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Vol. 67. Núm. 5.
Páginas 261-267 (Septiembre - Octubre 2016)
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Vol. 67. Núm. 5.
Páginas 261-267 (Septiembre - Octubre 2016)
ARTÍCULO ORIGINAL
DOI: 10.1016/j.otorri.2015.11.002
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Tratamiento quirúrgico del síndrome de apnea obstructiva del sueño infantil: comparación entre adenoamigdalectomía extracapsular con bisturí frío y reducción mediante radiofrecuencia bipolar
Surgical treatment for childhood obstructive sleep apnoea: Cold-knife tonsillar dissection versus bipolar radiofrequency thermal ablation
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Eduard Estellera,b,
Autor para correspondencia
eesteller@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Juan Carlos Villatoroa, Gabriel Pedemontea, Adriana Agüeroa, Joan Manel Ademàa, Montserrat Girabent-Farrésc
a Servicio de Otorrinolaringología, Hospital General de Catalunya, Sant Cugat del Vallès (Barcelona), España
b Universitat Internacional de Catalunya, Sant Cugat del Vallès (Barcelona), España
c Unidad de Bioestadística, Departamento de Fisioterapia, Universitat Internacional de Catalunya, Sant Cugat del Vallès (Barcelona), España
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Tabla 1. Datos epidemiológicos y clínicos preoperatorios en ambas poblaciones de estudio
Tabla 2. Evolución de síntomas clínicos en ambos grupos al año de la cirugía
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Resumen
Introducción y objetivos

La cirugía adenoamigdalar para el tratamiento de los niños con apnea obstructiva del sueño es efectiva. La incomodidad y posibles complicaciones del postoperatorio han promovido la utilización de técnicas parciales que buscan mejorar estos aspectos sin renunciar a resolver el síndrome con la misma efectividad.

El objetivo es presentar la experiencia de 2 grupos consecutivos de pacientes, uno tratado con cirugía amigdalar total extracapsular y otro con reducción con radiofrecuencia bipolar mediante tunelización.

Metodo

Se comparan 96 niños tratados mediante adenoamigdalectomía total extracapsular con bisturí frío y 101 tratados mediante radiofrecuencia. Se evalúa el porcentaje de casos con persistencia del síndrome (índice de apnea-hipoapnea ≥3) y la mejoría de los síntomas clínicos a un año. Se compara también el porcentaje de complicaciones quirúrgicas y anestésicas en ambos grupos.

Resultado

La persistencia del síndrome fue comparable estadísticamente en ambos grupos: 25% en el grupo de bisturí frío y 22,77% en el grupo de radiofrecuencia. Las complicaciones anestésicas (5% en el grupo de bisturí frío y 4,2% en el grupo de radiofrecuencia) y los porcentajes de hemorragia postoperatoria fueron muy bajos y estadísticamente comparables con ambas técnicas.

Conclusión

En el tratamiento del síndrome de apnea obstructiva del sueño infantil, tanto la cirugía extracapsular con bisturí frío como la radiofrecuencia bipolar mediante tunelización son técnicas seguras y los resultados en la resolución del síndrome no muestran diferencias estadísticamente significativas.

Palabras clave:
Apnea del sueño infantil
Adenoamigdalectomía
Amigdalotomía
Reducción amigdalar por radiofrecuencia
Polisomnografía
Abstract
Introduction and objective

Adenotonsillectomy for treatment of childhood obstructive sleep apnoea is effective. The uncomfortable postoperative period and possible complications have significantly increased the use of partial techniques, seeking to improve these aspects while achieving the same results in resolving sleep apnoea.

The aim was to present the experience with 2 consecutive groups of patients, comparing total tonsillectomy to bipolar radiofrequency ablation (RFA).

Method

A group of 96 children that underwent total tonsilloadenoidectomy using cold dissection were compared to another group of 101 children that underwent RFA. In all cases, polysomnography was performed before and 1 year after surgery. The percentage of cases with persistent disease (apnea-hypopnea index ≥ 3) and the improvement of clinical symptoms at one year were evaluated. The percentages of surgical and anaesthetic complications in both groups were also compared.

Result

The persistence of the syndrome was comparable in both groups: 25% in the cold dissection and 22.77% in the radiofrequency ablation group. Anaesthetic complications (5% in the group where cold dissection was used and 4.2% in the radiofrequency ablation group) and postoperative bleeding rates were very low and statistically comparable with both techniques.

Conclusion

In the treatment of childhood obstructive sleep apnoea syndrome, both extracapsular surgery using cold scalpel and bipolar radiofrequency tunnelling techniques are safe. Likewise, results as to resolution of the syndrome show no statistically significant differences.

Keywords:
Childhood obstructive sleep apnoea
Tonsilloadenoidectomy
Tonsillotomy
Radiofrequency tonsillotomy
Polysomnography
Texto completo
Introducción

El síndrome de apnea-hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS) en la infancia se caracteriza por una obstrucción parcial prolongada de la vía aérea superior u obstrucción intermitente completa que interrumpe la ventilación normal durante el sueño1,2. Este síndrome puede dar lugar a consecuencias negativas, como trastornos de conducta y aprendizaje, incremento de morbilidad cardiovascular, alteraciones del crecimiento o del desarrollo dentofacial, que condicionan la calidad de vida1,2. Estas consecuencias negativas justifican la necesidad de un diagnóstico y tratamiento precoces3–5.

La adenoamigdalectomía (AA) consigue, en un número significativo de pacientes, resolver el síndrome2,6–10. Muchos autores han señalado evidentes mejoras en la calidad de vida de estos pacientes11–13.

A pesar de esta efectividad de la AA en el tratamiento del SAHOS infantil, han surgido estudios que señalan tasas de persistencia significativas cuando se evalúan los resultados de forma objetiva y a largo plazo6,14–20. De los diferentes trabajos publicados, con relación a los factores condicionantes de persistencia, ninguno menciona la técnica utilizada como condicionante10,16,21–25.

La efectividad de la AA puede verse empañada por un postoperatorio incómodo o por una incidencia superior de complicaciones durante el proceso o en el postoperatorio inmediato. El riesgo posquirúrgico de la AA pediátrica oscila, en la literatura, entre el 0 y el 1,3%, pero cuando la indicación es por SAHOS, algunas series hablan de cifras que oscilan entre un 16 y un 27%26–29.

Estas complicaciones parecen relacionadas, de forma especial, con 3 factores: edad inferior a 3 años, obesidad o gravedad del SAHOS30,31. También se han señalado otros factores como las anomalías craneofaciales, la hipotonía muscular o las alteraciones cardiopulmonares previas32–34.

Han sido estas complicaciones y la necesidad de conseguir un postoperatorio más confortable lo que ha llevado a buscar técnicas quirúrgicas que, consiguiendo resultados igualmente satisfactorios, redujeran dichas complicaciones e incrementaran la confortabilidad del periodo postoperatorio35,36.

En la presente publicación se presenta la experiencia de los autores con 2 técnicas de cirugía adenoamigdalar en niños con SAHOS: reducción amigdalar mediante radiofrecuencia bipolar por tunelización (RARF) y amigdalectomía total extracapsular con bisturí frío (ATBF). Se comparan ambas en cuanto a la efectividad en resolver el SAHOS y al porcentaje de complicaciones perioperatorias. La hipótesis del trabajo es que ambas técnicas son igualmente eficaces y seguras para el tratamiento del SAHOS infantil.

Métodos

Se incluyen 197 casos consecutivos no aleatorizados entre 2 y 13 años de edad que acuden a la consulta con sospecha de SAHOS. Esta población forma parte del grupo de pacientes recogidos de forma prospectiva en una base de datos general de trastornos respiratorios del sueño infantil. Se trata, pues, de un análisis retrospectivo de datos recogidos de forma prospectiva. Los diferentes estudios realizados gracias a estos datos han sido aprobados por el Comité de Ensayos Clínicos del Hospital.

La población analizada incluye todos aquellos casos diagnosticados de SAHOS mediante polisomnografía (PSG), intervenidos de AA y que han completado el seguimiento a un año de la cirugía. Se considera SAHOS cuando el índice de apnea-hipoapnea (IAH) es superior o igual a 3. Se han excluido del presente estudio los casos con datos incompletos y aquellos en los que los padres no aceptaron la inclusión.

La población se divide en 2 grupos según la técnica quirúrgica. El primer grupo lo integran 96 casos intervenidos entre 2005 y 2010 de ATBF. El segundo grupo está compuesto por 101 casos tratados mediante RARF entre 2010 y 2013. Para esta segunda técnica se utiliza el generador de radiofrecuencia Olympus-Celonlab® con terminal Celon Prosleep®. Todos los casos son intervenidos bajo anestesia general y se asocia adenoidectomía por legrado en el mismo acto quirúrgico.

A todos los pacientes se les realiza un diagnóstico clínico mediante el interrogatorio, PSG y exploración física según el protocolo de trastornos respiratorios del sueño infantil del departamento37. Al año de la cirugía se repiten los cuestionarios y la PSG, considerando persistencia cuando el IAH es igual o superior a 3.

Los padres de los niños que aceptan la inclusión en la base de datos son interrogados mediante un cuestionario que incluye preguntas sobre calidad del sueño, problemas respiratorios y alteraciones neurocognitivas37.

Las cuestiones referentes a los problemas respiratorios del sueño utilizadas en el presente estudio son: ronquido, evaluado mediante una escala analógica visual de 0 a 10; dificultad respiratoria nasal, evaluada como sí o no; y presencia de apneas observadas que se clasifica en sí (cuando acontece más de la mitad de las noches), ocasional (si acontece algunas noches) y no (cuando no se observa nunca)37. Para la valoración de la hipertrofia amigdalar se utiliza la clasificación de Friedman, que gradúa la obstrucción amigdalar entre 1 y 438.

La indicación quirúrgica se basa en que, al menos, 2 de los siguientes criterios se cumplan: presencia de apneas observadas todas las noches asociadas a ronquidos, hipertrofia amigdalar grados 3 o 4 de Friedman y un IAH superior o igual a 3.

Se recogen, de forma prospectiva, las complicaciones anestésicas o quirúrgicas en el momento de la inducción anestésica, la cirugía o en el postoperatorio inmediato. Se considera complicación hemorrágica cuando este evento ha requerido reintervención o revisión del campo quirúrgico una vez extubado el paciente. Se recogen, asimismo, otras eventualidades en el postoperatorio inmediato que obliguen a un reingreso del paciente o a alargarlo más de lo previsto. Se consideran complicaciones anestésicas cuando, en el momento de la intubación, de la inducción anestésica o en el proceso de la extubación, se observan eventos que obliguen a practicar maniobras adicionales para corregir desaturaciones objetivas o déficits de ventilación.

Estudio estadístico

El análisis de los datos se realiza con la versión 21.0 del software SPSS. Para la estadística descriptiva de las variables cualitativas se presenta la frecuencia absoluta y el porcentaje y para las variables cuantitativas, la media y la desviación estándar. Para la comparación entre las 2 técnicas quirúrgicas se lleva a cabo un test χ2 de Pearson para las variables cualitativas y un test U de Mann-Whitney para las cuantitativas, ya que no se cumple el criterio de normalidad (comprobada con el test de Kolmogorov-Smirnov). Así mismo, para la comparación en cada uno de los grupos entre el pre- y el postoperatorio se utiliza el test de McNemar para las variables cualitativas y el test de Wilcoxon para las cuantitativas, al no cumplirse tampoco Normalidad. La significación estadística se fija para una p<0,05.

ResultadosPoblaciones analizadas

La homogeneidad de ambas poblaciones estudiadas se verifica comparando los datos clínicos y epidemiológicos preoperatorios (tabla 1). La única diferencia significativa encontrada hace referencia a la edad, que ha sido superior en el grupo de ATBF: 63±26,7 meses en este grupo y 54,1±22,6 en el de RARF (p=0,008). El resto de los parámetros analizados, que se exponen en la tabla 1, son comparables en ambas poblaciones.

Tabla 1.

Datos epidemiológicos y clínicos preoperatorios en ambas poblaciones de estudio

Datos n (%)  ATBF (n=96)  RARF (n=101) 
Edad (meses)  63,9 ± 26,7  54,1 ± 22,6  0,008 
Sexo hombre/mujer  53/43 (55,2/44,8)  63/68 (62,4/37,6)  0,307 
Percentil peso ≥ 85  31 (32,3)  19 (18,8)  0,050 
Nivel de ronquido*  7,2 ± 1,6  7,1± 1,7  0,751 
Apneas observadas  Sí: 44 (46,8)
Ocasional: 92 (44,7)
No: 8 (8,5) 
Sí: 55 (55)
Ocasional: 40 (40)
No: 5 (5) 
0,411 
Obstrucción nasal  Sí: 89 (92,7)
No: 7 (7,3) 
Sí: 98 (97)
No: 3 (3) 
0,167 
Grados de Friedman de hipertrofia amigdalar  1: 0 (0)
2: 23 (24)
3: 47 (49)
4: 26 (27,1) 
1: 2 (2)
2: 29 (28,7)
3: 55: (54,5)
4: 15 (14,9) 
0,105 
IAH medio  8,3 ± 6,7  7,7 ± 5,6  0,604 

ATBF: amigdalectomía total extracapsular con bisturí frío; RARF: reducción amigdalar mediante radiofrecuencia bipolar por tunelización.

* Nivel de ronquido medio valorado por escala analógica visual de 0 a 10.

Efectividad comparada entre ambos grupos

El IAH medio posquirúrgico en ambos grupos no presenta diferencias estadísticamente significativas: 2,52±2,35 en el grupo de cirugía extracapsular y de 2,07±1,97 en el de radiofrecuencia (p=0,163). Tampoco se evidencian diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de pacientes con persistencia del síndrome al año de la cirugía en ambas poblaciones. En el grupo de ATBF, los casos con una IAH3 a los 12 meses es de 24/96 (25%) y en el grupo de RARF de 23/101 (22,77%) (p=0,711). El análisis comparativo de la clínica y, en concreto, de los 3 principales síntomas, tampoco resulta diferente de forma estadísticamente significativa (tabla 2).

Tabla 2.

Evolución de síntomas clínicos en ambos grupos al año de la cirugía

Datos n (%)  ATBF (n=96)  RARF (n=101) 
Apneas observadas  Sí: 1 (1)
Ocasional 29 (30,2)
No: 66 (68,8) 
Sí: 4 (4)
Ocasional: 32 (31,7)
No: 65 (64,4) 
0,401 
Obstrucción nasal  Sí: 15 (15,6)
No: 81 (84,4) 
Sí: 20 (19,8)
No: 81 (80,2) 
0,529 
Nivel de ronquido  1,2 ± 1,7  1,5 ± 1,8  0,143 

ATBF: amigdalectomía total extracapsular con bisturí frío; RARF: reducción amigdalar mediante radiofrecuencia bipolar por tunelización.

Nivel de ronquido medio valorado por escala analógica visual de 0 a 10.

Seguridad comparada de ambas técnicas

Las complicaciones durante el acto operatorio son excepcionales en ambos grupos. Se reducen a 2 casos de sangrado amigdalar en el grupo de ATBF (2,1%) y un caso de sangrado adenoideo en el grupo de RARF (1%) (p=0,531). Las complicaciones anestésicas son, también, escasas. Se observan 4 casos (4,2%) en el grupo de ATBF y 5 casos (5%) en el de RARF (p=0,792). Las diferencias en ambos tipos de complicaciones no resultan, tampoco, estadísticamente significativas.

Discusión

En los niños diagnosticados de SAHOS es aconsejable un tratamiento precoz para prevenir sus consecuencias negativas1–3. Un reciente ensayo que compara la cirugía con la observación, demuestra que, a excepción de la atención y la función ejecutiva, el resto de los parámetros se resuelven mejor con la AA39. Otro estudio prospectivo muestra mejores resultados en calidad de vida en los casos con SAHOS leve operados que en los tratados mediante observación40.

La hipertrofia adenoamigdalar supone la causa más frecuente de SAHOS infantil. La disección con bisturí frío con exéresis total extracapsular de las amígdalas palatinas ha sido, hasta ahora, el procedimiento más habitual. En los últimos años, se están imponiendo las técnicas que buscan la reducción amigdalar en lugar de su exéresis completa41.

Las ventajas de estas técnicas de reducción en comparación con la exéresis completa son referidas ampliamente en la literatura. Estas publicaciones señalan que, manteniendo la efectividad en resolver el SAHOS, consiguen reducir los tiempos de recuperación y las complicaciones inmediatas42–45.

Se han publicado revisiones sistemáticas que confirman esas afirmaciones35,46,47. Algunas de ellas, sin embargo, señalan que uno de los problemas radica en la falta de datos consistentes sobre la posibilidad de recrecimiento del tejido amigdalar residual42,46.

En algunas de las series, con la utilización de radiofrecuencia, se sitúa la tasa de recrecimiento en un 16% en niños entre 1 y 10 años de edad48. Otras series que utilizan la radiofrecuencia con Coblator® aportan cifras inferiores al 7%49,50. Zhang et al.49 señalan una tasa de recrecimiento del 6,1% en 82 niños, que acontece a unos 30,2 meses de media. Los mismos autores indican que el 80% de los casos de recrecimientos aparecen en menores de 5 años49. Moriniere et al. aportan una tasa de recrecimiento del 4,5% en 88 niños con una media de edad de 4,88±2,6 años50.

Han surgido diversas técnicas aplicables para la reducción del tejido amigdalar, algunas de ellas ya clásicas como el electrobisturí o el láser y otras más recientes como la radiofrecuencia, el microdebridador o el termosellado. Muchas de estas técnicas pueden practicar tanto la exéresis total extracapsular como la cirugía parcial y son múltiples los trabajos publicados que comparan dichas técnicas con la cirugía de disección extracapsular con bisturí frío14,51–54 o entre ellas50,55–59.

Recientemente se han publicado 2 interesantes estudios prospectivos donde se aleatorizan los casos en 3 técnicas diferentes. El primero, publicado por Chimona et al., compara la utilización del electrobisturí, la radiofrecuencia y la disección con bisturí frío. No observa diferencias entre las 2 primeras técnicas con relación al sangrado ni al dolor. La utilización del bisturí frío supone más tiempo operatorio, más sangrado intraoperatorio, pero, en cambio, es una técnica que supera a las otras 2 en cuanto a menor dolor54.

Otros estudios ya han demostrado menos dolor con la utilización del bisturí frío que con el electrobisturí60 o el microdebridador61. La diferencia a favor de las técnicas que utilizan el calor como base de acción es favorable respecto al sangrado intraoperatorio, ya que las tasas del sangrado diferido no son significativamente diferentes con relación a la técnica de bisturí frío62.

El segundo estudio compara la RARF, la técnica intracapsular con microdebridador y la disección extracapsular con electrobisturí. Los autores muestran que las complicaciones operatorias son equivalentes entre los 3 grupos. Pero la utilización del electrobisturí resulta desfavorecida en términos de recuperación funcional y dolor postoperatorio. La técnica con microdebridador supera a la radiofrecuencia en cuanto a tiempo operatorio y rentabilidad económica63.

En el presente estudio se comparan, retrospectivamente, 2 series consecutivas de niños diagnosticados de SAHOS, evaluados pre- y postoperatoriamente mediante el mismo protocolo diagnóstico. El primer grupo incluye 96 casos intervenidos de ATBF y el segundo 101 pacientes tratados mediante RARF.

Se ha realizado una PSG al año de la cirugía en todos los casos. Las cifras de persistencia de SAHOS son del 25% en el grupo de ATBF y del 22,7% en el grupo de RARF. Estas diferencias no resultan estadísticamente significativas (p=0,711). Lo mismo cabe decir de los porcentajes de mejoría en las variables clínicas analizadas: nivel de ronquido, apneas observadas y obstrucción nasal. En todas ellas se observa una evidente mejoría después de un año de la cirugía y tampoco se evidencian diferencias significativas entre los 2 grupos comparados.

Nelson et al. publican un estudio prospectivo en 10 niños tratados mediante RARF. Al año de la cirugía, no observan ningún caso de recrecimiento amigdalar y la resolución del cuadro de SAHOS fue efectiva: se resuelve el ronquido en más del 88% de los casos y se normaliza la PSG a los 3 meses en el 84% de los casos64. Otros estudios han confirmado que el nivel de resolución del cuadro de SAHOS con la utilización de radiofrecuencia es comparable al de la técnica clásica con bisturí frío14,45 u otras técnicas como láser56 o electrobisturí50.

Cuando se comparan los porcentajes de complicaciones quirúrgicas y anestésicas entre los 2 grupos de la presente serie, se observa una baja tasa en ambas. En el primer grupo se presentaron 2 casos de sangrado inmediato amigdalar y en el segundo un caso de sangrado adenoideo. Las complicaciones anestésicas durante el acto quirúrgico también son bajas y comparables, sin evidenciar diferencias estadísticamente significativas: 4 casos en el primer grupo (4,2%) y 5 en el segundo (5%).

Con relación a su seguridad, los estudios publicados muestran resultados superiores con la radiofrecuencia comparada con la técnica de disección extracapsular con bisturí frío. En el metaanálisis de Lim y McKean, se señala una recuperación funcional más rápida14. Otros estudios prospectivos indican menor dolor en el postoperatorio no inmediato65 o, incluso, desde el primer día45.

Shapiro y Bhattacharyya comparan de forma prospectiva la técnica con bisturí frío y la radiofrecuencia. Señalan que el dolor y la recuperación funcional son similares con ambas técnicas, pero que, con radiofrecuencia, la realización es más rápida y el sangrado intraoperatorio menor66.

Muchas de estas ventajas se hacen más evidentes cuando se llevan a cabo reducciones intracapsulares que con la cirugía extracapsular utilizando en ambas la radiofrecuencia67. Chang, en un estudio prospectivo, observa menos dolor y una más rápida recuperación funcional con la técnica intracapsular68. En el mismo sentido, una reciente revisión Cochrane concluye que no existen pruebas suficientes que muestren ventajas en cuanto a dolor y recuperación funcional utilizando radiofrecuencia u otras técnicas cuando la cirugía es extracapsular69.

Cuando se compara la radiofrecuencia con técnicas diferentes, aparte de la extracapsular con bisturí frío, también aparecen, en algunas publicaciones, argumentos a favor de aquella. Chang, en 2005, compara esta técnica con la utilización de electrobisturí. A pesar de que el tiempo operatorio y el sangrado son similares, la recuperación funcional es más rápida y el dolor menor con radiofrecuencia70. Otros autores, por el contrario, no han hallado diferencias en estos aspectos entre la radiofrecuencia y el láser56 o el electrobisturí55.

El presente estudio presenta diversas limitaciones. Se comparan, de forma retrospectiva, 2 series de pacientes cuyos datos se han introducido en una base de datos general de SAHOS infantil de forma prospectiva. No es un ensayo aleatorizado. Respecto a la seguridad de ambas técnicas se han tenido en cuenta las complicaciones quirúrgicas y anestésicas, pero no se ha evaluado el tiempo operatorio, ni el nivel de dolor ni el tiempo para la recuperación funcional. Dado que los parámetros analizados en este estudio, tasa de persistencia de SAHOS o complicaciones postoperatorias, no son diferentes estadísticamente, es probable, en opinión de los autores, que para decidir entre una u otra técnica se debieran tener en cuenta los parámetros de bienestar postoperatorio del paciente. A pesar de estas limitaciones, los resultados que se presentan, por el número de casos y el seguimiento a largo plazo con medios objetivos en todos los casos, permite poner en consideración las conclusiones obtenidas.

Conclusión

Tanto la cirugía extracapsular con bisturí frío como la radiofrecuencia bipolar mediante tunelización son técnicas seguras y sus resultados en cuanto a resolución del SAHOS infantil no muestran diferencias estadísticamente significativas.

Conflicto de intereses

No existe conflicto de intereses en ninguno de los autores del artículo.

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