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Inicio Acta Otorrinolaringológica Española Miringoplastia con cartílago en alas de mariposa. Nuestra experiencia
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Vol. 69. Núm. 1.
Páginas 30-34 (Enero - Febrero 2018)
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Vol. 69. Núm. 1.
Páginas 30-34 (Enero - Febrero 2018)
ARTÍCULO ORIGINAL
DOI: 10.1016/j.otorri.2017.04.006
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Miringoplastia con cartílago en alas de mariposa. Nuestra experiencia
Inlay butterfly miringoplasty. Our experience
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Paula Cruz Toro
Autor para correspondencia
paucruztoro@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Ángela Callejo Castillo, Rafael Moya Martínez, Iván Domenech Juan
(AMiQ) Agrupació Mèdica i Quirúrgica, Unidad Funcional de Otorrinolaringología y Alergia, Hospital Universitari Dexeus, Barcelona, España
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Tabla 1. Resumen de las características de los pacientes y resultados
Resumen
Introducción

Se han propuesto múltiples técnicas quirúrgicas para cerrar perforaciones timpánicas. Eavey, hace dos décadas, describió una técnica destinada a cerrar perforaciones centrales en niños. Para ello diseñó un injerto de cartílago con forma de alas de mariposa que se colocaba entre la membrana timpánica. Dicha técnica demostró gran efectividad para el cierre de perforaciones así como baja morbilidad, rapidez y gran diferencia económica.

Métodos

Se realiza un estudio descriptivo de serie de casos analizando 32 intervenciones en niños y adultos con la técnica de Eavey modificada, durante el periodo de enero de 2012 a noviembre de 2016. Se evaluaron los resultados quirúrgicos y los resultados funcionales audiométricos.

Resultados

El éxito quirúrgico se logró en el 93% de los casos, incluyendo los cierres completos en 27 pacientes (84%) y 3 casos en los que se presentaron dehiscencias mínimas asintomáticas. Se presentó un rechazo del injerto y persistencia de la perforación y en un caso una perforación residual. No se describen complicaciones quirúrgicas o posquirúrgicas mayores asociadas al procedimiento. La mejoría de la media del gap audiométrico fue de 17dB preoperatorio a 7dB posterior a la intervención.

Conclusiones

La técnica de Eavey modificada es un procedimiento con baja morbilidad, costo-efectiva, con facilidad técnica que demuestra ser eficaz para el cierre de perforaciones timpánicas en adultos y niños.

Palabras clave:
Miringoplastia inlay
Alas de mariposa
Abstract
Introduction

Multiple surgical techniques have been proposed to close tympanic perforations. Eavey, two decades ago, described a technique aimed at closing central perforations in children. For this, he designed a butterfly-shaped cartilage graft that was placed between the tympanic membrane in an inlay manner. This technique showed great effectiveness for the closure of perforations as well as low morbidity, rapidity and great economic difference.

Methods

We performed a descriptive study of a series of cases analysing 32 interventions in children and adults with the modified Eavey technique, during the period from January 2012 to November 2016. We evaluated the surgical and audiometric functional results.

Results

Surgical success was achieved in 93% of cases, including complete closures in 27 patients (84%) and 3 cases in which minimal asymptomatic dehiscences occurred. There was rejection of the graft and persistence of the perforation in only one case. No major surgical or postoperative complications associated with the procedure were described. The mean improvement in the audiometric gap was from 17dB preoperatively to 7dB after the intervention.

Conclusions

The modified Eavey technique is a low morbidity, cost-effective procedure with a technical facility that proves effective for the closure of tympanic perforations in adults and children.

Keywords:
Butterfly inlay miryngoplasty
Texto completo
Introducción

Desde mediados del siglo pasado múltiples técnicas quirúrgicas han sido propuestas para el cierre de perforaciones de la membrana timpánica. Así mismo, varios tipos de injertos y materiales sintéticos han sido utilizados para este fin, siendo la técnica underlay con fascia temporal la intervención más utilizada y aceptada actualmente, con un porcentaje de éxito alrededor del 90%1–4. Sin embargo las técnicas clásicas requieren incisiones en piel y levantamiento de colgajo tímpano-meatal entre otros, que aumentan la morbilidad y los cuidados postoperatorios. En 1998 Eavey3 desarrolló una nueva técnica de miringoplastia en niños utilizando un injerto de cartílago inlay en alas de mariposa («butterfly»).

Desde su introducción ha sido reproducida y modificada por diferentes grupos de otólogos en niños y adultos, presentando índices de éxito entre 88-100% con múltiples ventajas respecto a las otras técnicas, como la disminución del tiempo quirúrgico, la posibilidad de realizarse bajo anestesia local, la indicación en perforaciones escleróticas y de diferentes tamaños, entre otros. El objetivo del estudio es evaluar la efectividad de dicha técnica modificada en niños y adultos.

Material y métodos

Se trata de una serie de casos de 32 pacientes intervenidos en nuestro centro mediante técnica inlay con cartílago en butterfly entre enero del 2012 a febrero de 2016. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: perforaciones de diámetros variados hasta 8mm, perforaciones secas, no activas al menos durante los últimos 6 meses, sin miringitis, sin evidencia de colesteatoma o afectación de la cadena osciular y sin hipoacusias transmisivas de más de 40dB. Dos pacientes presentaban hipoacusia neruosensorial profunda (cofosis) previa y el objetivo fue simplemente cerrar la perforación.

Se recogieron las siguientes variables: tamaño, localización y estado de la perforación, estado de la mucosa de la caja timpánica, y el resultado anatómico mínimo de 12 meses posterior a la intervención. Así mismo se evaluó el resultado funcional con audiometría tonal liminar pre- y postoperatorias (aproximadamente al mes de la cirugía), según las recomendaciones de la Academia Americana de audiología (www.audiology.org), analizando el gap y la media de los umbrales en las frecuencias 500, 1.000, 2.000 y 3.000Hz. Se realiza una descripción de las variables y comparación de las mismas en el pre- y el postoperatorio.

El procedimiento quirúrgico se efectuó por varios especialistas del staff del servicio y se basa en una modificación de la técnica de Eavey. Los casos seleccionados se trataban de perforaciones de diámetros variados hasta de 8mm, en oídos sanos, secos, sin miringitis ni colesteatoma asociado. Se realizó abordaje endomeatal con anestesia local y sedación en adultos y mascarilla laríngea en niños. Tras reavivar los bordes de la perforación timpánica, se midió el tamaño de la perforación con una regla estéril, bajo control microscópico. A continuación se obtiene el injerto de cartílago tragal del oído ipsilatetral respetando el domus del mismo, con cierre de la incisión con dos puntos de seda que se retiran entre el quinto a séptimo día postoperatorio. Posteriormente se procede a realizar una incisión 1-2mm de profundidad en todo el perímetro del cartílago con un bisturí frío del número 15 bajo control microscópico, obteniendo un diseño del injerto similar a un diábolo o en alas de mariposa. La caja timpánica se rellena con gelfoam ® para ofrecer mayor sostén al injerto. Con la ayuda de micropinzas y aguja, se coloca el injerto a través de la misma perforación, encajando el centro del cartílago en los márgenes de la perforación, de modo que la mitad del injerto se situó medial a la membrana timpánica y la otra mitad lateral al mismo. Al finalizar la última maniobra se cubre el injerto con unas tiras de gelfoam® (figs. 1 y 2).

Figura 1.

Diseño del injerto en alas de mariposa. Colocación del cartílago incrustado intraquirúrgico.

(0,1MB).
Figura 2.

Injerto de cartílago integrado en región anteroinferior de membrana timpánica al año de la intervención.

(0,07MB).
Resultados

En total se realizaron 32 procedimientos, 17 mujeres y 15 hombres, 15 oídos izquierdos y 17 derechos, con una media de edad de 25 años (4-59 años). En un paciente se realizó la intervención en ambos oídos con diferencia de 6 meses.

La integración adecuada del injerto se alcanzó en 27 pacientes (84%) y se presentó pérdida del injerto con persistencia de la perforación en solo un caso. En un caso persistió una perforación residual que requirió un cierre complementario con injerto de grasa. En el resto de pacientes, 3 presentaron perforaciones residuales puntiformes que durante su seguimiento se evidenció epitelización de las mismas, siendo asintomáticas y sin repercusiones. Dado lo anterior consideramos que el cierre adecuado de la perforación se obtuvo en 30 pacientes (93%).

Como complicación postoperatoria menor un paciente presentó a la semana de la cirugía un episodio de miringitis y otorrea serosa que cedió adecuadamente con tratamiento tópico sin mayor incidencia. El periodo medio de seguimiento fue de 29 meses (12-59 meses). En la tabla 1 se demuestra las características de todos los pacientes y resultados.

Tabla 1.

Resumen de las características de los pacientes y resultados

Paciente  Sexo  Edad  Característica perforación  Seguimiento (meses)  Resultados  VA Pre-IQ/Post-IQ  GAP Pre-IQ/Post- IQ 
38  P-I/3mm  59  Íntegra, seca  No info  No info 
59  A-I/3mm  52  Íntegra, seca  58/40  25/15 
20  P-I/4mm  52  Íntegra, seca  28/22  18/12 
37  P-I/3mm  50  Íntegra, seca  44/25  23/5 
A-I/5mm  49  Íntegra, seca  34/15  19/10 
A-I/3mm  46  Íntegra, seca  34/22  19/7 
36  P-I/5mm  44  Íntegra, seca  No info  No info 
43  P-I/3mm  43  Perforación residual puntiforme, asintomática  65/55  24/18 
30  P-I/3mm  40  Íntegra, seca  34/33  18/17 
10  12  P-I/4mm  34  Íntegra, seca  36/19  17/0 
11  P-I/3mm  34  Íntegra, seca  36/24  20/8 
12  38  A-S/3mm  34  Perforación residual 20%  Cofosis  Cofosis 
13  A-I/2mm  33  Íntegra, seca  28/22  13/7 
14  58  P-I/4mm  32  Miringitis, Íntegra, seca  36/31  10/8 
15  A-I/2mm  29  Pérdida del injerto. Persistencia de perforación  26/24  15/15 
16  12  A-I/3mm  29  Íntegra, seca  22/20  6/3 
17  Subtotal/7mm  28  Perforación residual puntiforme, asintomática  28/20  18/10 
18  10  Subtotal/8mm  28  Íntegra, seca  48/30  18/0 
19  28  A-I/6mm  27  Íntegra, seca  62/35  20/10 
20  10  P-S/3mm  24  Íntegra, seca  36/21  21/5 
21  37  A-I/4mm  24  Íntegra, seca  32/21  17/0 
22  33  P-I/4mm  21  Íntegra, seca  25/18  15/10 
23  37  A-I/3mm  17  Íntegra, seca  Cofosis  Cofosis 
24  P-I/3mm  15  Íntegra, seca  No info  No info 
25  17  A-I/5mm  15  Íntegra, seca  33/22  15/5 
26  A-I/4mm  15  Íntegra, seca  30/20  15/5 
27  A-I/3mm  15  Perforación residual puntiforme, asintomática  40/20  25/5 
28  A-I/4mm  13  Íntegra, seca  23/20  8/5 
29  55  P-I/3mm  13  Íntegra, seca  26/15  11/5 
30  44  A-I/4mm  13  Íntegra, seca  31/20  16/5 
31  42  A-I/4mm  12  Íntegra, seca  25/15  15/5 
32  47  A-I/5mm  12  Íntegra, seca  30/20  20/10 

A-I: antero-inferior; F: femenino; M: masculino; P-I: posteroinferior; P-S: postero-superior.

El resultado funcional audiométrico se realiza en todos los casos excepto en dos pacientes que ya presentaban una cofosis previa y en 3 en los que no se obtuvo información. La media del gap preoperatorio mejoró de 17dB a 7dB posterior a la cirugía. Se realizó la media de los valores obtenidos de la vía aérea en 4 tonos evidenciando en las audiometrías preoperatorias: ningún paciente en el rango de 0 a 10dB y de 11-20dB, 11 pacientes en el rango entre 21 -30dB y 16 pacientes mayor a 30dB; en los resultados postoperatorios se demostró una mejoría de los resultados con ganancia auditiva, con 12 pacientes en el rango de 11-20dB, 10 entre 21-30dB y 5 en el rango mayor de 30dB.

Discusión

La miringoplastia es una técnica quirúrgica que consiste en el cierre de las perforaciones timpánicas con el objetivo de evitar las restricciones en el estilo de vida del paciente y eventualmente, mejorar la hipoacusia transmisiva asociada. Han sido descritas múltiples técnicas (onlay, underlay, etc.) así como materiales usados para el cierre (fascia, vena, pericondrio, piel, materiales sintéticos). El procedimiento más frecuentemente empleado por su alta tasa de éxito (90-95%), consiste en la técnica underlay con elevación de colgajo tímpano-meatal e injerto de fascia del músculo temporal1–4.

La miringoplastia mediante técnica con cartílago en alas de mariposa fue descrita en 1998 por Eavey3. Se realizó en 11 casos pediátricos bajo anestesia general, con un abordaje endaural, sin elevación de colgajo tímpano-meatal. Se obtuvo el injerto del cartílago tragal ipsilateral, posteriormente colocándolo a través de la perforación y sobreponiendo encima del mismo, un injerto de piel de la cara interna del antebrazo. Se obtuvieron resultados excelentes con cierre de la perforación y del gap auditivo en el 100% de los casos.

En el año 2000, Lubianca-Neto5 publicó una modificación de la técnica para adultos (n=20), realizando el procedimiento bajo anestesia local con sedación, y eliminando el uso del injerto de piel. El cierre de la perforación se consiguió en el 90% de los casos con una ganancia auditiva en el 94% de los pacientes, siendo resultados excelentes teniendo en cuenta que se incluyeron casos más exigentes con perforaciones extensas de hasta el 50% de la membrana timpánica, mientras que Eavey las restringió hasta el 33%.

Posteriormente se publican varios resultados positivos por ejemplo por SangYu et al.6 demostrando un cierre en el 100% de pacientes pediátricos con perforación bilateral, y el grupo de Couloigner et al.7 realiza un estudio retrospectivo con grupo control (técnica underlay con fascia temporal) siendo la tasa de cierre del 71% para la técnica butterfly comparado con el 83% de la técnica clásica, sin significación estadística (p: 0,23). Sin embargo Effat8 publica un estudio similar con solo un 43% de cierre para el injerto inlay comparado con un 83% de la técnica underlay (p: <0,01).

El uso del cartílago hasta hace unos años se empleaba más para patología adhesiva del ático y bolsillos de retracción, sin embargo con los recientes estudios se ha demostrado así mismo su uso satisfactorio para el cierre de perforaciones timpánicas. En concreto la técnica de Eavey y sus modificaciones han demostrado grandes ventajas como la reducción de la morbilidad y tiempo quirúrgico, evita incisiones en piel y levantamiento de colgajo tímpano-meatal, tiene la posibilidad de realizarse bajo anestesia local o mascarilla laríngea, y es un procedimiento ambulatorio y costo-efectivo3,5–7.

En cuanto a los resultados obtenidos en nuestro estudio, teniendo en cuenta la gran variedad de las características de las perforaciones (grandes, escleróticas, marginales, etc.) en las que se llevó a cabo la técnica, son comparables con las publicaciones revisadas. Como paso esencial en la técnica consideramos de fundamental importancia para el éxito quirúrgico, la medida de la perforación para adecuar el tamaño y el diseño del injerto. El tamaño del injerto (según una medición de la perforación posterior a reavivar bordes) siempre se debe realizar 1mm mayor, de este modo se asegura una colocación adecuada y estable del mismo. La importancia de la medición y congruencia de tamaño entre la perforación y el injerto está sustentado en el estudio de Eren et al.9 quienes desarrollan un compás otológico para la medida de la perforación y diseño del injerto, obteniendo menor tiempo de colocación del mismo y mayor cierre en comparación con el control (9+- 4 vs. 18+- 5 min, y cierre de 91,7 vs. 84,6% respectivamente).

En cuanto a los resultados de nuestra revisión, se evidencia la efectividad de la técnica inlay demostrando cierres completos en el 84%, alcanzando el 93% teniendo en cuenta las perforaciones residuales epitelizadas y no sintomáticas5–7.

Inicialmente se cuestionaba la efectividad funcional del cartílago ya que su rigidez teóricamente no aportaría propiedades conductoras del sonido. Se realizaron estudios analizando que el grosor ideal debería ser de 0,5mm para permitir una conducción adecuada, sin embargo los resultados del injerto en cuanto a integración y reconstrucción se dificultaban. En los últimos años se han publicado varios estudios como el de Yetser et al.10 y Onal et al.11 que demuestran que la media del gap postoperatorio era estadísticamente significativa mejor en paciente operados con cartílago que con fascia. Actualmente la mayoría de los trabajos publicados, que comparan resultados funcionales entre fascia o cartílago no demuestran diferencias significativas audiométricas entre dichos materiales2.

En nuestra revisión se obtuvieron resultados adecuados con mejoría de la media de la vía aérea en 4 tonos puros, demostrando ganancia auditiva y así mismo consiguiendo cierre del gap.

Tal como se describe en otros estudios5,6, destacamos el uso de dicha técnica no solo en perforaciones pequeñas como se describió originalmente, sino también en perforaciones mayores o igual a 4-5mm en las cuales a pesar de bordes irregulares y el diseño de un gran injerto cartilaginoso, se pueden obtener resultados adecuados.

Dentro de las limitaciones de nuestro estudio se incluye la falta de un grupo control. Sin embargo consideramos que se trata de una técnica segura, económica, con un alto índice de éxito, de fácil reproducibilidad y curva de aprendizaje rápida.

Conclusiones

La miringoplastia tipo inlay butterfly es una técnica que provee una adecuado tratamiento para el cierre de perforaciones timpánicas reproducible tanto en adultos como en niños. Presenta una tasa alta de éxito, con baja morbilidad, facilidad técnica y costo efectividad.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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