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Vol. 69. Núm. 2.
Páginas 86-94 (Marzo - Abril 2018)
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Vol. 69. Núm. 2.
Páginas 86-94 (Marzo - Abril 2018)
ARTÍCULO ORIGINAL
DOI: 10.1016/j.otorri.2017.04.005
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Cirugía radioguiada en el hiperparatiroidismo primario: resultados y correlación con el diagnóstico anatomopatológico intraoperatorio
Radioguided surgery in primary hyperparathyroidism: Results and correlation with intraoperative histopathologic diagnosis
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Juan P. Suáreza,
Autor para correspondencia
juanpablosuarez@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, María L. Domínguezb, Francisco J. de Santosc, José M. Gonzálezc, Nuria Fernándezd, Fidel J. Encisoe
a Servicio de Medicina Nuclear, Hospital San Pedro de Alcántara , Cáceres, España
b Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario Central de Asturias , Oviedo, España
c Unidad de Cirugía Endocrina, Servicio de Cirugía General, Hospital San Pedro de Alcántara , Cáceres, España
d Servicio de Anatomía Patológica, Hospital San Pedro de Alcántara , Cáceres, España
e Servicio de Endocrinología, Hospital San Pedro de Alcántara , Cáceres, España
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Estadísticas
Figuras (2)
Tablas (4)
Tabla 1. Resultados del análisis anatomopatológico de los especímenes resecados
Tabla 2. Resultados de la sonda gammadetectora respecto al estudio anatomopatológico en los especímenes resecados
Tabla 3. Resultados por paciente y datos de seguimiento
Tabla 4. Resumen de los resultados obtenidos en diferentes estudios de la cirugía radiodirigida del hiperparatiroidismo
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Resumen
Introducción y objetivos

La cirugía radioguiada es una técnica de tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo del hiperparatiroidismo primario. Los objetivos de este estudio fueron estudiar el porcentaje de éxito de esta técnica y realizar una comparación de la misma con el estudio histológico intraoperatorio.

Métodos

Estudiamos retrospectivamente a 84 pacientes con hiperparatirodismo primario con gammagrafía paratiroidea positiva. Se administró una dosis de Tc-99m sestamibi previa a la cirugía y se utilizó una sonda gammadetectora intraoperatoria para detectar el tejido paratiroideo anómalo, siguiendo la «regla del 20%». En todos los casos se realizó estudio anatomopatológico intraoperatorio y seguimiento clínico y analítico durante al menos 6 meses. Asimismo, se comparó el valor predictivo positivo de la ecografía cervical respecto a la gammagrafía paratiroidea.

Resultados

El porcentaje de éxito de la cirugía radioguiada fue 99%. La sonda gammadetectora intraoperatoria tuvo una sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo respecto al estudio histológico intraoperatorio de 99, 73, 97 y 89%, respectivamente. La calcemia se normalizó en 83 de 84 pacientes (99%) y la paratohormona se normalizó en 77 de los 84 pacientes (92%). La ecografía mostró un bajo valor predictivo positivo (41%) comparada con la gammagrafía.

Conclusiones

La cirugía radioguiada es una técnica con excelentes resultados en el tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo del hiperparatiroidismo primario y podría sustituir tanto al estudio anatomopatológico intraoperatorio como a la determinación intraoperatoria de paratohormona. Esta última posibilidad debe ser demostrada en futuros estudios.

Palabras clave:
Hiperparatiroidismo primario
Cirugía radiodirigida
Neoplasias paratiroideas
Tecnecio Tc-99m sestamibi
Técnicas de cirugía mínimamente invasiva
Sonda gammadetectora
Abstract
Introduction and objectives

Radioguided surgery is a minimally invasive surgical technique for the treatment of primary hyperparathyroidism. The goals of our study were to evaluate the rate of success and compare the results with intraoperative histological analysis.

Methods

We retrospectively studied 84 patients with primary parathyroidism who had undergone radioguided surgery. All the patients had a positive parathyroid scintigraphy prior to surgery. An intravenous injection of Tc-99m sestamibi was administered before surgery, and radioguided location of the pathologic parathyroid tissue was performed using an intraoperative gamma probe, applying the “20% rule”. All resected specimens underwent intraoperative histologic analysis. All patients were followed up for at least 6 months. Positive predictive values of both parathyroid scintigraphy and cervical ultrasonography were also compared.

Results

Radioguided surgery success rate was 99%. Sensitivity, specificity, positive and negative predictive values for gamma probe were 99, 73, 97 and 89%, respectively. After surgery, 83 of 84 patients were eucalcaemic (99%) and parathyroid hormone normalised in 77 of 84 patients (92%). Ultrasonography showed low positive predictive value (41%) when compared with scintigraphy.

Conclusions

Radioguided surgery is a minimally invasive surgical technique with excellent results for the treatment of primary hyperparathyroidism and could replace both intraoperative histological analysis and intraoperative parathyroid hormone assay. Further studies are needed to confirm these findings.

Keywords:
Primary hyperparathyroidism
Radioguided surgery
Parathyroid neoplasms
Technetium Tc-99m sestamibi
Minimally invasive surgical procedures
Gamma probe
Texto completo
Introducción

El tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo primario (HPTP) ha evolucionado en las últimas décadas hacia abordajes menos agresivos, aunque igualmente eficaces. Gracias en gran medida a la mayor exactitud diagnóstica proporcionada por las técnicas de localización preoperatoria, la exploración cervical bilateral para la localización de las glándulas paratiroideas ha ido quedando desplazada por la paratiroidectomía mínimamente invasiva, que presenta múltiples ventajas: menos complicaciones y secuelas, menor tiempo quirúrgico y de hospitalización, menor tiempo de recuperación postoperatoria, menor dolor postoperatorio, mejor resultado cosmético y mayor satisfacción del paciente1,2. Existen distintas variantes de paratiroidectomía mínimamente invasiva, siendo las más utilizadas la exploración cervical unilateral (guiada o no por técnicas de imagen), las técnicas endoscópicas y videoasistidas y la cirugía radioguiada (CR).

La CR fue descrita en 1997 por Norman y Chheda3, y sus ventajas respecto a otras técnicas de paratiroidectomía mínimamente invasiva son4: acortamiento del tiempo quirúrgico, abordaje selectivo de glándulas anómalas ectópicas, reducción del número de HPTP persistentes o recurrentes al asegurar exéresis completa del adenoma, y posibilitar la realización de una cirugía menos agresiva en pacientes con cirugía tiroidea o paratiroidea previa, estando en ellos contraindicada de forma absoluta la paratiroidectomía endoscópica y videoasistida5.

Los objetivos planteados en el presente estudio son:

  • 1.

    Evaluar el porcentaje de éxito y los resultados clínicos de la CR como técnica de tratamiento quirúrgico del HPTP.

  • 2.

    Determinar la capacidad de la razón de recuento intraoperatorio para discriminar el origen paratiroideo o no de los tejidos resecados y, con ello, verificar si el uso de la CR permite prescindir del estudio anatomopatológico intraoperatorio cuando no se dispone de la determinación intraoperatoria de los niveles de la paratohormona intacta (ioPTHi), como ocurre en nuestro centro.

  • 3.

    Comparar la exactitud diagnóstica de la gammagrafía paratiroidea (GP) respecto a la ecografía cervical (EC) como métodos de localización prequirúrgica de glándulas paratiroideas anómalas.

MétodosCaracterísticas de los pacientes

Estudiamos de forma retrospectiva 84 pacientes diagnosticados de HPTP e intervenidos mediante CR en nuestro centro entre diciembre de 2008 y diciembre de 2015. El grupo estaba formado por 20 hombres (24%) y 64 mujeres (76%), con edades entre 22 y 80 años (mediana 60 años). La cirugía se consideró indicada por la presencia de HPTP sintomático, con al menos una manifestación clínica atribuible a la enfermedad (afectación ósea, renal o presencia de síntomas asociados a hipercalcemia) o, en los HPTP asintomáticos, la presencia de al menos uno de los criterios recomendados en el Tercer Consenso Internacional sobre el manejo del HPTP asintomático del año 2008 (edad <50 años, calcemia >1mg/dl, aclaramiento de creatinina <60ml/min o densitometría ósea con T-score <2,5 en cualquier localización y/o fractura por insuficiencia)6. Cinco pacientes se habían sometido previamente a cirugía cervical (2 tiroidectomías totales, una tiroidectomía total con resección de adenoma paratiroideo solitario, y 2 resecciones de adenomas paratiroideos solitarios). Ningún paciente había recibido radioterapia cervical ni presentaba hiperparatiroidismo familiar o neoplasia endocrina múltiple. No se consideró como criterio de exclusión la existencia de enfermedad tiroidea concomitante. Todos los pacientes fueron sometidos a seguimiento clínico y analítico tras la intervención, con determinaciones de calcemia y paratohormona intacta (PTHi). El tiempo medio de seguimiento fue de 38 meses (como mínimo 6 meses, rango 6-87 meses).

Localización prequirúrgica

A todos los pacientes se les realizó una GP tras la inyección en vía venosa periférica de 740 megabecquerelios (MBq) de Tc-99m sestamibi (fig. 1). Se obtuvieron imágenes planares 20 min y 2 h tras la inyección del radiofármaco, e imágenes tomográficas a los 30 min. Las imágenes se centraron en región cervical y torácica para evaluar posibles captaciones ectópicas. Se consideraron como estudios positivos aquellos que presentaron focos hipercaptantes en las imágenes precoces (eutópicos o ectópicos), que persistían en las imágenes tardías. En casos dudosos, se completó el estudio con una gammagrafía tiroidea con 185 MBq de Tc-99m pertecnetato obteniéndose imágenes de sustracción para discriminar el origen tiroideo o paratiroideo de los focos hipercaptantes detectados. Todos los pacientes fueron intervenidos en los 6 meses tras la realización de la GP, repitiéndose esta en los que se superó ese límite de tiempo.

Figura 1.

Ejemplos de gammagrafías paratiroideas. Las flechas muestran las glándulas paratiroideas patológicas. A) Adenoma paratiroideo único. B) Adenoma paratiroideo doble. C) Hiperplasia paratiroidea poliglandular. D) Adenoma paratiroideo ectópico en el mediastino superior. E) Adenoma paratiroideo en paciente con patología tiroidea (bocio multinodular). F) Adenoma paratiroideo en paciente con cirugía cervical previa (tiroidectomía total).

(0,24MB).

De los 84 pacientes del estudio, 49 (58,3%) contaban también con una EC, recogiéndose la existencia de hallazgos sugestivos de patología paratiroidea y de enfermedad nodular tiroidea concomitante. Se consideraron como ecografías negativas aquellas que no pudieron localizar inequívocamente la presencia de al menos una glándula paratiroidea anómala o en las que el resultado fue discordante con la GP y el análisis histológico.

Intervención quirúrgica

El día de la intervención quirúrgica se inyectó a los pacientes una dosis intravenosa de 37 MBq de Tc-99m sestamibi entre 60 y 120 min antes del comienzo de la cirugía. La variación en el tiempo transcurrido entre la inyección del radiotrazador y la CR dependió del grado de coordinación entre los servicios de Medicina Nuclear y Cirugía General, y de la disponibilidad del quirófano. Para la localización intraoperatoria de las lesiones paratiroideas se utilizó una sonda gammadetectora intraoperatoria (SGI) portátil (GPS Navigator, USSC), que mediante señal acústica y digital informó del recuento de radiación gamma detectado. La SGI fue manejada en todos los casos por un médico especialista en Medicina Nuclear con experiencia en CR.

Con el objetivo de guiar el punto óptimo de incisión, se realizó previamente a la preparación del campo quirúrgico un rastreo cutáneo con la SGI en región cervical anterior (o región correspondiente, en las lesiones ectópicas), para detectar aquellas áreas con mayor recuento radiactivo procedentes de las glándulas paratiroideas anómalas, marcándose las mismas sobre piel con rotulador indeleble (fig. 2). Una vez preparado el campo quirúrgico, se realizó una incisión cutánea transversa de 2-3cm sobre el área marcada (o cervicotomía transversa en caso de no detectarse ningún foco hipercaptante durante el rastreo cutáneo), con posterior sección platismal, confección de colgajos cutáneos, apertura media de plano fascio-muscular pretiroideo y disección lateral del tiroides en las glándulas paratiroideas anómalas eutópicas, realizándose en las ectópicas disección de tejidos según localización hasta localizar el tejido paratiroideo. Posteriormente, se realizó un rastreo cuidadoso del campo quirúrgico con la SGI, para detectar focos captantes con una razón de recuento superior al 20% respecto al fondo corporal. Las cifras de recuento consideradas fueron aquellas correspondientes a los picos máximos de captación por segundo de cada zona investigada, sin que se realizaran recuentos en intervalos de tiempo concretos ni medias de los resultados obtenidos. Se consideró como fondo corporal la región subyacente al músculo esternocleidomastoideo, la región retrotiroidea o el hueco esternal, utilizándose en cada caso la más accesible según el tipo de intervención realizada, evitándose siempre el tejido tiroideo. Posteriormente, se procedió a la disección selectiva de los tejidos según la dirección marcada por la SGI, hasta la localización de las glándulas patológicas. Se realizó la disección de las mismas con ligadura del vaso nutricio, y se comprobó la excisión completa del tejido anómalo mediante nueva comprobación del lecho quirúrgico con la SGI, determinación del recuento del fondo corporal y ampliación de la resección en caso necesario. Las piezas fueron examinadas con la SGI ex-vivo comprobando su actividad radiactiva y distinguiendo aquellos tejidos que cumplían la regla del 20% de aquellos que no. Las comprobaciones ex-vivo se realizaron siempre en una localización alejada del paciente, evitando interferencias de los fotones gamma procedentes del mismo. En caso de no detectarse ningún foco de captación con criterios de recuento o cuando existieron dudas sobre posible presencia de enfermedad multiglandular, se procedió a una exploración cervical bilateral. Se terminó el procedimiento con hemostasia estricta, colocación de hemostático absorbible en el lecho quirúrgico y cierre por planos.

Figura 2.

Resumen fotográfico del procedimiento de la cirugía radioguiada. A) Detalle de la sonda gammadetectora intraoperatoria utilizada. B) Rastreo cutáneo con la sonda previo a la incisión. C) Marca cutánea con rotulador sobre la zona de mayor recuento radiactivo. D) Procedimiento quirúrgico radioguiado por la sonda gammadetectora. E) Comprobación ex-vivo del recuento radiactivo de los especímenes resecados.

(0,49MB).
Estudio anatomopatológico

Todas las muestras quirúrgicas fueron enviadas en fresco, inmediatamente tras su extracción, al Servicio de Anatomía Patológica en recipientes individuales etiquetados.

En el estudio intraoperatorio, el espécimen recibido fue registrado, medido y pesado, describiéndose sus características macroscópicas, detallando si se trataba de glándula completa o un fragmento. Los especímenes de pequeño tamaño se incluyeron en su totalidad, mientras que en los de mayor tamaño se seleccionó un fragmento representativo realizándose un corte en congelación para el estudio microscópico mediante hematoxilina-eosina. El anatomopatólogo identificó el tipo de tejido examinado e informó telefónicamente del resultado al equipo quirúrgico. En el caso del tejido paratiroideo, también se determinó si la glándula paratiroidea era normal o hipercelular. Se realizó posteriormente un análisis histológico reglado para obtener un diagnóstico anatomopatológico definitivo.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis estadístico univariante descriptivo de las variables a estudio. Para la comparación entre la SGI y el estudio histológico intraoperatorio se obtuvo una tabla de contingencia calculándose los valores probabilísticos derivados de la misma, con sus correspondientes intervalos de confianza. Se compararon la GP y la EC en términos de valor predictivo positivo, analizándose la posible asociación de EC negativa con la presencia de enfermedad nodular tiroidea mediante el test de χ2 de Pearson. Se utilizó como herramienta informática de apoyo el software estadístico R.

ResultadosEspecímenes resecados

En total se resecaron 95 especímenes, correspondiéndose 84 de ellos (88%) a glándulas paratiroideas anómalas en el estudio anatomopatológico, siendo 83 (99%) detectadas mediante la SGI en el acto quirúrgico. Del total de adenomas estudiados, 8 correspondieron a glándulas de localización ectópica (3 intratiroideas, una paraesofágica y 4 en mediastino superior).

De los 11 especímenes restantes resecados, 4 fueron catalogados como tejido paratiroideo normal, siendo 2 (50%) detectados mediante la SGI. Un espécimen correspondió a tejido tiroideo normal y fue detectado por la SGI. Los otros 6 especímenes resultaron ser ganglios linfáticos, sin que ninguno de ellos fuera detectado por la SGI (tabla 1). No hubo discordancias entre el análisis anatomopatológico intraoperatorio y el definitivo.

Tabla 1.

Resultados del análisis anatomopatológico de los especímenes resecados

  Adenoma o hiperplasia de paratiroides  Tejido paratiroideo normal  Tejido tiroideo  Ganglios linfáticos 
AA  84 
SGI (+)  83 
Volumen (cc)  0,05-30 (mediana 0,82)  0,05-0,6 (mediana 0,09)  –  – 
Peso (g)  0,2-16,8 (mediana 0,8)  0,2-0,8 (mediana 0,2)  –  – 

AA: análisis anatomopatológico; cc: centímetros cúbicos; g: gramos; SGI (+): detección positiva por sonda gammadetectora intraoperatoria.

Globalmente, la SGI tuvo una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo respecto al estudio anatomopatológico intraoperatorio de 99, 73, 97 y 89%, respectivamente (tabla 2).

Tabla 2.

Resultados de la sonda gammadetectora respecto al estudio anatomopatológico en los especímenes resecados

  API(+)  API(-)  Total 
SGI(+)  83  86 
SGI(-) 
Total  84  11  95 
Parámetro  Valor  IC(95%) 
Sensibilidad  99%  94-100% 
Especificidad  73%  43-90% 
Valor predictivo positivo  97%  90-99% 
Valor predictivo negativo  89%  57-98% 
Proporción de falsos positivos  27%  10-57% 
Proporción de falsos negativos  1%  0-6% 
Cociente de probabilidad positivo  3,62  1,38-9,51 
Cociente de probabilidad negativo  0,02  0,00-0,12 
Exactitud  96%  88-98% 
Odds ratio diagnóstica  221,33  20,55-2383,56 
Indice J de Youden  0,7  – 

API: análisis patológico intraoperatorio; IC: intervalo de confianza; SGI: sonda gammadetectora intraoperatoria; (+): positivo para tejido paratiroideo anómalo; (-): negativo para tejido paratiroideo anómalo.

A 15 pacientes (18%) se les realizó simultáneamente algún tipo de cirugía de tiroides, por coexistencia de patología tiroidea ya conocida o descubierta durante la intervención quirúrgica: 1 nodulectomía, 4 hemitiroidectomías (una derecha y 3 izquierdas) y 10 tiroidectomías totales. Se hallaron 5 carcinomas papilares de tiroides entre los pacientes sometidos a tiroidectomía total: 3 de forma casual y 2 con una citología previa sugestiva de malignidad.

Análisis por paciente

De los 84 pacientes estudiados, 81 (96%) mostraron un único adenoma paratiroideo en gammagrafía. Ochenta fueron detectados por SGI y resecados, extirpándose en el paciente restante una glándula paratiroidea no detectada por la SGI que fue catalogada como histológicamente normal, pero en seguimiento, presentó normalización de calcemia y PTHi, siendo interpretado como falso negativo en la detección por SGI y del estudio anatomopatológico.

Las gammagrafías de los 3 pacientes restantes (4% de los 84 del estudio) mostraron dos captaciones patológicas en cada una, sugestivas de enfermedad pluriglandular, y se realizó una exploración cervical bilateral: en un paciente se extrajeron y confirmaron histológicamente ambos especímenes como adenomas, aunque la SGI únicamente detectó uno durante la cirugía. En cada uno de los otros dos pacientes solo se extirpó un espécimen que fue el único detectado por la SGI y tras la exploración intraoperatoria, confirmándose ambos histológicamente como adenomas. No obstante, uno de los pacientes presentó normalización posterior del calcio y PTHi, por lo que la otra captación patológica observada en la gammagrafía no se debía corresponder con un adenoma, mientras que en el otro paciente la PTHi permaneció elevada tras la cirugía, por lo que la otra captación patológica visualizada en la gammagrafía sí debía corresponderse con un verdadero adenoma (tabla 3).

Tabla 3.

Resultados por paciente y datos de seguimiento

Hallazgos en GP  Número de pacientes  SGI (+)  API (+)  Normalización calcemia  Normalización PTHi  Recidiva del HPTP 
Adenoma único  81  80 (99%)  80 (99%)  80 (99%)  75 (93%)  1 (1%) 
Adenoma doble3
Total  84  83 (99%)  83 (99%)  83 (99%)  77 (92%)  1 (1%) 

API (+): análisis anatomopatológico intraoperatorio positivo para tejido paratiroideo anómalo; GP: gammagrafía paratiroidea; HPTP: hiperparatiroidismo primario; PTHi: paratohormona intacta; SGI (+): detección positiva de tejido paratiroideo anómalo mediante sonda gammadetectora intraoperatoria.

En todos los pacientes con lesiones paratiroideas ectópicas y con cirugía cervical previa, la CR se realizó con éxito y sin incidencias.

Complicaciones posquirúrgicas

Solo 6 pacientes (7%) presentaron alguna complicación: un hematoma en esclavina, un hematoma leve subcutáneo cervical, una parálisis-paresia laríngea, una parálisis parcial de cuerda vocal unilateral, una disfonía leve y una crisis de leve tetania (aunque con calcio sérico normal). Reseñar que, en los 2 primeros casos, los pacientes fueron sometidos también a una tiroidectomía total, aumentándose significativamente el riesgo de complicaciones.

Seguimiento

De los 84 pacientes, se normalizó la calcemia en 83 (99%) y la PTHi en 77 (92%). Al único paciente con hipercalcemia mantenida se le había extirpado un adenoma inferior derecho, visualizándose en una GP posterior un adenoma inferior izquierdo no detectado previamente, que fue resecado mediante CR con posterior normalización de calcemia y PTHi.

Los 7 pacientes que han permanecido con PTHi posquirúrgica elevada han quedado catalogados como hiperparatiroidismo normocalcémico. En todos, la PTHi postoperatoria experimentó un descenso mayor del 35% respecto a la preoperatoria (en 3 pacientes, el descenso fue mayor del 50%). Ninguno de ellos ha precisado reintervención quirúrgica. Se ha realizado control gammagráfico en un paciente, detectándose un segundo adenoma paratiroideo, pendiente de evolución clínica.

Comparativa entre ecografía cervical y gammagrafía paratiroidea

La EC no detectó ninguna enfermedad paratiroidea poliglandular. Por ello, y a efectos de comparación, de entre los 49 pacientes con GP y EC, seleccionamos solo los pacientes a los que se les visualizó en la GP una lesión sugestiva de ser adenoma y cuyo estudio anatomopatológico confirmó su etiología, resultando 46 pacientes.

La EC fue positiva y congruente con GP en 19 pacientes. En los 27 restantes, la EC fue negativa o dudosa para la detección del adenoma paratiroideo. El valor predictivo positivo de la EC fue del 41%, tomando como referencia la GP (valor predictivo positivo 100%).

Veinte de los 27 pacientes con resultado ecográfico negativo o dudoso para adenomas paratiroideos, presentaban nódulos en la glándula tiroidea. Se detectó una correlación estadísticamente significativa entre ambas variables (χ2=4,79, p=0,0287).

Discusión

El principio en el que se basa la CR es la capacidad del radiofármaco Tc-99m sestamibi de acumularse dentro en las mitocondrias de las células, estando estas incrementadas en las del tejido paratiroideo hiperfuncionante, fundamentalmente en los adenomas. Esto hace que la captación del radiofármaco sea más elevada en estas lesiones que en tejidos circundantes, permitiendo la obtención de imágenes gammagráficas. La sensibilidad de la GP es muy elevada (78-100%), especialmente en adenomas, siendo más baja en las hiperplasias multiglandulares, lesiones de pequeño tamaño o en adenomas quísticos o con necrosis tisular extensa4,7. La GP es un método muy eficaz para la selección de pacientes candidatos al tratamiento quirúrgico, existiendo una correlación excelente entre sus hallazgos y los resultados postoperatorios.

Desde la introducción de la CR, se han utilizado dos protocolos distintos según dosis de Tc-99m sestamibi: uno de dosis alta (740 MBq), que permite aprovechar la administración del radiofármaco para realizar la GP el mismo día de la intervención. Este protocolo fue el aplicado inicialmente, pero presenta el inconveniente de la necesidad de una coordinación precisa entre los servicios de Medicina Nuclear y Cirugía General, y expone al equipo quirúrgico a mayor dosis de radiación. Por ello, la mayor parte de los autores, incluido nuestro grupo, opta por un protocolo de dosis baja (37 MBq), cuyos resultados han demostrado ser similares e incluso mejores que el de mayor dosis, con la ventaja de que permite intervenir hasta 400 pacientes/año sin que el equipo quirúrgico sobrepase el límite de dosis permitido8. Asimismo, la dosis de radiación de los especímenes resecados es tan baja, que no presenta exposición radiactiva significativa para el personal del servicio de Anatomía Patológica9.

La CR ha permitido implementar la técnica quirúrgica, añadiendo los beneficios que aporta la paratiroidectomía mínimamente invasiva, ya comentados en la Introducción, fundamentalmente en cuanto a rapidez, grado de dificultad técnica, estética y complicaciones postoperatorias10. Además, la literatura médica disponible (tabla 4) muestra una proporción de CR exitosas mayor del 95%, siendo aquellas en las que se extrajo al menos una glándula paratiroidea patológica desde el punto de vista histológico, con normalización posterior de calcemia. Nuestra serie alcanza una proporción de éxito (99%), acorde con lo publicado hasta la fecha.

Tabla 4.

Resumen de los resultados obtenidos en diferentes estudios de la cirugía radiodirigida del hiperparatiroidismo

Autor (año)  Tipo de estudio  Tipo HPT  Porcentaje éxito  VPP SGI  Uso de ioPTHi  Pacientes con ENTC  HPTN poscirugía  HPT recurrente/persistente 
Murphy (1999)11  345 p  1.°  99,5%  100%  No  NE  NE  3 p (0,5%) 
McGreal (2001)12  75 p  1.°  97%  99%  No  NE  2 p (3%)  0 p (0%) 
Shabtai (2003)13  140 p  1.°  97,8%  100%  No  NE  0 p (0%)  3 p (2,1%) 
Chen (2003)14  102 p  1.°-2.°-3.°  96%  99%  Sí  NE  NE  NE 
Rubello (2005)5  277 p  1.°  96,8%  100%  Sí  No  3 p (0,7%)  3 p (0,7%) 
Politz (2006)15  118 p  1.°  98%  100%  No  Sí  NE  2 p (1,7%) 
Caudle (2006)16  140 p  1.°  96,4%  99,2%  No  Sí  NE  5 p (3,6%) 
Norman (2009)7  5000 p  1.°  98,8%  100%  No  Sí  NE  60 p (1,2%) 
Adil (2009)17  305 p  1°  100%  100%  No  No  0 p (0%)  0 p (0%) 
Gcía-Talavera (2011)18  63 p  1.°  95%  97%  Sí  Sí  3 p (5%)  0 p (0%) 
Quillo (2011)19  198 p  NE  100%  NE  No  NE  0 p (0%)  3 p (1,5%) 
Nagar (2012)20  82 p  1.°  99%  100%  No  NE  NE  1 p (1%) 
Stack (2012)21  104 p  1.°  100%  NE  Sí  No  5 p (5%)  0 p (0%) 
Livingston (2014)22  100 p  1.°  99%  100%  *  Sí  NE  3 p (4%) 

ENTC: enfermedad nodular tiroidea concomitante; HPT: hiperparatiroidismo; HPTN: hiperparatiroidismo normocalcémico; ioPTHi: determinación intraoperatoria de paratohormona intacta; N: número de pacientes; NE: no especificado; P: prospectivo; p: pacientes; R: retrospectivo; SGI: sonda gammadetectora intraoperatoria; VPP: valor predictivo positivo; 1.°: primario; 2.°: secundario; 3.°: terciario.

*

Solo en pacientes con GP negativa.

Norman y Chheda3 propusieron la llamada «regla del 20%» como método efectivo para distinguir mediante la SGI las glándulas paratiroideas hiperfuncionantes del resto de los tejidos circundantes, siendo diagnosticado de tejido paratiroideo hiperfuncionante con muy elevado valor predictivo cualquier espécimen resecado con razón de recuento radiactivo mayor del 20% respecto a fondo, en pacientes con GP positiva. En nuestra serie, solo un adenoma no cumplió la regla del 20%.

Actualmente, la disponibilidad de la determinación de ioPTHi constituye un ayuda importante en la toma de decisiones en quirófano, de tal forma que, si el descenso de las cifras de PTHi preoperatoria respecto a la extraída 15 min tras la resección del espécimen sospechoso es menor del 50%, la cirugía debería ampliarse primero a la búsqueda de otra posible glándula patológica ipsilateral, con nueva determinación de ioPTHi, y en caso de no localizar ninguna glándula patológica, o no apreciarse un descenso significativo de una segunda determinación de ioPTHi, ampliar la cirugía a una exploración cervical bilateral.

En nuestro centro, la determinación de la ioPTHi se utilizó durante un corto período de tiempo, abandonándose por problemas económicos y logísticos, siendo el estudio anatomopatológico intraoperatorio el único método disponible para confirmar en tiempo real el origen de los tejidos resecados en el quirófano. Diversos autores han apoyado la utilidad de la regla del 20% para prescindir de la determinación de la ioPTHi y del estudio histológico intraoperatorio de los especímenes resecados3,7,11,16,23, argumentando otros que la CR por sí sola no tiene capacidad suficiente para predecir la necesidad de ampliación de la cirugía14,21, habiendo incluso estudios que no encuentran ventajas de la CR ni ioPTHi respecto a la exploración quirúrgica unilateral24. Algunos autores proponen la utilización de ioPTHi solo en aquellos casos con GP indicativa de enfermedad multiglandular con captación inferior al 20%, pero superior al fondo, de los especímenes extraídos21. Nuestros resultados, con una alta sensibilidad y valor predictivo positivo de la SGI, sugieren que tanto el estudio anatomopatológico intraoperatorio como la determinación de ioPTHi podrían ser obviados si se realiza una adecuada selección de los pacientes mediante la GP preoperatoria, siendo las ventajas fundamentales de prescindir de los mismos, la disminución de costes asociados y el acortamiento del tiempo quirúrgico, con una media de 30,9 min menos en el caso de la ioPTHi25. En cuanto al coste del procedimiento de CR, se puede considerar bajo o muy bajo: por un lado, de una única preparación del Tc-99m sestamibi se pueden obtener varias monodosis, por lo que se pueden programar otras exploraciones gammagráficas que también requieran ese radiofármaco en el mismo día de la intervención quirúrgica; por otro lado, en la mayoría de los centros hay un médico nuclear dedicado mayoritariamente a las técnicas de cirugía radioguiada, fundamentalmente a la biopsia del ganglio centinela, por lo que no se suele requerir tampoco de personal adicional.

La EC es la primera técnica de imagen a realizar ante la sospecha de HPTP, por su bajo coste, rapidez, simplicidad y no exposición a radiaciones ionizantes, aunque su rango de sensibilidad es muy variable (27-96%)1,26 motivado por ser una técnica dependiente del operador, y factores como la presencia de lesiones de pequeño tamaño, glándulas ectópicas, enfermedades multiglandulares, patología tiroidea concomitante (tiroiditis o nódulos), obesidad o antecedentes de cirugía cervical1,26,27. El bajo valor predictivo positivo de la EC en nuestra serie es un buen ejemplo de las limitaciones de esta técnica, aumentando el número de estudios negativos o dudosos cuando coexiste patología nodular tiroidea, con una asociación estadísticamente significativa. Aun así, la información aportada sobre la presencia de nodularidad tiroidea por esta técnica es importante para interpretar las imágenes de la GP y planificar la cirugía, especialmente en intervenciones adicionales sobre el tiroides. Actualmente, la nodularidad tiroidea ya no se considera un criterio de exclusión en la selección de pacientes candidatos a CR, como ocurría en las primeras series publicadas, por interpretarse que podrían ser origen de resultados falsamente positivos28.

La persistencia de PTHi elevada tras la cirugía del HPTP no es un hallazgo infrecuente. Si se ha extirpado con éxito tejido paratiroideo hiperfuncionante, es habitual que esta elevación persistente de PTHi no se acompañe de hipercalcemia o sintomatología, el denominado HPTP normocalcémico, no requiriendo usualmente tratamiento adicional. El HPTP normocalcémico se ha atribuido al llamado «síndrome del hueso hambriento», donde tras períodos largos de exposición a cifras altas de PTHi, el tejido óseo responde tras la cirugía de HPTP aumentando la captación de calcio, fosfatos y magnesio, reactivándose la secreción de PTHi, sin producirse un verdadero HPTP. En estos casos, deben valorarse los niveles de calciuria y vitamina D para descartar recidivas o hiperparatiroidismo secundario. No obstante, sigue existiendo controversia respecto al origen real del HPTP normocalcémico posquirúrgico29.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones: por un lado, se trata de un estudio retrospectivo, si bien hay que destacar que ni el protocolo ni el equipamiento empleado para la CR han variado desde la implantación de la técnica. Por otro lado, el número de especímenes de origen extraparatiroideo resecados fue bajo, lo cual se traduce en una baja confianza estadística de los resultados obtenidos, en cuanto a especificidad y valor predictivo negativo se refiere. La comparación entre GP y EC presenta la limitación de que no se seleccionaron pacientes con estudio gammagráfico negativo, y además la EC solo se realizó en 49 de los 84 pacientes. Por último, al no haber comparado directamente la CR con la ioPTHi, nuestros resultados deben ser confirmados por futuros estudios que sí evalúen ambas técnicas conjuntamente.

Conclusiones

La CR es una técnica con excelentes resultados en el tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo del HPTP. La capacidad de la SGI para discriminar el tejido paratiroideo patológico del resto de los tejidos cervicales permitiría sustituir al estudio anatomopatológico intraoperatorio, e incluso haría prescindible la necesidad de la determinación de ioPTHi, si bien son necesarios más estudios que comparen directamente ambas técnicas (CR y ioPTHi) para confirmar esta última posibilidad. Los candidatos óptimos para esta cirugía son aquellos con GP preoperatoria positiva, lo cual ocurre en la gran mayoría de los casos. Por otro lado, la EC presenta limitaciones como método de imagen para la localización del tejido paratiroideo anómalo, aunque es útil como complemento a la GP y como método adicional de planificación quirúrgica.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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