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Vol. 69. Núm. 2.
Páginas 80-85 (Marzo - Abril 2018)
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Vol. 69. Núm. 2.
Páginas 80-85 (Marzo - Abril 2018)
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DOI: 10.1016/j.otorri.2017.03.001
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Test de pepsina en saliva: prueba útil y sencilla para el diagnóstico del reflujo faringo-laríngeo
Salivary Pepsin Test: Useful and simple tool for the laryngopharyngeal reflux diagnosis
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Luz Barona-Lleóa,b,
Autor para correspondencia
luzbaronalleo@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Claudia Duvalb, Rafael Barona-de Guzmána,b
a Clínica ORL Barona y Asociados, Hospital Casa de Salud, Valencia, España
b Universidad Católica de Valencia, Valencia, España
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Tabla 1. Reflux Symptom Index
Tabla 2. Reflux Finding Score
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Resumen
Introducción y objetivos

El reflujo faringo-laríngeo (RFL) es una enfermedad caracterizada por la presencia de síntomas, signos y alteraciones tisulares, consecuencia del movimiento retrógrado del contenido gastrointestinal hacia el tracto aerodigestivo superior. Representa hasta el 10% de las consultas en otorrinolaringología.

El objetivo de nuestro trabajo es describir los hallazgos obtenidos al aplicar el test de determinación de pepsina en saliva (PEP-test) en una muestra de pacientes con signos clínicos sugestivos de RFL.

Material y métodos

En nuestro estudio clínico descriptivo se han incluido 142 sujetos con síntomas sugestivos de RFL que obtuvieron puntuaciones por encima de 13 en la escala RSI. A todos ellos se les realizó una endoscopia laríngea para descartar otras enfermedades que pudieran justificar los síntomas y el PEP-test. Ésta se realizó en ayunas a todos los sujetos, y en aquellos con resultados negativos se realizó una segunda determinación una hora después de comer.

Resultados

Los resultados obtenidos en las pruebas realizadas en los 142 sujetos incluidos fueron los siguientes: 105 pacientes (73,94%) presentaron resultados positivos en alguna de las determinaciones de pepsina en saliva y en 37 sujetos (26,06%) los resultados de ambas determinaciones fueron negativos.

Conclusión

El PEP-test es un método sencillo, económico, no invasivo y fácilmente repetible que podría minimizar el uso de tratamientos empíricos y pruebas invasivas para el diagnóstico del RFL, si bien son necesarias más investigaciones para la validación del mismo.

Palabras clave:
Reflujo faringo-laríngeo
Pepsina
Saliva
Abreviaturas:
μl
ERGE
LPR
ml
ng
ORL
RFS
RFL
RSI
rpm
PEP-test
Abstract
Introduction and objectives

Laryngopharyngeal Reflux (LPR) is a disease characterized by the presence of symptoms, signs and tissue damage caused by retrograde flow of gastric contents to the upper aerodigestive tract. It represents up to 10% of otolaryngology consultations.

The aim of the study is to describe the findings obtained by applying the salivary pepsin test (PEP-test) in a sample of patients with the clinical suspicion of LPR.

Material and methods

Our descriptive clinical study included 142 subjects with symptoms suggestive of LPR and a score above 13 on the RSI scale. The subjects underwent laryngeal endoscopy to rule out other pathologies that could justify the symptoms and the salivary pepsin test (PEP-test). The latter was carried out on fasting subjects and a second test one hour after eating, only on those with negative results.

Results

The results obtained in the tests performed on the 142 patients included in the study were: 105 (73.94%) presented positive results in some of the salivary pepsin tests and the results of both tests were negative in 37 subjects (26.06%).

Conclusion

The salivary pepsin test is a simple, low-cost, non-invasive and easily repeatable tool which could minimize empirical treatments and invasive tests for LPR diagnosis, although further research is needed for its validation.

Keywords:
Laryngopharyngeal reflux
Pepsin
Saliva
Texto completo
Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una alteración del tracto digestivo que se produce como consecuencia del movimiento retrógrado del contenido gástrico hacia el esófago, siendo la pirosis y la regurgitación los síntomas principales de este proceso patológico. La afectación secundaria de estructuras adyacentes al esófago es responsable de la aparición de manifestaciones extraesofágicas1.

En 1996 Koufmann propuso el término de reflujo faringo-laríngeo (RFL) para definir síntomas, signos y alteraciones tisulares, como consecuencia de los daños provocados por la presencia de contenido gástrico en el tracto aerodigestivo superior2.

La sospecha de ERGE ante la existencia de síntomas sugestivos de esta enfermedad se puede confirmar de forma objetiva con pruebas diagnósticas como la pHmetría o la endoscopia digestiva alta, sin embargo la utilidad y aplicación de estas pruebas en el RFL es controvertido3. El epitelio de la vía respiratoria superior es más susceptible de ser lesionado por el contenido ácido del estómago que el epitelio del esófago3,4, hecho que explica que hasta en un 50% de los pacientes diagnosticados de RFL no aparezcan signos endoscópicos sugestivos de esofagitis5. La pH-metría de 24horas se considera el gold estándar para el diagnóstico de ERGE; es una prueba costosa e invasiva que no puede realizarse a todos los pacientes con sospecha clínica de RFL6 y ha demostrado poca sensibilidad en sujetos con resultados negativos en la endoscopia digestiva7–9.

El diagnóstico de RFL, en la mayoría de casos, es clínico y se establece ante la presencia de síntomas y signos «sugestivos» de enfermedad, cuantificados mediante escalas entre las que destacan el Reflux Symptom Index (RSI)10 y el Reflux Finding Score (RFS)11 y la respuesta empírica al tratamiento antirreflujo12. El RSI está compuesto por 9 ítems, que el paciente debe puntuar entre 0 (normal) y 5 (problema severo), considerándose una puntuación por encima de 13 como «sugestiva» de RFL (tabla 1). El RFS está formado por un conjunto de signos endoscópicos laríngeos que cuantifican cambios inflamatorios «sugestivos» de RFL, siendo considerada una puntuación por encima de 7 como patológica (tabla 2). Aunque estas escalas resultan muy útiles para cuantificar los síntomas y signos de RFL, la medicina actual persigue que el diagnóstico de las enfermedades y la indicación de tratamiento se realice ante la congruencia de síntomas, signos y pruebas objetivas que lo confirmen13.

Tabla 1.

Reflux Symptom Index

1. Ronquera o algún problema con su voz 
2. Aclarar su garganta 
3. Exceso de moco en la garganta o sensación de goteo posnasal 
4. Dificultad al tragar alimento, líquido o píldoras 
5. Tos después de comer o al acostarse 
6. Dificultad para respirar o atragantamiento 
7. Tos que causa problema o muy molesta 
8. Sensación de algo pegajoso o de cuerpo extraño en la garganta 
9. Dolor en el tórax, indigestión o sensación de ácido estomacal en la garganta 
Total             

Adaptada de Belafsky et al.10.

Tabla 2.

Reflux Finding Score

Edema subglótico (pseudosulcus)0=ausente 
2=presente 
Obliteración ventricular0=ausente 
2=presente 
4=completo 
Eritema/hiperemia0=ausente 
2=solo en los aritenoides 
4=difuso 
Edema de cuerda vocal0=ausente 
1=leve 
2=moderado 
3=severo 
4=polipode 
Edema laríngeo difuso0=ausente 
1=leve 
2=moderado 
3=severo 
4=obstrucción 
Hipertrofia comisura posterior0=ausente 
1=leve 
2=moderado 
3=severo 
4=obstrucción 
Granuloma/tejido de granulación0=ausente 
2=presente 
Moco espeso endolaríngeo0=ausente 
2=presente 
Total   

Adaptada de Belafsky et al.11.

La falta de pruebas específicas objetivas dirigidas a este fin ha despertado en los últimos años el interés científico por la búsqueda de nuevos test diagnósticos que permitan demostrar y confirmar el RFL, evitando así el uso de tratamientos empíricos.

En la bibliografía consultada sobre nuevos métodos para el diagnóstico de RFL, cada vez son más los autores que sugieren la pepsina como causa de los síntomas y signos faringo-laríngeos típicos en estos pacientes14. La pepsina es un enzima presente en el jugo gástrico que se activa por acción del ácido clorhídrico a partir del pespinógeno, y su presencia en el tracto aerodigestivo superior, por ejemplo en la saliva, podría explicarse solamente ante un episodio de reflujo3,15.

Recientemente apareció el PEP-test (RD Biomed Ltd. Hull, Reino Unido). Se trata de un método inmunológico in vitro que permite determinar la presencia o ausencia de pepsina en la saliva de forma sencilla, barata y no invasiva1.

El estudio que presentamos es un análisis descriptivo que analiza los resultados obtenidos al realizar el PEP-test en una muestra de pacientes que consultaron en la unidad de otorrinolaringología por síntomas sugestivos de RFL. Un elevado porcentaje de los pacientes con sospecha clínica de este trastorno son reacios a tomar tratamiento antirreflujo debido a que no presentan los síntomas típicos de la ERGE: pirosis y/o regurgitación16. El objetivo de nuestro trabajo es describir los hallazgos obtenidos al aplicar el test de determinación de pepsina en saliva en una muestra de pacientes con signos clínicos de RFL. Nuestra finalidad es, por tanto, contribuir en la investigación y búsqueda de pruebas sencillas y no invasivas que apoyen la sospecha clínica de RFL antes de iniciar tratamientos empíricos o recurrir a pruebas diagnósticas más complejas.

MétodosSujetos

El estudio que se presenta fue realizado en una muestra de 142 pacientes, 89 mujeres y 53 hombres, con edades comprendidas entre los 25 y los 75 años, que acudieron a la consulta de otorrinolaringología por síntomas sugestivos de reflujo faringo-laríngeo entre febrero de 2014 y septiembre de 2016. Se excluyeron aquellos sujetos con puntuaciones en la escala RSI por debajo de 13 puntos, en tratamiento con protectores de estómago y aquellos diagnosticados de enfermedad infecciosa y/o tumoral.

Inicialmente la muestra a estudio estaba formada por 187 pacientes, sin embargo durante el análisis de los resultados 45 sujetos fueron excluidos por no seguir adecuadamente el método establecido.

Material

Todos los sujetos incluidos en la muestra se sometieron a una exploración endoscópica laríngea mediante un vídeo-endoscopio (Henke-Sass, Wolf, GmbH) para descartar otro tipo de enfermedad faringo-laríngea que pudiera justificar la sintomatología referida y a la prueba de determinación de pepsina en saliva o PEP-test (RD Biomed Ltd. Hull, Reino Unido).

El PEP-test (RD Biomed Ltd. Hull, Reino Unido) es un método inmunológico in vitro que analiza de manera cualitativa la presencia o ausencia de pepsina (16ng/ml) en una muestra de saliva de un paciente.

El paciente debe recoger 2ml de saliva libre de esputos en un tubo estéril de 30ml que contiene 0,5ml de ácido cítrico 0,01, agitarlo para mezclar la saliva con el ácido cítrico y conservar en frío hasta un máximo de 7 días.

Una vez en el laboratorio la muestra se centrifuga a 4.000rpm durante 5minutos. Esta centrifugación genera una capa sobrenadante bien diferenciada, de la que se extraen 80μl para transferirlos a un tubo que contenga 240μl de solución buffer de migración, y la muestra resultante debe ser mezclada utilizando un agitador Vortex durante 10segundos. En este momento la muestra está preparada para incluirse en el dispositivo PEP-test. En el depósito circular del Kit se añaden 80μl de la muestra, y tras un máximo de 15minutos se pueden observar los resultados en la ventana de visualización. Este método inmunocromatográfico mostrará una línea en el lugar indicado con una C en caso de que el ensayo haya funcionado correctamente, y en los casos en los que exista pepsina se marcará, también, una línea en el lugar indicado con una T (fig. 1). En caso de no observarse la línea C el test se considerará nulo y deberá repetirse.

Figura 1.

Ejemplo de test de determinación de pepsina en saliva positivo.

(0,02MB).
Método

En nuestro estudio a todos los pacientes se les realizó una primera determinación de pepsina en saliva en ayunas sin haber ingerido ningún alimento y sin haber utilizado ningún producto de higiene bucal.

En aquellos sujetos con resultados negativos en la primera determinación se solicitó y se procesó una segunda muestra de saliva obtenida una hora después de la comida más copiosa del día.

A los sujetos con la primera prueba positiva no se consideró necesario realizarles la segunda determinación.

Resultados

Los resultados obtenidos de la primera determinación de pepsina en saliva (en ayunas), realizada a los 142 pacientes, fueron: negativo en 67 de los sujetos (47,18%) y positivo en 75 pacientes (52,82%).

La segunda determinación realizada solamente en aquellos sujetos con resultados negativos en la determinación de pepsina en ayunas mostró los siguientes resultados: negativo en 37 sujetos (55,22%) y positivo en 30 pacientes (45,78%) (fig. 2).

Figura 2.

Resultados de las pruebas de determinación de pepsina en saliva.

(0,05MB).

En el método aplicado no se requería la segunda determinación de pepsina en sujetos con la primera prueba positiva; a pesar de ello, 8 de los pacientes de este grupo la realizaron siendo positiva en el 100% de los casos.

En resumen, de los 142 pacientes incluidos en la muestra 105 sujetos (73,94%) obtuvieron resultados positivos en alguna de las determinaciones de pepsina, y en 37 sujetos (26,06%) los resultados en ambas determinaciones fueron negativos.

Discusión

El RFL se define como el movimiento retrógrado del contenido gástrico al tracto aerodigestivo superior, provocando la aparición de síntomas y signos faringo-laríngeos, representando, según las series revisadas, hasta un 10% de las consultas al otorrinolaringólogo17,18.

El trabajo que se ha presentado describe los resultados obtenidos después de realizar la prueba de determinación de pepsina en saliva mediante el PEP-test en una muestra de sujetos con signos clínicos sugestivos de RFL, confirmados con el cuestionario RSI. Inicialmente la muestra a estudio estaba compuesta por 187 pacientes, pero 45 sujetos fueron excluidos por no seguir adecuadamente el protocolo establecido. Por motivos que desconocemos este grupo de sujetos no realizó la segunda determinación de pepsina en saliva exigida en los casos con el PEP-test en ayunas negativo. Por ello, finalmente en el estudio solo se incluyeron a 142 pacientes.

Después de analizar los datos obtenidos en los 142 pacientes incluidos en la muestra nuestros resultados muestran que un 76,94% de pacientes obtuvieron resultados positivos en alguna de las determinaciones, mientras que en el 26,06% de los sujetos las 2 determinaciones fueron negativas.

En la práctica clínica habitual, generalmente, el diagnóstico de RFL se establece con ayuda de los cuestionarios RSI y RFS. El RSI es un test subjetivo que debe ser cumplimentado por el paciente, y autores como Hicks et al., Milstein et al. o Spyridolias et al. coinciden en su baja especificidad, ya que síntomas como tos, carraspeo, disfonía, etc., pueden aparecer en otras enfermedades que cursen con irritación o inflamación laringo-faríngea19–21. El RFS recoge signos endoscópicos laríngeos inflamatorios, siendo puntuaciones por encima de 7 sugestivas de RFL. Algunos autores consultados lo consideran un método poco preciso, ya que esos signos pueden aparecer en otras enfermedades laríngeas, y por tanto podría establecerse un diagnóstico erróneo22,23. Befalsy et al. demostraron la reproducibilidad intra e interobservador del RFS al ser utilizado por laringólogos especializados11; sin embargo, la mayoría de estos pacientes son atendidos por otorrinolaringólogos generales. Chang et al. realizaron un estudio en el que analizaban la reproducibilidad interobservador del RSF al ser aplicado por otorrinolaringólogos no especializados y concluyeron que en estos casos los resultados del RFS no coincidían entre los diferentes examinadores22.

Nuestros resultados muestran que en un porcentaje de 26,06% de pacientes los resultados obtenidos en ambas determinaciones fueron negativos. Estos datos apoyarían lo descrito por otros autores que valoran la utilidad de los cuestionarios RSI y RFS, pero reconocen las limitaciones de los mismos, es decir, la baja especificidad del primero y la baja reproducibilidad del segundo. Por ello, aunque en todos nuestros pacientes existía una sospecha clínica de RFL lo esperable era que no en todos confirmásemos dicho diagnóstico y el motivo de dichos signos clínicos fuese otro.

La respuesta favorable al tratamiento empírico antirreflujo es otro de los métodos utilizados por algunos investigadores para confirmar el diagnóstico de RFL12. Sin embargo, Qadeer et al. publicaron un metaanálisis que resume ensayos controlados aleatorios sobre IBP indicados en pacientes con sospecha de RFL, concluyendo que no habían diferencias estadísticamente significativas entre el uso de IBP o placebo24. El coste económico y los efectos adversos que pueden surgir consecuencia del uso de tratamientos empíricos antirreflujo son otros de los motivos que impulsan a la búsqueda de nuevos métodos diagnósticos9. La Guía Americana de Gastroenterología de 2013 argumenta en contra del tratamiento empírico indicado ante la presencia de signos endoscópicos laríngeos sin la existencia de acidez o pirosis25.

Friedman et al., en un estudio realizado y publicado en 2012, demuestran que el diagnóstico de RFL no puede establecerse solo ante la presencia de síntomas, y concluyen que el diagnóstico y la indicación de tratamiento deben establecerse ante la congruencia de síntomas, signos y pruebas objetivas que confirmen la sospecha diagnóstica de la enfermedad13. En la actualidad no existe una prueba gold estándar para el diagnóstico de esta entidad. La pH-metría de 24horas y la endoscopia digestiva alta son las pruebas de elección utilizadas para confirmar el diagnóstico de ERGE, sin embargo en el RFL son pruebas de baja sensibilidad7–9.

En los últimos años la elevada prevalencia de esta enfermedad, el gasto económico que supone y la falta de una prueba «de oro» para el diagnóstico del RFL, ha motivado a los investigadores en la búsqueda de nuevas pruebas sencillas y económicas que permitan mejorar la calidad y el manejo de estos pacientes al menor coste.

Spyridoulias et al. plantearon en su estudio la presencia de pepsina en la vía aérea superior como posible biomarcador para objetivar el RFL, basándose en el hecho de que la pepsina es una enzima presente en el jugo gástrico que se activa en presencia de ácido clorhídrico y su determinación en saliva debería indicar la existencia de reflujo19. Para realizar dicha determinación recientemente se ha desarrollado el PEP-test (RD Biomed Ltd, Hull, Reino Unido), que utiliza 2 anticuerpos monoclonales únicos contra la pepsina-3 humana; uno para detectar y otro para capturar la presencia de pepsina en una muestra de saliva1,26. Al ser un dispositivo novedoso y una técnica diagnóstica reciente, existen pocos estudios sobre el mismo en la bibliografía consultada, sin embargo en los últimos años diversos autores han mostrado su interés en demostrar la utilidad de la determinación de pepsina en saliva como posible test confirmatorio del RFL.

Sarita et al., y posteriormente Hayat et al., realizaron estudios que comparaban los resultados obtenidos de la determinación de pepsina en saliva en 2 grupos de pacientes: control y pacientes con síntomas típicos de ERGE (pirosis y regurgitación). Ambos coinciden en que los pacientes con síntomas sugestivos de reflujo tienen mayor prevalencia y concentración de pepsina en saliva que los controles. Por ello, proponen este test como complementario a los cuestionarios RSI y RFS, reduciendo así el uso de tratamientos antirreflujo innecesarios y pruebas invasivas más costosas1,9.

Wang et al. publicaron un estudio en el que correlacionaban puntuaciones elevadas en los cuestionarios RSI y RFS con niveles de pepsina en saliva elevados27.

Recientemente, Young Na et al., que coinciden con otros autores en la utilidad de la determinación de pepsina en saliva para el diagnóstico de RFL, han publicado un estudio dirigido a esclarecer cuál es el mejor momento del día para determinar los valores de pepsina en saliva. Después de estudiar una muestra de 69 pacientes (12 controles y 57 con síntomas sugestivos de RFL) concluyen que es al despertarse6. Utilizando este artículo como referencia, por cuestiones económicas, en los 75 sujetos en los que se obtuvieron resultados positivos en el primer PEP-test no se solicitó una segunda prueba. Sin embargo, 8 de estos 75 pacientes realizaron la segunda determinación de manera voluntaria por motivos desconocidos. La coincidencia entre ambos resultados en el 100% de los casos apoya que el método establecido en nuestro trabajo es adecuado, y que si el test de pepsina en ayunas es positivo no es indispensable realizar la segunda determinación.

La sensibilidad y la especificidad de la detección de pepsina en saliva no son perfectas y tienen limitaciones en el diagnóstico del RFL, al igual que otras técnicas como la pH-metría o la endoscopia digestiva, pero presenta varias ventajas frente a estas y es el hecho de ser una técnica económica (en nuestro medio aproximadamente 30euros), no invasiva, de fácil interpretación y repetibilidad9.

Resulta evidente que la presencia de una sustancia, en este caso pepsina, en una localización diferente a la habitual, tiene que deberse a un mecanismo anómalo que lo provoca. Aun así, es un tema muy novedoso que requiere de futuras investigaciones para concretar algunos aspectos que son motivo de controversia. Vaninder et al., en una de sus publicaciones, explican que existe un reflujo fisiológico y que aunque, efectivamente, la determinación de pepsina en saliva podría ser interesante para objetivar el RFL, se necesita investigar más sobre el tema3. No obstante, hay que destacar que en el presente trabajo todos los pacientes incluidos en la muestra presentaron síntomas sugestivos de RFL con puntuaciones superiores a 13 en la escala RSI. Otro de los puntos en los que deberán centrarse futuras investigaciones es en la existencia de cambios antes y después de administrar tratamientos antirreflujo28.

Conclusión

En resumen, el RFL es una enfermedad muy prevalente en las consultas de otorrinolaringología y en la actualidad no disponemos de ninguna prueba gold estándar que confirme de forma adecuada la sospecha clínica establecida a partir de síntomas y signos faringo-laríngeos.

Después del estudio descriptivo presentado consideramos que la prueba de detección de pepsina en saliva mediante el PEP-test es una técnica sencilla, económica, no invasiva, repetible y de fácil interpretación que podría suponer una prueba complementaria que apoyase y confirmase la sospecha clínica de RFL realizada mediante los cuestionarios RSI y RFS. Así mismo, contribuiría a limitar la administración de tratamientos empíricos y el uso de pruebas invasivas más complejas y costosas reservadas únicamente para casos concretos.

Sin embargo, aunque consideramos que este test podría ser muy útil en la práctica clínica habitual, es evidente que son necesarias más investigaciones que comparen los resultados obtenidos en esta prueba con otros métodos de exploración utilizados para la detección del RFL, así como valorar cambios en las determinaciones de pepsina en saliva antes y después del tratamiento médico.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Copyright © 2017. Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello
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