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Vol. 63. Núm. 5.
Páginas 339-347 (Septiembre - Octubre 2012)
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Vol. 63. Núm. 5.
Páginas 339-347 (Septiembre - Octubre 2012)
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DOI: 10.1016/j.otorri.2012.02.002
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Abordaje endoscópico endonasal para el tratamiento de tumores de la base del cráneo
Endoscopic endonasal approach for the treatment of anterior skull base tumours
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Fernando López, Vanessa Suárez, María Costales, Juan P. Rodrigo, Carlos Suárez, José Luis Llorente??
Autor para correspondencia
llorentependas@telefonica.net

Autor para correspondencia.
Servicio de Otorrinolaringología, Unidad de Base de Cráneo, Instituto Universitario de Oncología del Principado de Asturias, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
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Tabla 1. Tratamientos previos de los pacientes intervenidos mediante AEE
Tabla 2. Histología definitiva de los pacientes intervenidos
Tabla 3. Abordajes empleados en función de la región de la base del cráneo afectada
Tabla 4. Pacientes con enfermedad persistente tras la cirugía
Tabla 5. Infiltración de estructuras que contraindican la realización exclusiva de un abordaje endonasal
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Resumen
Introducción

La progresiva ampliación de las indicaciones de la cirugía endoscópica nasal ha permitido que sea utilizada como vía de abordaje en el tratamiento de tumores que afectan la base del cráneo. Presentamos nuestra experiencia en el tratamiento endoscópico de estos tumores.

Material y método

Se presenta una serie retrospectiva de los tumores tratados en nuestro servicio entre los años 2004 y 2011 mediante un abordaje endoscópico endonasal (AEE).

Resultados

Fueron analizados 63 pacientes. En 32 pacientes (51%) se realizó una resección craneofacial endoscópica, en 22 (35%) se realizó un AEE ampliado, en 6 (9%) un abordaje transclival y en 3 (5%) un abordaje transpterigoideo. El tumor benigno más frecuentemente fue el angiofibroma nasofaríngeo (24%) y el adenocarcinoma (30%) fue el más frecuente entre los malignos. El seguimiento medio fue de 26 meses (rango: 6 a 84 meses). La tasa de complicaciones fue del 5% y la resección fue completa en 56 casos (89%). La supervivencia en los pacientes con tumores malignos fue del 71% a los 5 años y la efectividad fue del 100% en los tumores benignos.

Conclusiones

Los resultados obtenidos permiten afirmar que, la cirugía endoscópica ampliada a la base del cráneo, con indicaciones precisas, es una alternativa válida a los tradicionales abordajes abiertos.

Palabras clave:
Endoscopia de la base del cráneo
Resección craneofacial
Adenocarcinoma
Angiofibroma
Cirugía de la base del cráneo
Tumores nasosinusales
Abstract
Introduction

The increasing expertise of transnasal endoscopic surgery has recently expanded its indications to include the management of tumours affecting the skull base. We report our experience with endoscopic management of these tumours, emphasising the indications and surgical technique used.

Material and method

A retrospective analysis was performed of patients treated by an endoscopic endonasal approach (EEA) in our department from 2004 until 2011.

Results

Sixty-three patients were analysed. We performed an endoscopic craniofacial resection in 32 patients (51%), an expanded EEA in 22 (35%), a transclival approach in 6 (9%) and a transpterygoid approach in 3 (5%). The most frequent benign tumour was nasopharyngeal angiofibroma (24%), while adenocarcinoma (30%) was the most common among malignancies. Mean follow-up was 26 months (range: 6 to 84 months). The complication rate was 5% and resection was complete in 56 cases (89%). The 5-year overall-survival was 71% in patients with malignant tumours and the effectiveness was 100% in benign tumours.

Conclusion

Our results support that endoscopic surgery, when properly planned, represents a valid alternative to standard surgical approaches for the management of skull base tumours.

Keywords:
Endoscopic skull base surgery
Craniofacial resection
Adenocarcinoma
Angiofibroma
Skull base surgery
Sinonasal tumours
Texto completo
Introducción

El tratamiento de los tumores que afectan a la base del cráneo siguen siendo un desafío para los otorrinolaringólogos debido a su localización centrofacial y a la proximidad de estructuras neurovasculares vitales, la órbita y el sistema nervioso central.

Existen una amplia variedad de neoplasias benignas y malignas que pueden afectar a la base del cráneo. El tratamiento de la mayor parte de los tumores que afectan a esta localización se basa en la resección quirúrgica seguida de radioterapia postoperatoria, obteniéndose una supervivencia global del 50-60% a los 10 años1. No obstante, en algunas variedades histológicas el tratamiento inicial consiste en quimiorradioterapia, reservando la cirugía para el tratamiento de rescate tras recurrencias.

La resección quirúrgica de estas neoplasias es compleja y requiere de un alto grado de especialización. Los abordajes craneofaciales abiertos introducidos por Ketcham et al.2 permitieron la resección en monobloc de un sector del macizo facial realizada a través de un abordaje combinado transcraneal y transfacial. La filosofía de este abordaje se basó en que la resección transfacial pura de tumores de los senos paranasales que afectaban el techo etmoidal era insuficiente para asegurar la radicalidad del tratamiento. El desarrollo de amplios abordajes anteriores y laterales han permitido la resección quirúrgica de tumores que afectan la base del cráneo ventral. Aunque en manos experimentadas estos abordajes tienen unas tasas aceptables de morbimortalidad, Ganly et al.3 refieren tasas de mortalidad postoperatoria y de complicaciones mayores en el 4,7 y el 36,3% de los pacientes, respectivamente. Además, en un estudio realizado por Fukuda et al.4 todos los pacientes refirieron una disminución de su calidad de vida tras cirugía en relación a aspectos estéticos y funcionales.

Desde que a finales de los 90 Jho y Carrau5, entre otros, describieran la utilización de la cirugía endoscópica para la resección de tumores hipofisarios y nasosinusales, sus indicaciones han ido aumentando progresivamente y han superado los límites establecidos en los inicios de la técnica6,7. Los abordajes endoscópicos endonasales (AEE) proporcionan un acceso quirúrgico a la base del cráneo ventral para el tratamiento de una amplia variedad de afecciones intradurales y extradurales y permiten la reconstrucción del defecto resultante8–12. La evolución de estas técnicas se ha visto influenciada por el incremento en las habilidades quirúrgicas y por el mejor conocimiento de la compleja anatomía de la base del cráneo13. Según se ha establecido en numerosos estudios10, los AEE permiten la resección de lesiones que afectan a la base del cráneo de forma mínimamente invasiva, con una menor morbilidad en comparación con los abordajes abiertos sin perder eficacia y la radicalidad oncológica.

El propósito de este estudio es presentar nuestra experiencia en el tratamiento de tumores nasosinusales y de la base del cráneo mediante un AEE.

Material y método

Se revisó el registro quirúrgico del Servicio de Otorrinolaringología desde 2004 hasta junio de 2011, recogiendo datos de las historias clínicas concernientes a 63 pacientes con tumores que afectaban a la base del cráneo anterior y que fueron intervenidos quirúrgicamente mediante AEE. Veintinueve de los pacientes (46%) fueron remitidos desde centros hospitalarios de otras comunidades. Se incluyeron en el estudio a los pacientes con un mínimo de 6 meses de seguimiento. Se excluyeron casos aislados realizados previamente a la fecha de inicio del estudio y a aquellos pacientes que fueron sometidos a un AEE para el tratamiento de papilomas invertidos14 y fístulas de líquido cefalorraquídeo (FLCR), dado que la filosofía y los objetivos de esta cirugía son distintos a los de la cirugía oncológica. Tampoco se incluyen adenomas hipofisarios.

La recogida de datos se basó en la revisión de historias clínicas registrando datos sobre su edad, sexo, diagnóstico anatomopatológico, realización de tratamiento previo, extensión y estadificación tumoral, abordaje quirúrgico, complicaciones, días de hospitalización, tratamientos complementarios, estado actual y seguimiento.

Se realizó a todos los pacientes una tomografía computarizada (TC) con contraste y una resonancia magnética (RM) previa a la intervención quirúrgica para estudiar la extensión tumoral. Así mismo, se realizó una angiografía 24-48h antes de la cirugía con la intención de realizar una embolización tumoral preoperatoria en los pacientes con lesiones con hipervascularización (p. ej. angiofibromas, meningiomas).

En todos los casos los pacientes fueron advertidos de la posibilidad de tener que realizar un abordaje abierto en función de los hallazgos quirúrgicos para conseguir una resección oncológicamente segura.

El seguimiento medio fue de 26 meses (rango: 6 a 84 meses). Aquellos pacientes que presentaron tumores malignos, salvo que presentaran nueva sintomatología, fueron explorados mediante endoscopia nasal y RM cada 6 meses durante los primeros 3 años, y cada 12 meses posteriormente. En los casos de tumores benignos, se realizó un control endoscópico y mediante RM a los 6 meses de la cirugía y posteriormente una vez cada 12 meses.

Para el análisis de los datos se empleó el programa SPSS 18.0.

Abordajes quirúrgicos. Definición e indicaciones

Las indicaciones para la realización de AEE en nuestro servicio se han ido modificando durante los últimos años. Inicialmente solo aquellos pacientes con tumoraciones nasosinusales que no infiltraban los límites externos del etmoides (p. ej. lámina papirácea, lámina cribosa y techo de etmoides), con mínima afectación maxilar y/o frontal y sin extensión lateral (p. ej. fosa pterigopalatina) eran considerados candidatos a un AEE. Posteriormente y, hasta la actualidad, las indicaciones de este tipo de abordaje se han ido extendiendo progresivamente, primero con tumores benignos (p. ej. AN y papilomas invertidos) y posteriormente con los tumores malignos. Actualmente, en nuestro servicio, se considera el AEE como la vía de elección en la mayor parte de tumores nasosinusales, incluyendo aquellas lesiones en contacto con la dura o con pequeña invasión intradural, y tumores de la región clival y con extensión lateral a las fosas pterigopalatina y/o infratemporal.

Se han utilizado 4 tipos de AEE que han sido elegidos en función de la localización de la tumoración, para conseguir una buena exposición y control de estructuras anatómicas clave:

  • Resección craneofacial endoscópica (RCE)15: fue utilizada en tumores con extensa afectación nasosinusal, de la lámina cribosa/techo etmoidal y/o papirácea y/o extensión lateral a la fosa pterigopalatina y/o infratemporal. Mediante este abordaje se realiza la resección de un sector del macizo facial y de la base del cráneo anterior.

  • AEE ampliado16: fue utilizado en grandes tumores del área nasosinusal (sin afectación de la lámina cribosa/techo etmoidal) y en aquellos con afectación de la fosa pterigopalatina y/o infratemporal, el cavum o el clivus superior.

  • Abordaje transpterigoideo17: fue utilizado en tumoraciones con afectación exclusiva de la fosa pterigopalatina y/o infratemporal.

  • Abordaje transclival18: fue utilizado para el abordaje de tumores del clivus medio y bajo.

Resultados

La muestra se compuso de 63 pacientes, 50 varones (79%) y 13 mujeres (21%), cuya edad media en el momento del diagnóstico fue de 49 años (rango: 12-88 años). Cuarenta y cinco pacientes (71%) no habían sido tratados previamente, mientras que 18 (29%) habían sido tratados con anterioridad y presentaban persistencia o recidiva tumoral (tabla 1). El estudio anatomopatológico de los tumores mostró una amplia variedad de subtipos histológicos, correspondiendo en 23 casos (37%) a tumoraciones benignas y en 40 (63%) a tumores malignos. Los angiofibromas nasofaríngeos (AN) fueron los tumores benignos más frecuentes (fig. 1) (15 casos, 24% del total) y, entre los malignos, los adenocarcinomas (fig. 2) (19 casos, 30% del total) fueron los tumores más frecuentes. En la tabla 2 se enumeran los diversos subtipos histológicos y los abordajes empleados en cada caso.

Tabla 1.

Tratamientos previos de los pacientes intervenidos mediante AEE

Tratamientos previos  N.° pacientes (%) 
Cirugía  10 (16) 
Cirugía y radioterapia  3 (5) 
Cirugía, radioterapia y quimioterapia  1 (2) 
Quimiorradioterapia  2 (3) 
Radioterapia  1 (2) 
Quimioterapia  1 (2) 
Total  18/63 (29) 
Figura 1.

RMN preoperatoria sagital (A) y coronal (B) de un angiofibroma estadio ii. TC postoperatorio del mismo paciente, coronal (C) y axial (D), tras ser resecado a través de cirugía endoscópica.

(0,19MB).
Figura 2.

TC preoperatorio de un adenocarcinoma de etmoides (T4a) (A) y RMN postoperatoria del mismo paciente tras una resección craneofacial endoscópica (B).

(0,15MB).
Tabla 2.

Histología definitiva de los pacientes intervenidos

Histología  Abordaje (%)  N.° pacientes (%) 
Adenocarcinoma de etmoides  • Resección craneofacial: 19 (100)  19 (30) 
Angiofibroma nasofaríngeo  • AEE Ampliado: 15 (100)  15 (24) 
Carcinoma indiferenciado  • Resección craneofacial: 4 (80)• Transclival: 1 (20)  5 (8) 
Cordoma  • Transclival: 4 (100)  4 (6) 
Carcinoma adenoide quístico  • Reseccción craneofacial: 2 (77)• Transpterigoideo: 1 (33)  3 (5) 
Meningioma  • AEE Ampliado: 2 (100)  2 (3) 
Carcinoma de cavum  • AEE Ampliado: 2 (100)  2 (3) 
Hemangiopericitoma  • AEE Ampliado: 1(50)• Transpterigoideo: 1(50)  2 (3) 
Tumoración inespecífica/inflamatoria  • AEE Ampliado: 1 (50)• Transclival: 1 (50)  2 (3) 
Neuroestesioblastoma  • Resección Craneofacial: 1 (100)  1 (2) 
Carcinoma epidermoide  • Resección Craneofacial: 1 (100)  1 (2) 
Oncocitoma  • Resección Craneofacial: 1 (100)  1 (2) 
Displasia fibrosa  • Resección Craneofacial: 1 (100)  1 (2) 
Ameloblastoma  • AEE Ampliado: 1 (100)  1 (2) 
Craneofaringioma  • Resección Craneofacial: 1 (100)  1 (2) 
Linfoma  • Resección Craneofacial: 1 (100)  1 (2) 
Condrosarcoma  • AEE Ampliado: 1 (100)  1 (2) 
Neurinoma del Vidiano  • Transpterigoideo: 1 (100)  1 (2) 

AEE: abordaje endoscópico endonasal.

Según el sistema de clasificación TNM de la UICC (7.a edición)19, la distribución de los adenocarcinomas para la categoría de tumor (T) fue la siguiente: 2 (11%) T3, 13 (68%) T4a y 4 (21%) T4b. La clasificación de los AN se realizó en base a la clasificación de Andrews20, según la cual 3 AN (20%) pertenecía al grupo i; 9 (60%) al ii y 3 (20%) al IIIa. El único caso de estesioneuroblastoma de nuestra serie pertenecía al estadio B de Kadish21, y 3 cordomas pertenecían al grupo ii y otro al grupo iii según la clasificación de Al-Mefty y Borba22.

En la tabla 3 se resume la afectación de la base del cráneo, estratificada por el tipo de abordaje quirúrgico utilizado. Como puede apreciarse el tipo de abordaje más utilizado fue la RCE (51%) (fig. 3) seguido del AEE ampliado (35%). En un caso de una paciente con un cordoma fue preciso asociar una cervicotomía, en 2 casos (un adenocarcinoma y el paciente con un craniofaringioma) se realizó también una craniectomía para la exéresis completa del tumor. En un paciente con una recidiva de un carcinoma de cavum se asoció un vaciamiento cervicoganglionar funcional.

Tabla 3.

Abordajes empleados en función de la región de la base del cráneo afectada

Región de la base del cráneo  Craneofacial  Ampliada  Transclival  Transpterigoideo  N.° de casos (%) 
Pacientes (%)  32 (51)  22 (35)  6 (9)  3 (5)  63 (100) 
Seno esfenoidal (excepto pared anterior)  27  39 (62) 
Techo del etmoides/lámina cribosa  30  30 (48) 
Fosa pterigopalatina  11  14  31 (49) 
Duramadre  13  19 (30) 
Fosa infratemporal  9 (14) 
Lámina papirácea  10 (16) 
Clivus  9 (14) 
Seno cavernoso  6 (9) 
Seno frontal  5 (8) 
Ápex orbitario  4 (6) 
Intradural  3 (5) 
Figura 3.

Visión endoscópica intraoperatoria de una resección craneofacial. (A) La duramadre de la base del cráneo anterior es abierta y resecada junto con los bulbos olfatorios. (B) Fractura y extirpación de la crista galli (flecha) de forma separada al resto de la lámina cribosa. (C) Colocación intradural de un fragmento de fascia lata. Se observa una cintilla de duramadre (estrella) en la línea media que facilita su colocación.

(0,22MB).

La estancia media de hospitalización fue de 8 días (rango, 3 a 28 días). Un paciente intervenido de un adenocarcinoma etmoidal falleció en el postoperatorio inmediato debido a una cerebritis que, provocó un cuadro de hipertensión intracraneal. Solo se produjeron complicaciones destacables en 2 casos (3%). Una meningitis en un paciente intervenido de un adenocarcinoma se resolvió con tratamiento médico, lo mismo que un hematoma periorbitario que desarrolló un paciente con una tumoración inflamatoria localizada en la fosa pterigopalatina. No se produjeron FLCR que requiriesen la colocación de drenaje lumbar ni tratamiento quirúrgico.

La resección de la tumoración fue completa en 56 casos (89%). De los restantes 7 casos en que se constató persistencia de la tumoración, un caso (cordoma) falleció por causas intercurrentes antes de recibir tratamiento complementario y otro (meningioma atípico) falleció por la una progresión intracraneal del tumor. Cinco pacientes recibieron tratamiento adyuvante. En todos ellos, dada la estirpe tumoral, la cirugía había sido indicada como un primer paso en el tratamiento y, tras el tratamiento adyuvante, permanecen vivos y con presencia de tumor residual estable en las proximidades del seno cavernoso (tabla 4).

Tabla 4.

Pacientes con enfermedad persistente tras la cirugía

Paciente  Diagnóstico  Abordaje empleado  Tratamiento complementario  Situación actual 
1  Carcinoma indiferenciado  Resección Craneofacial  QT y RT  VCT 
2  Carcinoma indiferenciado  Transclival  QT y RT  VCT 
3  Carcinoma adenoide quístico  Resección Craneofacial  RT  VCT 
4  Carcinoma adenoide quístico  Transpterigoideo  RT  VCT 
5  Meningioma  AEE Ampliado  RT  VCT 
6  Meningioma  AEE Ampliado  RT 
7  Cordoma  Transclival  No  MOC 

AEE: abordaje endoscópico endonasal; M: muerto por tumor; MOC: muerto por otra causa; QT: quimioterapia; RT: radioterapia; VCT: vivo con tumor.

Se administró tratamiento complementario en 29 pacientes (46%). Veintisiete pacientes recibieron radioterapia únicamente, un paciente radiocirugía y otro quimiorradioterapia concomitante. El criterio para la administración de tratamiento coadyuvante fue la presencia de enfermedad residual, una histología agresiva y la proximidad al tumor de estructuras vitales (p. ej. ojo, cerebro, seno cavernoso, arteria carótida interna).

Durante el seguimiento de los pacientes, 3 (5%) presentaron una recidiva. Todos ellos habían sido intervenidos de un adenocarcinoma. Uno de ellos fue un paciente (T3) rescatado quirúrgicamente a los 18 meses mediante un abordaje craneofacial abierto, falleciendo posteriormente por una causa intercurrente (neumonía). Otro (T4a) presentó una recidiva masiva intra y extracraneal a los 6 meses y falleció posteriormente. Por último, un paciente (T4a) presentó una gran recidiva centrofacial que fue tratada con radioterapia y permanece vivo con tumor.

Al final del seguimiento, 49 pacientes (78%) permanecían vivos y sin tumor, 4 (6%) fallecieron a causa del tumor (un paciente con un carcinoma indiferenciado por diseminación en el canal medular, otro con un adenocarcinoma debido a metástasis a distancia, otro debido a la recidiva local masiva de su adenocarcinoma y el cuarto paciente por progresión intracraneal de su meningioma atípico), 3 (5%) fallecieron por causas intercurrentes (un paciente con un cordoma y 2 con adenocarcinomas) y 6 (9%) permanecen vivos con tumor (2 pacientes con carcinomas indiferenciados, 2 con adenoides quísticos, uno con meningioma y uno con un adenocarcinoma).

La supervivencia global para todos los pacientes con tumores malignos fue del 71% a los 5 años y la supervivencia libre de enfermedad fue del 85% a los 5 años (fig. 4). Debido a la heterogeneidad de la muestra estudiada la supervivencia específica de enfermedad solo fue calculada para el grupo de pacientes más numeroso que fueron los adenocarcinomas de etmoides, obteniéndose cifras del 88% a los 4 años de seguimiento y, una supervivencia libre de enfermedad del 78% a los 4 años. Entre los tumores benignos, la efectividad del tratamiento fue del 100% en todos los casos, sin apreciarse persistencia ni recidiva tumoral en ningún paciente.

Figura 4.

Gráfica Kaplan-Meier de la supervivencia media de los 40 pacientes con tumores malignos (A) y de la supervivencia libre de enfermedad (B).

(0,08MB).
Discusión

Durante las últimas décadas el manejo de los tumores que afectan a la base del cráneo ha evolucionado de manera significativa11,12 y progresivamente el manejo endoscópico de los mismos se ha convertido en el abordaje de elección, consiguiendo cifras de seguridad y eficacia similares a las de los abordajes externos si la indicación es la correcta23. Esta técnica puede ser utilizada aisladamente o junto a los tradicionales abordajes abiertos, los cuales siguen teniendo sus indicaciones24. En este contexto evolutivo de cambio en el tratamiento de los tumores que afectan a la base del cráneo, se presenta nuestra experiencia en el tratamiento mediante AEE de los tumores que afectan la base del cráneo anterior. Aunque el número de casos no es muy elevado, la serie que presentamos es, para nuestro conocimiento, la mayor serie monoinstitucional publicada por un grupo español de otorrinolaringología. Por ello no pretendemos analizar exhaustivamente los resultados de los distintos subtipos histológicos.

Si bien la cirugía de la base del cráneo es el escenario idóneo para la cooperación entre otorrinolaringólogo y neurocirujano, dicha colaboración en ocasiones es complicada y el otorrinolaringólogo debe adquirir cierta experiencia en el manejo de la patología intracraneal. En nuestro caso, la experiencia previa en la realización de abordajes abiertos25–30 y la adquisición progresiva de experiencia quirúrgica en cirugía endoscópica, de acuerdo con el modelo secuencial propuesto por el grupo de Pittsburgh13,ha permitido llegar a establecer el AEE como abordaje de elección en el tratamiento de gran parte de los tumores que afectan a la base del cráneo anterior. Desde el punto de vista de la otorrinolaringología la base de cráneo anterior es la región más frecuentemente afectada por neoplasias extracraneales. La mayoría de las veces consisten en neoplasias originadas en la fosa nasal o los senos paranasales. No obstante, una amplia variedad de neoplasias benignas y malignas de la esfera otorrinolaringológica pueden afectar a la base de cráneo anterior, tal como se muestra en nuestra serie.

Las indicaciones y las limitaciones de esta técnica quirúrgica se han ido definiendo a medida que este tipo de abordaje ha ido evolucionando31. Diversos factores pueden suponer ciertas limitaciones para lograr una resección segura. Algunos de estos incluyen restricciones anatómicas, la histopatología del tumor, las dificultades en la técnica quirúrgica, la experiencia del equipo quirúrgico y los recursos técnicos disponibles. Aunque los AEE se consideran dentro de la cirugía mínimamente invasiva se debe tener en cuenta que solo el abordaje puede considerarse como tal ya que desde el punto de vista oncológico son, y deben ser, abordajes radicales. Las cavidades de resección deben ser equivalentes a las de los abordajes abiertos. Por tanto, los principios quirúrgicos cuando se realiza la indicación de un AEE deben ser iguales a los que se plantearían mediante un abordaje abierto y con, al menos, igual morbilidad. Por otra parte se ha demostrado que la escisión del tumor en monobloc no es necesaria y su fragmentación no viola los principios oncológicos, ya que el fin último es lograr márgenes negativos11. Solo es deseable resecar en una sola pieza el área de implantación del tumor y de invasión de la base del cráneo7. Frecuentemente cuando, mediante endoscopia no pueden lograrse márgenes de seguridad, es difícil que estos se obtengan mediante la conversión en cirugía abierta, sin morbilidad31. Aunque es recomendable conseguir la resección completa de los tumores, ya sean benignos o malignos, cuando afectan estructuras vitales, si se genera una elevada morbilidad, es preferible dejar tumor en dichas áreas y administrar tratamiento adyuvante con quimio/radioterapia, ya que los resultados oncológicos son similares32. Si bien las indicaciones y contraindicaciones de los AEE varían según los autores, como se ha mencionado, creemos que no tienen sentido la realización de un abordaje endoscópico si es preciso incluir piel y tejidos blandos, en caso de tumores exteriorizados (tabla 5A). Las contraindicaciones relativas (tabla 5B) no impedirían realizar un AEE pero, un abordaje abierto, uno combinado o dejar algún resto tumoral para el tratamiento adyuvante, podría ser una alternativa. La necesidad de realizar una exenteración orbitaria no creemos que contraindique un AEE ya que aquella puede hacerse por una mínima incisión transconjuntival.

Tabla 5.

Infiltración de estructuras que contraindican la realización exclusiva de un abordaje endonasal

A. Absolutas  • Piel y partes blandas faciales• Paladar duro 
B. Relativas  • Porción lateral del seno frontal• Infiltración cerebral extensa• Seno cavernoso• Órbita• Huesos nasales• Pared anterior maxilar y superior lateral a V2• Vía lacrimal 

La técnica quirúrgica empleada por nuestro grupo es similar a la descrita por otros grupos previamente7,8,11,15,31. Actualmente pueden ser tratados mediante AEE tumores que afecten desde la pared posterior del frontal hasta el esfenoides posteriormente y entre ambas órbitas. Tumores que afecten el clivus, el cavum o las fosas pterigopalatina e infratemporal pueden ser abordados por esta técnica. Tanto en los adenocarcinomas como en los estesioneuroblastomas se realiza una RCE siendo necesario extirpar el techo etmoidal y los filetes olfatorios, lo cual se debe tener en cuenta para tener preparado el método de reconstrucción y evitar la FLCR. Dentro de los tumores benignos los AN suponen un desafío quirúrgico por su hipervascularización y la invasión de la base del cráneo. Sin embargo, estos tumores hasta estadios IIIA pueden ser resecados por endoscopia33.

Los resultados obtenidos en nuestra serie, según nuestra filosofía de tratamiento, son similares a los obtenidos por otros autores, teniendo en cuenta, que en la mayoría de las series existe gran diversidad histológica. Aunque el número de pacientes es limitado y la histología es heterogénea, la supervivencia y el índice de recidiva no fueron distintos de lo publicado en la literatura. La supervivencia libre de enfermedad del 85% a los 5 años es comparable al 73% presentado por Lund et al.34 y al 81% de Nicolai et al.11. Asimismo, la extirpación fue completa en el 89% de los casos y en el 11% restante el resto tumoral se dejó en el seno cavernoso. Estas cifras son ligeramente inferiores a las vistas en otras series, tanto de cirugía endoscópica como de abordajes abiertos3,9. El tratamiento adyuvante es fundamental en los pacientes con tumor residual o de riesgo.

Dentro de los tumores nasosinusales de nuestra serie los adenocarcinomas constituyen el grupo más numeroso seguidos de los carcinomas indiferenciados. Bogaerts et al.35 en su serie de 44 adenocarcinomas, obtuvieron una supervivencia a los 5 años del 83%, similar al 88% de nuestra serie. De acuerdo con dicho autor creemos que en este tipo tumoral la eliminación de todo el etmoides, bilateralmente, es importante para prevenir recidivas. Los carcinomas indiferenciados son tumores muy agresivos y su resección completa es compleja ya que en el momento del diagnóstico pueden afectar a estructuras vitales. Sin embargo, la utilización de abordajes externos no mejoran los resultados de los AEE10. Por ello, el tratamiento adyuvante es fundamental. Los resultados en el tratamiento endoscópico de los AN son equiparables a los más favorables vistos en otras series de pacientes8,10. Algunos autores defienden la utilización de AEE para el tratamiento de los cordomas de clivus ya que permitiría obtener resecciones macroscópicamente completas con menor morbilidad que mediante abordajes abiertos36.

En nuestra serie la tasa de FLCR y otras complicaciones observadas es escasa y es comparable a otras series publicadas (8-11%)11,12,37. Según nuestra experiencia, el cierre multicapa con fascia lata heteróloga es un método seguro para la reconstrucción de la base del cráneo. Sin embargo, la estancia media sí es más elevada que en otras series (8 días versus 3,7 días)11. Esto puede ser debido a que un elevado número de los pacientes provienen de otras regiones y el alta hospitalaria se suele demorar unos días.

La finalidad de este estudio no es recomendar el AEE frente a las técnicas abiertas, las cuales continúan siendo útiles y, en la mayor parte de las ocasiones sin dejar secuelas estéticas ni funcionales destacables. Sin embargo, esta serie, junto con el resto de las publicadas, aporta una evidencia de la utilidad de los AEE para el manejo de los tumores que afectan a la base del cráneo, siendo de elección en casos seleccionados. Debido a que esta patología es poco frecuente, creemos recomendable que sea tratada en centros de referencia de cirugía de base de cráneo para adquirir la experiencia y progresivamente ampliar las indicaciones, mejorar los resultados y disminuir las complicaciones. Es fundamental, asimismo, tener experiencia en abordajes abiertos antes de hacer AEE.

Conclusiones

Este estudio monoinstitucional presenta la experiencia en la utilización del AEE en el tratamiento de tumores que afectan a la base del cráneo. Los resultados obtenidos son similares a otras series publicadas en relación a eficacia y seguridad. Por tanto creemos que el AEE en casos seleccionados y, en manos de cirujanos con experiencia en cirugía de la base de cráneo, es una alternativa válida a los tradicionales abordajes abiertos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
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