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Vol. 68. Núm. 6.
Páginas 336-343 (Noviembre - Diciembre 2017)
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Vol. 68. Núm. 6.
Páginas 336-343 (Noviembre - Diciembre 2017)
ARTÍCULO ORIGINAL
DOI: 10.1016/j.otorri.2017.02.002
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Aprendiendo de la demanda asistencial en el síndrome de apnea del sueño infantil
Lessons from healthcare utilization in children with obstructive sleep apnoea syndrome
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Paz Martinez-Beneytoa,
Autor para correspondencia
pazmabe@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Cristina E. Soria Checab, Paloma Botella-Rocamorac, Inés Rincon-Piedrahitaa, Francisco J. Garcia Callejoa, Jaime Marco Algarraa
a Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
b Servicio de Otorrinolaringología, Hospital General de Onteniente, Onteniente, Valencia, España
c Área de Epidemiología, Dirección General de Salud Pública, Valencia, España
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Estadísticas
Figuras (1)
Tablas (7)
Tabla 1. Parámetros demográficos y del estudio del sueño en los niños del grupo SAHS
Tabla 2. Tipo de tratamiento y resultado para los diferentes grados de SAHS
Tabla 3. Promedios de frecuentación durante los 5 años de seguimiento
Tabla 4. Total de visitas según la severidad del SAHS durante los 5 años de seguimiento
Tabla 5. Total de visitas en función del tipo de tratamiento durante los 5 años de seguimiento
Tabla 6. Valores promedio de la frecuentación durante los 5 años de seguimiento en función de la evolución tras el tratamiento
Tabla 7. Diagnóstico realizado en las asistencias a los servicios de salud durante los 5 año de seguimiento
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Resumen
Introducción y objetivos

El síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS) pediátrico engloba alteraciones multisistémicas que afectan al estado general de salud, valorado indirectamente mediante el estudio de la demanda asistencial. Objetivo: cuantificar la frecuentación de consultas médicas en niños con SAHS durante 5 años y compararla con una población sana.

Métodos

Estudio casos-control longitudinal ambispectivo en un hospital del sistema nacional de salud. Reclutamos a 69 niños remitidos por SAHS sin otras patologías para que la demanda asistencial fuera predominantemente atribuida al SAHS. Se seleccionó a otros 69 niños sanos como grupo control. Obtuvimos datos de frecuentación durante 5 años: el año en el que se realizó el tratamiento del SAHS («año 0»), 1 y 2 años antes («año –1» y «año –2»), y 1 y 2 años tras el tratamiento («año+1» y «año+2»).

Resultados

El índice de frecuentación (IF), descrito como cociente entre demanda asistencial por los niños con SAHS y niños sanos, fue 1,89 durante el año –2 y 2,15 durante el año –1 (p<0,05). El tratamiento disminuyó la utilización, con IF de 1,59 durante el año+1 y 1,72 en el año+2 (p<0,05). Las principales causas de sobrefrecuentación fueron otorrinolaringológicas y neumológicas.

Conclusiones

Los niños con SAHS muestran mayor demanda asistencial, al menos 2 años antes del tratamiento, lo que implica un deterioro de la salud global que pudiera estar presente años antes de que la abordemos. El tratamiento repercute en una mejora, aunque permanece alta tras el tratamiento, sugiriendo enfermedad residual o secuelas.

Palabras clave:
Síndrome de apnea del sueño obstructiva
Salud del niño
Necesidad y demanda de servicios de salud
Utilización de servicios de salud
Abstract
Introduction and objectives

Paediatric Obstructive Sleep Apnoea-Hypopnoea Syndrome (OSAS) is a multisystemic condition affecting child's health status that may be investigated analyzing demand for healthcare. Objective: to quantify the frequency of medical consultations in children with OSAS over a 5-year period, compared to a healthy population.

Methods

A longitudinal, case-control, ambispective study was conducted at a hospital pertaining to the national public health system. 69 consecutive children referred for OSAS were recruited with no diseases other than OSAS so that healthcare demand was purely attributed to this condition. Matched healthy control children were selected to compare these data. Data regarding frequency of the medical consultations were obtained over 5 years: the year of the treatment (“Year0”), 1 and 2 years before (“Year -1” and “Year -2” respectively), and 1 and 2 years after treatment (“Year+1” and “Year+2”)

Results

Frequentation Index (FI), as ratio between the use of health services by OSAS children and healthy controls was 1.89 during Year-2, and 2.15 during Year-1 (P<.05). Treatment diminishes utilization, with FI of 159 during year+1 and 1.72 during year+2 (P<.05). The main causes of attendance were otolaryngological and pneumological diseases, improving after treatment.

Conclusions

Children suffering from OSAS demand more healthcare services, at least 2 years before treatment, implying that the disease could be present years before we manage it. Therapeutic actions improve healthcare services utilization, although remain higher than for controls, which suggests OSAS sequelae or residual disease.

Keywords:
Sleep apnoea syndromes
Child health
Health services needs and demand
Health care utilization
Texto completo
Introducción

El síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS) es un problema respiratorio que acontece durante el sueño y puede estar asociado con alteraciones a diversos niveles: cardiovascular1,2, metabólico3-5, neurofisiológico6,7 y otros. Los episodios apneicos nocturnos pueden afectar al status de salud global del niño, concepto abstracto cuya cuantificación puede resultar complicada. Proponemos la estimación de la salud global y sus repercusiones de los niños que padecen SAHS analizando la demanda de servicios de salud.

La frecuentación, definida como el número de consultas médicas por habitante en un año, es un indicador usado para describir y planificar aspectos organizativos y económicos, pero puede ser usado como medida indirecta del impacto de cualquier enfermedad en el status de salud o morbilidad. De hecho, el estudio de la demanda asistencial ha sido usado con frecuencia en la investigación de diversos aspectos de enfermedades crónicas8-11. En el caso de adultos con SAHS, se demuestra una mayor utilización de recursos comparados con controles sanos años antes del diagnóstico12-17, que mejora con el tratamiento con CPAP18.

Sin embargo, existen pocos estudios de demanda asistencial del SAHS en edad pediátrica, y todos ellos se han realizado en la misma área geográfica19-21. Todas estas publicaciones enfatizan que la demanda asistencial es más alta, mostrando una tendencia a disminuir tras la adenoamigdalectomía.

El objetivo del presente estudio es analizar la demanda asistencial de los niños que presentan SAHS en nuestra área asistencial, perteneciente al sistema nacional de salud, durante 5 años de la vida de los mismos (desde 2 años antes del tratamiento, el mismo año del tratamiento y 2 años después), mediante un estudio casos-control. Mediante la interpretación de los datos, interesa descubrir nuevos aspectos de la enfermedad, como evolución natural, efectividad del tratamiento o posibilidad de secuelas.

Este estudio constituye el periodo más largo de observación publicado de la frecuentación, sobre todo tras el tratamiento.

MétodosDiseño del estudio

Se trata de un estudio casos-control longitudinal. Es ambispectivo debido a que la información desde que el paciente es remitido al hospital debido al SAHS es registrada prospectivamente, lo que constituye la mayor parte de los datos, y la información relativa a la demanda asistencial durante los 2 años previos se registra de forma retrospectiva.

Ámbito

El estudio se realizó en el hospital en el que ejercemos, perteneciente al sistema público de salud, que ofrece cobertura médica al 97,5% de la población (350.000 habitantes). El estudio incluyó a los pacientes referidos para estudio y tratamiento de SAHS durante el periodo 2006-2011.

Sujetos

Se enrolaron en el estudio 154 niños (< 16 años), que fueron remitidos de forma consecutiva con sospecha clínica de SAHS. Se excluyó a los niños que presentaban los siguientes criterios:

  • Edad < 1 año.

  • Existencia de comorbilidades crónicas que pudieran incrementar la demanda asistencial enmascarando aquélla debida al SAHS.

  • Haber requerido 2 o más tratamientos consecutivos del SAHS, debido a que no se pueden ajustar al diseño temporal establecido.

  • Seguimiento menor de 2 años tras el tratamiento.

Grupo control

Se obtuvo un grupo sano control, emparejado con cada uno de los niños de la muestra SAHS, en los siguientes parámetros: edad, sexo y pediatra de atención primaria. Se excluyó, al igual que en el grupo de casos, a aquellos niños con enfermedades crónicas y aquellos con posibilidad de seguimiento menor de 5 años. Cuando se excluía a un sujeto, se seleccionaba a uno nuevo de forma aleatoria.

Datos

Se registraron los datos relativos a la anamnesis, la exploración, el tratamiento y los resultados.

En cuanto al estudio del sueño, a todos los niños remitidos se les realizó una poligrafía respiratoria (PR) nocturna domiciliaria previo al diagnóstico con el dispositivo Embletta Gold (Natus Medical Incorporated, Pleasanton, California, Estados Unidos), estudio de sueño tipo 3 según la Academia Americana de Medicina del Sueño22.

Se realizó monitorización nocturna de las siguientes señales: saturación de oxihemoglobina y pulso cardíaco mediante pulsioximetría; flujo nasal mediante sonda nasal; movimientos torácicos y abdominales mediante electrodos de medida de esfuerzo, y posición corporal. Todos los datos fueron revisados obteniendo los siguientes parámetros: desaturación, posición corporal, apneas (centrales u obstructivas), hipopneas (centrales u obstructivas), esfuerzos respiratorios y ronquido. La valoración tras el tratamiento se realizó mediante una nueva anamnesis dirigida a obtener de los padres información sobre los síntomas clave del SAHS: presencia de ronquido, apneas, enuresis y diaforesis nocturna.

Se obtuvieron los datos relativos a la utilización de los servicios de salud para todos los casos con SAHS y controles, a través del sistema informático de historia clínica electrónica. La ventana de tiempo estudiada incluyó: el año en el que el niño fue tratado («año=0»), 1 y 2 años antes del tratamiento («año –1» y «año –2»), y 1 y 2 años tras el tratamiento («año+1» y «año+2»). Se cuantificó la utilización de los recursos de salud para atención primaria, consultas a especialistas y atención de urgencia para los 5 años consecutivos. Asimismo se obtuvieron los diagnósticos médicos como causas para cada una de las asistencias, categorizándolos en: 1) otorrinolaringológicas; 2) neumológicas, y 3) otras.

Los datos se revisaron manualmente y se eliminaron aquellos que pudieran permitir la identificación de los sujetos.

El análisis estadístico se realizó con el programa R (versión 3.3.1). Se obtuvieron las medias para cada grupo y las diferencias estadísticas simples fueron calculadas por medio del p-valor con el test t de Student. El nivel de significación se estableció para p<0,05. Se estableció el índice de frecuentación (IF) como la ratio de la frecuentación de un cierto grupo comparado con los controles pareados. Para los análisis que requerían la partición del grupo en diferentes subgrupos (p. ej., para los diferentes grados de SAHS, tipo de tratamiento o resultado), se realizaron comparaciones dividiendo el grupo control en los mismos subgrupos, de forma de que cada sujeto era siempre comparado con respecto a su control pareado (en sexo, edad y pediatra). En estos casos, se usó el t-test pareado para identificar diferencias estadísticamente significativas entre ellos en cada punto temporal. Se realizó asimismo un análisis global longitudinal mediante un modelo lineal mixto para tener en cuenta todas las fuentes de variabilidad y dependencia en los datos, para establecer inferencias válidas.

Aspectos éticos

El presente proyecto fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del centro.

ResultadosCaracterísticas de la muestra

Se incluyó en el estudio a 154 niños con sospecha de SAHS. Fueron excluidos 25 por no presentar el seguimiento requerido, 11 por haber requerido 2 o más tratamientos para el SAHS y 49 por presentar comorbilidad crónica. Así, la muestra final para analizar la demanda asistencial la constituyeron 69 niños, a los que llamamos «grupo SAHS». El «grupo-control» fue constituido igualmente por 69 niños sanos emparejados con cada uno de los casos en sexo, edad y pediatra asignado. Los principales datos demográficos se presentan en la tabla 1.

Tabla 1.

Parámetros demográficos y del estudio del sueño en los niños del grupo SAHS

Tamaño de la muestra  69 
Edad (años)
Media±DS  4,2 ± 2,3 
Rango  1-10 
Sexo, M/V  41/28 
Raza  100% caucásicos 
IAH (eventos/h), media±DS  9,1±9,6 
ID (eventos/h), media±DS  7,4±12,8 
T90 (%), media±DS  12,4±22 

DS: desviación estándar; IAH: índice apnea-hipopnea; ID: índice de desaturación; M: mujer; T90: porcentaje de tiempo de sueño con saturación < 90%; V: varón.

Se clasificó a los niños del grupo SAHS en función de la severidad mediante el índice apnea-hipopnea (IAH) en: ronquido simple (IAH<3), SAHS leve (3IAH<5), SAHS moderado (5AHI<10) y SAHS severo (AHI10).

La distribución se representa en tabla 2. El tratamiento más frecuentemente aplicado fue adenoamigdalectomía (AA). Aunque no hay consenso sobre el grado de enfermedad que requiere dicho tratamiento, nosotros recomendamos AA para SAHS moderado o severo, y tratamiento médico (budesonida nasal 64 μg/día durante 6 semanas y montelukast 4mg/día durante 60 días) y observación para los casos leves o cuando los padres rechazan la cirugía. Si los síntomas se agravan, entonces recomendamos cirugía.

Tabla 2.

Tipo de tratamiento y resultado para los diferentes grados de SAHS

    Tipo de tratamientoResultado 
  Adenoamigdalectomía  Tratamiento médico  Resolución clínica 
Ronquido simple  4 (66,6%)  2 (33,3%)  6 (100%) 
SAHS leve  24  15 (62,5%)  9 (37,5%)  22 (91,6%) 
SAHS moderado  13  12 (92,3%)  1 (7,6%)  13 (100%) 
SAHS severo  26  25 (96,1%)  1 (3,8%)  23 (88,4%) 
Total  69  56 (81,1%)  13 (18,8%)  64 (92,7%) 

En el presente estudio, se realizó AA en 81,2% de los casos. Tras el tratamiento, los niños se siguieron al menos 3 años. En función del resultado de la anamnesis, se clasifican como «resolución clínica» (92,7% de la muestra) o «persistencia de los síntomas» (7,2%). El 92,5% de los pacientes tratados con AA y el 92,3% de los tratados médicamente mostraron resolución clínica (tabla 2).

Utilización de los servicios de salud

La frecuentación muestra un patrón descendente a lo largo de los 5 años, para ambos grupos (fig. 1). La tabla 3 muestra que la utilización de los servicios de salud por el grupo SAHS duplica a la de los controles, incluso 2 años antes del tratamiento. Tras el tratamiento, la demanda disminuye a la mitad, pero no llega a igualarse a los niveles de los controles (p<0,05).

Figura 1.

Promedio de frecuencia de uso de los servicios de salud (atención primaria, consultas a especialistas y servicios de urgencias) durante los 5 años consecutivos, por niños con SAHS y controles sanos. A lo largo de los 5 años, las diferencias fueron estadísticamente significativas (p<0,05).

(0,07MB).
Tabla 3.

Promedios de frecuentación durante los 5 años de seguimiento

  Año –2  Año –1  Año 0  Año+1  Año+2 
Controles
Consultas/año  10,69  9,32  7,07  6,78  5,88 
SAHS
Consultas/año  20,22  20,04  14,00  10,75  10,09 
IF  1,89  2,15  1,98  1,59  1,72 
< 0,001*  < 0,001*  < 0,001*  0,009*  < 0,001* 

IF: índice de frecuentación; SAHS: síndrome de apnea-hipopnea del sueño.

*

p<0,05.

En relación con la utilización de los servicios de salud según severidad del SAHS, los datos muestran que la frecuentación aumenta proporcionalmente a la severidad (tabla 4): la demanda del SAHS leve es más alta que los controles, aunque sin diferencia estadística; el SAHS moderado muestra una mayor diferencia, con diferencias p<0,05 solo antes del tratamiento; y el SAHS severo produce una demanda más alta durante todo el periodo estudiado. El mismo hallazgo se encuentra en los niños con ronquido simple, que también muestran una mayor demanda durante los 5 años.

Tabla 4.

Total de visitas según la severidad del SAHS durante los 5 años de seguimiento

  Año –2  Año –1  Año 0  Año+1  Año+2 
Ronquido simple(n=6)
Controles  8,3  6,52  7,05  5,0  15,24 
SAHS  18,15  19,38  16  11,76  10 
IF  2,19  2,97  2,27  2,35  1,52 
< 0,001*  < 0,001*  0,005*  0,002*  0,01* 
SAHS leve(n=24)
Controles  11  12,5  7,5  7,25  7,14 
SAHS  16,38  16,56  7,5  8,12 
IF  1,49  1,31  1,12  1,26 
0,4  0,29  0,53  0,42 
SAHS moderado(n=13)
Controles  12,42  5,58  7,08  7,25  6,17 
SAHS  20,92  18,08  11,17  10,33  10,17 
IF  1,68  2,11  1,58  1,42  1,65 
0,01*  0,01*  0,04*  0,14  0,08 
SAHS severo(n=26)
Controles  11,23  10,56  7,11  7,70  6,04 
SAHS  21,77  21,89  15,48  10,81  10,48 
IF  1,94  2,07  2,18  1,40  1,74 
< 0,001*  < 0,001*  < 0,001*  0,34  0,03 

Se realizaron las comparaciones dividiendo el grupo control en los mismos subgrupos, de forma de que cada sujeto siempre era comparado con su control pareado.

IF: índice de frecuentación; SAHS: síndrome de apnea-hipopnea del sueño.

*

p<0,05.

Relativo a la utilización de los servicios de salud según el tratamiento aplicado, ambos grupos (tratados mediante AA y tratados médicamente) muestran una mejora en la demanda asistencial tras el tratamiento (tabla 5).

Tabla 5.

Total de visitas en función del tipo de tratamiento durante los 5 años de seguimiento

  Año – 2  Año –1  Año 0  Año+1  Año+2 
Tratamiento quirúrgico (n=56)
Controles  10,87  9,39  7,04  6,89  5,70 
SAHS  20,54  19,93  14,7  10,39  10,55 
IF  1,88  2,12  2,08  1,50  1,85 
< 0,001*  < 0,001*  < 0,001*  0,03*  < 0,001* 
Tratamiento médico(n=13)
Controles  9,92  9,00  7,23  6,31  6,62 
SAHS  18,92  20,54  11,00  12,31  8,23 
IF  1,90  2,28  1,52  1,95  1,24 
0,02*  0,02*  0,17  0,04*  0,23 

Se realizaron las comparaciones dividiendo el grupo control en los mismos subgrupos, de forma de que cada sujeto siempre era comparado con su control pareado.

IF: índice de frecuentación; SAHS: síndrome de apnea-hipopnea del sueño.

*

p<0,05.

En relación con la evolución, tanto el grupo con resolución de los síntomas, como el que presentó persistencia de los síntomas, muestran una tendencia a la reducción de la frecuentación, representada en tabla 6.

Tabla 6.

Valores promedio de la frecuentación durante los 5 años de seguimiento en función de la evolución tras el tratamiento

  Año –2  Año –1  Año 0  Año+1  Año+2 
Resolución de los síntomas (n=64)
Controles  10,93  9,40  7,26  6,93  5,54 
SAHS  19,40  19,71  13,51  10,53  9,95 
IF  1,77  2,09  1,86  1,52  1,79 
< 0,001*  < 0,001*  < 0,001*  0,017*  < 0,001* 
Persistencia de síntomas (n=5)
Controles  7,9  8,2  4,6  4,8  10 
SAHS  30,4  24,2  20,2  13,6  11,8 
IF  3,84  2,95  4,39  2,83  1,18 
0,05*  0,10  0,02*  0,19  0,60 

Se realizaron las comparaciones dividiendo el grupo control en los mismos subgrupos, de forma de que cada sujeto siempre era comparado con su control pareado.

IF: índice de frecuentación; SAHS: síndrome de apnea-hipopnea del sueño.

*

p<0,05.

Los diagnósticos en los episodios asistenciales fueron clasificados como otorrinolaringológicos, neumológicos y otros, y se resumen en la tabla 7, siendo los 2 primeros los más frecuentes, demostrando una reducción tras el tratamiento. La demanda otorrinolaringológica se redujo tras el tratamiento un 66,2% (vs. 47,8% de los controles) y la demanda neumológica fue reducida un 74,6% (vs. 14,6% de reducción para los controles), equiparándose a los valores de los controles tras el tratamiento.

Tabla 7.

Diagnóstico realizado en las asistencias a los servicios de salud durante los 5 año de seguimiento

  Año-2  Año-1  Año0  Año+Año+Reducción de la frecuentación 
Diagnósticos otorrinolaringológicos
Controles  3,32 (31%)  2,87 (30,7%)  2,29 (32,3%)  1,76 (30,8%)  1,47 (23,8%)  47,81% 
SAHS  7,82 (38,7%)  9,52 (47,5%)  6,15 (43,9%)  3,36 (31,2%)  2,50 (24,8%)  66,20% 
IF  2,35  3,32  2,69  1,90  1,69   
< 0,001*  < 0,001*  < 0,001*  < 0,001*  0,012*   
Diagnósticos neumológicos
Controles  0,57 (5,3%)  0,32 (3,4%)  0,61 (8,6%)  0,39 (6,8%)  0,37 (5,9%)  14,6% 
SAHS  1,45 (7,2%)  1,75 (8,7%)  0,93 (6,6%)  0,39 (3,6%)  0,42 (4,1%)  74,68% 
IF  2,54  5,47  1,52  1,14   
0,02*  < 0,001*  0,41  0,99  0,85   
Otros diagnósticos
Controles  6,8 (63,6%)  6,13 (65,7%)  4,17 (58,9%)  3,55 (62,3%)  4,04 (64,5%)  41,3% 
SAHS  10,95 (54,1%)  8,77 (43,8%)  6,92 (49,4%)  7 (65,1%)  7,17 (71%)  28,1% 
IF  1,61  1,43  1,65  1,97  1,77   
0,01*  0,02*  0,01v  < 0,001*  < 0,001*   

Se representan el valor promedio por año y el porcentaje del total de los diagnósticos (entre paréntesis). El p valor representa la significatividad estadística de la comparación entre la frecuentación para el grupo-SAHS y para el grupo control. La columna «Reducción de la frecuentación» se ha calculado comparando la frecuentación en los años –1 y –2 vs. los años +1 y +2.

IF: índice de frecuentación; SAHS: síndrome de apnea-hipopnea del sueño.

*

p<0,05.

Discusión

Opinamos que nuestros resultados reflejan la demanda asistencial debida al SAHS, al excluir a niños con copatologías que pudieran producir una mayor demanda, de forma que nuestros pacientes realizarían el consumo basal de servicios de salud de cualquier niño sano más aquel atribuible al SAHS. Los análisis revelan que la frecuentación es más alta para los niños con SAHS que para los controles sanos en los 5 años estudiados, siendo especialmente alta los 2 años antes de tratar la enfermedad, duplicando los valores normales. Estos hallazgos están en línea con previos estudios que aportan cifras similares el año previo al diagnóstico19,20, incluso encontrando niveles altos (2-4 veces mayor) desde el primer año de vida del niño19, lo que podría reflejar que el SAHS aparece años antes de que los diagnostiquemos y tratemos, revelando un diagnóstico tardío. La causa de este retraso podría ser la falta de alerta por los padres, que pueden considerar triviales los síntomas típicos como el ronquido23, o quizá la falta de alerta por los mismos profesionales de salud, confundiendo las señales del SAHS con otras patologías24. Consideramos que ambas son áreas de mejora a través de campañas de información y una formación más profunda en patología respiratoria del sueño entre los profesionales de la salud.

Durante el año 0, el año en el que se produce el tratamiento, se produce un aumento esperado en la frecuentación en el grupo SAHS, pero la consideramos debida a las visitas relativas a la cirugía, visitas pre y postoperatorias, que no expresaría el real status global de salud, por lo que no se discutirán los datos de este año.

Tras el tratamiento, la demanda asistencial disminuye, pero permanece alta comparada con los controles (IF=1,59 en el año+1 y 1,72 en el año+2), como coincide la literatura20, revelando que el tratamiento es efectivo reduciendo asistencias; sin embargo, la falta de normalización puede indicar que quizá con la valoración clínica que realizamos tras el tratamiento no se pueden identificar persistencias de la enfermedad que sí serían identificadas mediante la realización sistemática de prueba del sueño postratamiento; o bien la existencia de secuelas tras tratar la enfermedad. Pudiera ser que aunque el tratamiento restablece la permeabilidad de la vía aérea, sea insuficiente para restablecer daños colaterales que pudieran ser irreversibles. De hecho, se ha demostrado que tras la cirugía algunos parámetros del sueño pueden estar alterados durante algunos meses después25. Finalmente, la mayor frecuentación tras el tratamiento podría atribuirse al propio seguimiento del SAHS; sin embargo, consideramos que el número de estas consultas es insignificante y no modificaría en gran medida los niveles globales.

En cuanto a la frecuentación y la severidad, encontramos una relación proporcional, de manera que antes del tratamiento el SAHS leve no muestra un mayor consumo que los controles, sí evidenciándose en los casos moderados y severos. Este hecho explicaría la dificultad para establecer el límite entre el SAHS leve y la normalidad, así como la controversia existente en su manejo26. Nuestros datos apoyarían el tratamiento conservador, siempre con las reservas de que la frecuentación es una medida indirecta del estado de salud global. En el SAHS moderado, el tratamiento reduce a niveles normales la demanda, lo que podría ser indirectamente representativo de su eficacia. Y en el SAHS severo, se observa que el tratamiento también reduce la utilización de servicios, aunque permaneciendo más alta que en controles, indicando que este grupo de niños sería más susceptible de enfermedad residual, secuelas y, por tanto, precisarían un seguimiento más estrecho. Finalmente, hemos descubierto un alto IF para el ronquido simple, que atribuimos a una muestra pequeña o coexistencia de procesos infecciosos.

En cuanto a la frecuentación según el tipo de tratamiento, ambos grupos reducen la demanda de forma similar (47-48%), mientras los controles lo reducen un 36%, patrón atribuible a la tendencia según los niños crecen. Esos datos pondrían de relieve que el tratamiento conservador del SAHS leve no aporta peores resultados en frecuentación que el quirúrgico. Tarasiuk et al.20 encontraron que la cirugía reduce los costes anuales totales un 32% tras la intervención, mientras la reducción fue mínima en los que rechazaron la cirugía. Sin embargo, en su muestra ambos grupos de tratamiento presentaban grados de enfermedad similares, mientras que en nuestra muestra el grupo de tratamiento médico se compuso principalmente de casos leves, lo que podría explicar las diferencias encontradas.

En cuanto a la evolución de la enfermedad, se debe destacar que este estudio no es adecuado para obtener tasas de curación o persistencia, debido que los niños que necesitaron 2 o más tratamientos secuenciales se excluyeron intencionadamente por no encajar en nuestro esquema temporal. Sin embargo, demostramos que los niños que mostraron recuperación clínica, aunque disminuyen la frecuentación, presentan niveles más altos tras el tratamiento, comparado con los controles. Esto podría reflejar una recuperación incompleta, o una persistencia del SAHS clínicamente desapercibida por no haber realizado PR tras tratamiento. En el caso de los niños tratados con AA podría indicar que este procedimiento quirúrgico per se no proporciona una recuperación completa del síndrome al menos 2 años después20.

Una pregunta importante es, ¿por qué los niños con SAHS demandan más atención médica? Descubrimos mayores tasas de diagnósticos de vías respiratorias altas y bajas, lo que se confirma con otros autores19. Además, el tratamiento reduce ambas causas de demanda, especialmente neumológicas, alcanzando niveles normales. La consecuencia de esto es que el tratamiento del SAHS puede mejorar la patología respiratoria, quizá extirpando tejido adenoamigdalar crónicamente enfermo, que además de obstrucción produce infecciones. De hecho, se ha indicado una relación entre patología de la vía aérea baja y el SAHS, debido a que la AA produce una mejora del asma27-30. Otra posibilidad es que el SAHS pueda manifestarse mediante síntomas y signos confundibles con patologías neumológicas, contribuyendo al retraso diagnóstico. Esto implica que en niños con infecciones neumológicas de repetición debería descartarse el SAHS.

Una posible limitación de nuestro estudio es que utilizamos PR y no polisomnografía, la cual presenta 2 importantes limitaciones: los microdespertares polisomnográficos pueden no ser detectados, y el tiempo real de sueño no está delimitado adecuadamente, por lo que puede infraestimar los índices de eventos respiratorios. Sin embargo, dados el coste y la limitada disponibilidad de polisomnografía nocturna hospitalaria en muchas comunidades, se han de poner en marcha esfuerzos para explorar otros métodos de diagnóstico de SAHS. De hecho, un estudio que compara PR y polisomnografía estableció la coincidencia diagnóstica en el 84,9%31. Otra publicación más reciente estableció que el test domiciliario con este tipo de dispositivos representa una alternativa viable en el diagnóstico de niños sanos con sospecha de SAHS moderado o severo32. En nuestro estudio, a pesar de usar PR, obtuvimos coherentes con otros que utilizaron polisomnografía.

Un reto adicional es establecer una inferencia causal entre la utilización de los recursos sanitarios y la severidad de la enfermedad o el status de salud. Sin embargo, el análisis de la demanda asistencial se está consolidando para un gran abanico de patologías. La nuestra, junto con otras investigaciones, confirmaría que la frecuentación es un parámetro adecuado para la discriminación del SAHS entre enfermos vs. sanos tanto para adultos12-18 como para niños19-21. Además, se ha descrito una fuerte relación entre frecuentación y severidad, con un efecto positivo del tratamiento, lo que apoya esta relación frecuentación-status de salud.

Conclusiones

  • La utilización del sistema de salud está duplicado en niños con SAHS, incluso 2 años antes del diagnóstico.

  • El tratamiento del SAHS disminuye la demanda de servicios de salud, aunque permanece más alta que los controles sanos, especialmente para el SAHS severo.

  • El tratamiento reduce la demanda de consultas, sobre todo para procesos otorrinolaringológicos y neumológicos.

Conflicto de intereses

En el presente estudio no existen conflictos de intereses.

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