TEP de alto riesgo: abordaje intervencionista que salva vidas. Reporte de caso y revisión de literatura

Resumen

Reportamos el caso de una paciente joven que ingresa en traslado vital a nuestra institución tras sufrir un paro cardiaco (asistolia) y ser reanimada por 15 minutos; se encuentra bajo ventilación mecánica invasiva, con labilidad hemodinámica y ritmo de fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida a su ingreso. Dentro de las causas potenciales de parada cardiaca se sospecha tromboembolismo pulmonar (TEP) y abuso de drogas (por no conocer la historia exacta del sitio de remisión), se realiza POCUS con evidencia de compromiso ventricular derecho importante y CUS negativo en ese momento para TVP, por lo que se confirma el compromiso cardiaco con ecocardiograma formal transtorácico y angiotomografía de tórax urgente, que muestra compromiso bilateral de ramas lobares y segmentarias. En este contexto se considera TEP masivo con indicación de manejo trombolítico según las guías actuales de manejo; sin embargo, dada la disponibilidad en la institución de realización de procedimiento invasivo, se realiza trombectomía parcial por aspiración, disminuyendo la carga trombótica, y se deja trombólisis intraarterial en infusión (protocolo Seattle), a través de catéter en el tronco de la arteria pulmonar, además de infusión de heparina no fraccionada. La evolución clínica de la paciente fue favorable, con estancia en la UCI inicialmente durante 3 días y posterior egreso a hospitalización general, donde se definió anticoagulación oral con DOAC ante la negatividad de perfil para condición protrombótica, incluido síndrome antifosfolípidos (SAF). De esta manera evidenciamos una forma de manejo intensivo de una patología cada vez más frecuente y potencialmente mortal, mitigando los riesgos que conlleva la trombólisis sistémica como lo es el sangrado intracerebral, que puede llegar a presentarse hasta en el 10% de los casos.

Abstract

We report the case of a young patient admitted to our institution after suffering cardiac arrest (asystole) and being resuscitated for 15 minutes, under invasive mechanical ventilation, with hemodynamic lability and atrial fibrillation rhythm with rapid ventricular response upon admission. Among the potential causes of cardiac arrest, pulmonary thromboembolism and drug abuse were suspected (due to not knowing the exact history of the referral site), POCUS was performed with evidence of significant right ventricular involvement and negative CUS at that time for DVT, so cardiac involvement was confirmed with formal transthoracic echocardiogram and urgent chest angiotomography, which showed bilateral involvement of lobar and segmental branches. In this context, massive PTE is considered with indication for thrombolytic management according to current management guidelines, however, given the availability in the institution of invasive procedure, partial thrombectomy is performed by aspiration reducing the thrombotic load and intra-arterial infusion thrombolysis is left (Seattle Protocol), through a catheter in the trunk of the pulmonary artery, in addition to infusion of unfractionated heparin. The clinical evolution of the patient was favorable, with initial stay in ICU for 3 days and subsequent discharge to general hospitalization where oral anticoagulation with DOAC was defined in view of the negative profile for SAF. In this way we demonstrate a form of intensive management of an increasingly frequent and potentially fatal pathology, mitigating the risks associated with systemic thrombolysis such as intracerebral bleeding, which can occur in up to 10% of cases.