Los pacientes neurocríticos requieren de un manejo específico encaminado a la neuroprotección, por lo tanto, es importante asegurar un reposo evitando esfuerzos respiratorios agresivos como la tos. A continuación, presentamos el caso de una paciente de 72 años con manejo de medidas neuroprotectoras sistémicas como la inhibición del reflejo tusígeno; para ello se permeabiliza la vía aérea artificial con previa instilación de lidocaína. Durante esta intervención no se evidenció un incremento en la vaina del nervio óptico, así como también se inhibió la respuesta ventilatoria espontánea, logrando un acoplamiento ventilatorio y un estado neuroprotector.
Neurocritical patients require specific management aimed at neuroprotection, therefore it is important to ensure and aggressive respiratory efforts such as coughing should be avoided. Here, we present the case of a 72-year-old patient who was treated with systemic neuroprotective measures such as inhibition of the cough reflex; for this purpose, the artificial airway was made patent with prior instillation of lidocaine. During this intervention, no increase in the optic nerve sheath was observed, as well as inhibiting the spontaneous ventilatory response, achieving ventilatory coupling and a neuroprotective state.
El manejo del paciente neurocrítico requiere de diversas estrategias encaminadas a la neuroprotección1 como el correcto posicionamiento,2 mantener metas de perfusión cerebral3 y adecuadas presiones intracraneales (PIC)4.
Sin embargo, en la atención ordinaria existen momentos que podrían modificar los valores de la PIC, como los cambios de posición5 y la permeabilización del tubo orotraqueal en los pacientes con vía aérea artificial6. Este procedimiento es necesario ya que mantiene la entrada del volumen establecido a los pulmones, evita obstrucciones y remueve las secreciones7.
Durante esta intervención se estimula el reflejo tusígeno8, no obstante, en los pacientes neurocríticos es necesario evitar estos esfuerzos e impedir complicaciones como un incremento de la misma PIC9, la cual se ha relacionado con el aumento del daño cerebral10. Una estrategia para disminuir o incluso inhibir este reflejo es la instilación de lidocaína previo a la permeabilización11.
La ecografía permite evaluar indirectamente la PIC a través de la medición de la vaina del nervio óptico, esta evaluación se puede realizar en tiempo real al pie de cama, y es clave para determinar el manejo en los pacientes neurocríticos.
Dada la escasa evidencia, nuestro objetivo es compartir nuestra experiencia, con respecto al manejo y al comportamiento de la vaina del nervio óptico durante la permeabilización de la vía aérea, con previa instilación de lidocaína en una unidad de cuidado intensivo colombiana ubicada en la ciudad de Manizales.
Caso clínicoPaciente femenina de 73 años con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 no insulino dependiente, quien ingresa al servicio de urgencias por presentar un episodio aparentemente sincopal. En el examen de ingreso encuentran a la paciente con lesión en región cigomática izquierda, deterioro del estado de conciencia Glasgow 8/15, dificultad respiratoria, emesis de contenido alimenticio y cifras tensionales en rangos de crisis con presión arterial media >160mmHg. Ante la sospecha de hemorragia cerebral indican manejo antihipertensivo parenteral emergente con labetalol 20mg intravenoso en bolo. Al controlar la crisis hipertensiva es trasladada a neuroimagen donde evidencian en tomografía axial computarizada craneal, sangrado talámico derecho drenado a ventrículos laterales, con hematoma hasta cuarto ventrículo (fig. 1), y de no manejo quirúrgico por neurocirugía. Ante el riesgo de colapso de la vía aérea, realizan intubación orotraqueal preventiva según protocolo institucional y programan parámetros en un ventilador CARESCAPE™ R860, para ello se realiza registro de talla 161cm y se ajusta volumen corriente según peso predicho de 53kg, así como también indican medidas neuroprotectoras sistémicas.
Ingresa a la unidad de cuidados intensivos bajo efectos de sedoanalgesia con infusión de midazolam y fentanilo en RASS -3 según escala de agitación y sedación de Richmond. Parámetros ventilatorios y signos vitales de ingreso (tabla 1).
Parámetros ventilatorios y signos vitales de ingreso del paciente
| Parámetros ventilatorios | |
| FR | 18rpm |
| VC | 375ml (7,1ml/kg) |
| PEEP | 5cmH2O |
| FiO2 | 30% |
| Relación I/E | 1:3 |
| Signos vitales | |
| FC | 78lpm |
| Tensión arterial | 125/65 (85)mmHg |
| Saturación | 97% |
| Temperatura | 36,4°C |
cmH2O: centímetro de agua; FC: frecuencia cardiaca; FiO2: fracción inspirada de oxígeno; ml: mililitros; I/E: inspiración-espiración; mmHg: milímetros de mercurio; FR: frecuencia respiratoria; kg: kilogramos; lpm: latidos por minuto; PEEP: presión positiva al final de la espiración; rpm: respiraciones por minuto; VC: volumen corriente; %: porcentaje: °C: grados Celsius.
Durante su estancia, la paciente presenta un episodio convulsivo tónico clónico generalizado, el cual manejan con benzodiazepinas y propofol e inician monitorización electroencefalográfica no invasiva mediante SedLine® (fig. 2).
En nuestra unidad, los fisioterapeutas de cuidado intensivo se encargan de los cuidados cardiorrespiratorios, por lo que la atención fue llevada a cabo por el fisioterapeuta de turno. Previo a la atención verificamos el posicionamiento de la paciente, espaldar entre 35 a 45°. Posteriormente, se ajustó el tubo con inclinación a favor de la gravedad e instilamos 4cm3 de lidocaína directos por la vía aérea artificial; contabilizamos 5min con el propósito de realizar la permeabilización en el punto más alto del efecto anestésico. Durante esta intervención se verificó que los centímetros de la sonda de succión coincidieran con la fijación del tubo endotraqueal, evitando una inserción excesiva de la sonda.
Evaluamos antes, durante y después la actividad electroencefalográfica, el nivel de asistencia ventilatoria y la vaina del nervio óptico, para ello se utilizó un transductor lineal en un ecógrafo MyLab Sigma™. Esta fue cuantificada por un fisioterapeuta (fig. 3).
Si bien los cambios en la vaina del nervio óptico son mínimos, esta no aumentó durante la permeabilización, evitando un incremento en la PIC ya que la asistencia ventilatoria se inhibió por completo, sin evidenciar ningún esfuerzo respiratorio, aunque llama la atención que, pese al efecto anestésico se identificó un aumento en la actividad cerebral mínima; la cual se encuentra dentro de los rangos de normalidad.
En la práctica diaria, en los pacientes con soporte ventilatorio es frecuente permeabilizar la vía aérea a necesidad; en la rutina cotidiana no es común instilar lidocaína en los pacientes que no necesitan medidas neuroprotectoras, por lo que en estos casos, si se incrementa el trabajo respiratorio espontaneo (fig. 4).
Como se evidencia, durante esta intervención se aumenta la fuerza de la tos, y así mismo se desencadenan asincronías ventilatorias. Por lo que en los pacientes donde se requiere un estado de descanso, la instilación de lidocaína para nuestro caso es una estrategia efectiva y exitosa para minimizar el esfuerzo respiratorio y evitar la tos.
DiscusiónEn este reporte de caso describe a una paciente con medidas de manejo neuroprotectoras como la prevención del patrón tusígeno. Si bien la evidencia actual es escasa a nivel global y aún más en nuestra población colombiana.
En la práctica diaria puede que se integre los fármacos de bloqueo neuromuscular ya que estos han demostrado que reducen la tos durante la aspiración traqueal12, a pesar de que no evidenciamos literatura que compare otros métodos, la instilación de lidocaína es una intervención segura y efectiva para disminuir este esfuerzo.
Park SY et al.13 describen que la instilación de lidocaína en el tubo orotraqueal tiene un efecto anestésico tópico, por lo que suprime el reflejo de la tos, evitando este esfuerzo repetitivo en cada paciente. Para este reporte se comparten los resultados dado que la paciente no presentó un episodio de tos. En cuanto al esfuerzo respiratorio, Bilotta F et al.14 comentan que la permeabilización con lidocaína no tuvo efectos sobre las variables ventilatorias. En nuestro caso, la paciente no presentó ninguna asistencia ventilatoria espontánea (fig. 3). Con respecto a la PIC da Silva et al.15 concluyen que, en los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave, la instilación de lidocaína traqueal puede atenuar el aumento de la PIC inducido por la succión traqueal. Similar al reporte, la paciente no presenta cambio en la medición de la vaina del nervio óptico. Cabe resaltar que esta medición realizada por ecografía tiene una buena correlación con los valores de la prueba gold standard16. Así como también ha demostrado una buena sensibilidad y especificidad para detectar el aumento de la presión intracraneal17.
ConclusiónLa permeabilización con instilación de lidocaína puede realizarse con éxito. En este reporte de caso compartimos la experiencia de cómo se llevó a cabo en una paciente neurocrítica. Esta es una alternativa para disminuir y prevenir esfuerzos respiratorios frecuentes como la tos y la asistencia ventilatoria espontánea. Hasta el momento no existen guías que recomienden su práctica sistemática; sin embargo, se puede lograr en casos específicos e individualizados.
FinanciaciónLos autores declaran que este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Los autores agradecen a la paciente por otorgar el consentimiento informado, al jefe del área crítica José Fernando Escobar Serna y a la dirección de investigación por otorgar el aval para su publicación.
