grandes series en la literatura que describan el uso endoscópico del colgajo pericraneal en la reconstrucción de base de cráneo, por lo que sus límites reconstructivos, indicaciones y resultados están aún por clarificar.

Material y métodos

Se presenta un estudio observacional descriptivo con una muestra de 7 pacientes que entre 2019 y 2025 fueron intervenidos en nuestro centro, realizándose un colgajo de pericráneo para la reconstrucción de defectos en la base de cráneo. La técnica quirúrgica empleada, consta de un abordaje endonasal con Draf III junto con un abordaje externo que permite el tallado del colgajo y la apertura del seno frontal para su introducción en la cavidad nasal. Para su obtención se realiza una incisión bicoronal en el cuero cabelludo, se eleva la piel y la galea aponeurótica en dirección anterior hasta 1 cm por encima del reborde orbitario. Posteriormente se eleva el colgajo separándolo de la calota y se introduce a través de una osteotomía externa en la zona superior del seno frontal que se localiza gracias a la transiluminación endoscópica (“money box approach”) lo que permite la introducción del colgajo en la cavidad nasal para después posicionarlo cubriendo el defecto existente, colocándolo a nivel intra y extracraneal.

Resultados

El 85% de los pacientes eran varones, con una edad media en el momento de la cirugía de 62,5 años. En el 85% de los casos el colgajo fue necesario para la reconstrucción primaria del defecto derivado de una resección oncológica amplia, siendo el adenocarcinoma la histología más frecuente y el abordaje transcribiforme el más empleado. En cuanto al tamaño del defecto, la media del diámetro anteroposterior fue de 4,06 ± 1,8 cm y del latero-lateral de 1,86 ± 0,44 cm, lo que resulta en un área media del defecto de 7,53 cm². La mediana de hospitalización tras la cirugía fue de 10 días. En 2 de los casos se presentaron complicaciones postquirúrgicas, pero solo uno de ellos precisó reintervención quirúrgica por fístula de líquido cefalorraquídeo que se solventó recolocando el colgajo.

Conclusión

Cuando los colgajos endonasales no son viables, el colgajo de pericráneo, debido a su tamaño, robustez y versatilidad, es una herramienta quirúrgica altamente eficaz en la reconstrucción de defectos complejos de toda la base de cráneo ventral. La mayor experiencia existente es en el caso de abordajes anteriores, pero también puede valorarse su uso en los posteriores (como el transclival) con buenos resultados. Por esta razón, se recomienda como la opción reconstructiva de elección cuando los colgajos pediculados endonasales no se encuentran disponibles o son insuficientes.