La tuberculosis sigue siendo una causa importante de morbimortalidad, especialmente en los pacientes críticamente enfermos. Identificar los factores asociados con mayor riesgo de muerte en la unidad de cuidados intensivos podría guiar intervenciones terapéuticas más oportunas y eficaces. Este estudio evalúa la asociación entre múltiples variables clínicas y la mortalidad a 30 días.
Materiales y métodosCohorte retrospectiva de un solo centro, que incluyó a los adultos con diagnóstico confirmado de tuberculosis grave, ingresados a cuidados intensivos entre 2015 y 2022. Se excluyeron los casos de COVID-19, ausencia de confirmación microbiológica o registros clínicos incompletos. Se analizaron 99 pacientes mediante estadística descriptiva, análisis bivariado y regresión logística multivariada. El estudio fue aprobado por el comité de ética y cumplió con la Declaración de Helsinki.
ResultadosDe 1.663 pacientes con tuberculosis, el 15% requirió ingreso a cuidados intensivos. Se incluyeron 99 participantes, con una mortalidad del 47% a 30 días. Los fallecidos presentaron con mayor frecuencia comorbilidades (85 vs. 60%; p<0,01), choque séptico (91 vs. 28%; p<0,01), ventilación mecánica, diálisis, SDRA, mayor puntaje APACHE II, taquicardia y elevación del lactato. En el análisis bivariado, todas las variables excepto neumonía multilobar y PaO2/FiO2 se asociaron significativamente con la mortalidad. En el modelo multivariado, solo el choque séptico (OR: 18,92; IC 95%: 4,9-72,9), la presencia de comorbilidades (OR: 4,73; IC 95%: 1,26-17,7) y el puntaje APACHE II (OR: 1,14; IC 95%: 1,03-1,24) se mantuvieron como predictores independientes de muerte.
ConclusiónLa tuberculosis grave en los pacientes críticos se asocia con una alta mortalidad. Comorbilidades, puntuaciones elevadas de APACHE II y choque séptico fueron los principales predictores independientes. Un abordaje individualizado y el reconocimiento temprano de estos factores podrían mejorar los desenlaces clínicos.
Tuberculosis (TB) remains a major contributor to morbidity and mortality, particularly among critically ill patients. Identifying clinical predictors of mortality in the intensive care unit (ICU) may guide early interventions and improve outcomes. This study aimed to assess the association between multiple clinical variables and 30-day mortality in patients with severe TB admitted to the ICU.
Materials and MethodsThis was a single-center retrospective cohort study including adult patients with microbiologically confirmed severe TB admitted to the ICU between 2015 and 2022. Patients with COVID-19, unconfirmed TB diagnosis, or incomplete clinical records were excluded by the investigators. A total of 99 participants were included for analysis. Sociodemographic and clinical variables, ICU complications, and 30-day mortality were assessed using descriptive statistics, bivariate comparisons, and multivariable logistic regression. The study protocol was approved by the institutional ethics committee and conducted in accordance with the Declaration of Helsinki.
ResultsAmong 1,663 TB patients, 15% required ICU admission. Ninety-nine patients met the inclusion criteria, with a 30-day mortality rate of 47%. Compared to survivors, non-survivors had higher rates of comorbidities (85 vs. 60%; P<.01), septic shock (91 vs. 28%; P<.001), mechanical ventilation, renal replacement therapy, acute respiratory distress syndrome (ARDS), elevated APACHE II scores (median 20 vs. 12; P<.01), higher heart rate, and increased lactate levels. In bivariate analysis, all variables except multilobar pneumonia and PaO2/FiO2 ratio were significantly associated with mortality. In the multivariable model, only septic shock (adjusted OR: 18.92; 95% CI: 4.9-72.9), comorbidities (adjusted OR: 4.73; 95% CI: 1.26-17.7), and APACHE II score (adjusted OR: 1.14; 95% CI: 1.03-1.24) remained independent predictors of death.
ConclusionSevere TB in critically ill patients is associated with high 30-day mortality. Septic shock, the presence of comorbidities, and elevated APACHE II scores were identified as independent risk factors. Early recognition and individualized management of these factors may improve clinical outcomes in this high-risk population.
La tuberculosis (TB) continúa siendo una de las principales causas de muerte por enfermedades transmisibles a nivel mundial1,2. En 2021, la Organización Mundial de la Salud estimó más de 10,6 millones de casos, con una incidencia de 133 por cada 100.000 habitantes y una mortalidad de 16,4 por 100.000, lo que resultó en 1,6 millones de muertes1. En Colombia, para 2022, se notificaron aproximadamente 21.000 casos nuevos, siendo Antioquia el departamento con mayor carga en 2023, al registrar 3.483 casos y una incidencia de 51,8 por 100.000 habitantes3.
Los casos graves de TB se caracterizan por falla ventilatoria, choque séptico y disfunción orgánica múltiple. Aunque poco frecuentes, suelen requerir ingreso a unidades de cuidados intensivos (UCI) y presentan una letalidad elevada, con tasas de mortalidad que superan el 50%. Esta condición implica una carga económica considerable para los sistemas de salud, en especial en países de bajos ingresos4. Entre los principales desafíos en el manejo de la TB en la UCI se encuentran el error diagnóstico por baja sospecha clínica, las presentaciones atípicas, la presencia de coinfecciones como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y las comorbilidades no controladas como hipertensión, desnutrición y otras enfermedades inmunosupresoras5. A ello se suma la dificultad en la administración de medicamentos antituberculosos, debido a una absorción gastrointestinal deficiente, la ausencia de formulaciones parenterales y la necesidad de preparaciones especiales para su administración por sonda nasogástrica6.
El objetivo de este estudio fue describir las características clínicas de una cohorte de pacientes con TB ingresados a una UCI, y analizar los desenlaces clínicos relevantes, en particular su asociación con la mortalidad a 30 días.
Materiales y métodosTipo de investigaciónSe llevó a cabo un estudio observacional analítico de cohorte retrospectiva.
PoblaciónSe incluyeron los pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de TB que ingresaron a la UCI de un hospital de tercer nivel en Medellín, Colombia, entre 2015 y 2022. Se excluyeron los casos con diagnóstico de COVID-19, aquellos sin confirmación microbiológica o molecular de TB, y registros clínicos incompletos. No se realizó un cálculo de tamaño muestral a priori, dado que el muestreo fue no probabilístico e incluyó la totalidad de los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión durante el periodo de estudio, constituyendo un censo de elegibles. A posteriori, se evaluó la suficiencia del tamaño muestral mediante la regla de eventos por variable propuesta por Peduzzi et al., la cual recomienda contar con al menos 10 eventos por cada variable independiente en modelos de regresión logística7. En el presente estudio se observó una mortalidad a 30 días del 46%, correspondiente a 46 eventos, lo que permitió incluir hasta 5 predictores en el modelo final sin riesgo significativo de sobreajuste.
Adicionalmente, se realizó un análisis de poder post hoc para valorar la capacidad del estudio de detectar asociaciones estadísticamente significativas. Asumiendo una razón de odds esperada de 2, una proporción de desenlace del 44%, un nivel de significación del 5% y un tamaño muestral de 99 participantes, se estimó una potencia estadística del 67,8%. Si bien este valor es inferior al umbral convencional del 80%, se considera adecuado para estudios retrospectivos y permite una interpretación razonable de los efectos observados.
RecolecciónLa selección de los participantes se realizó a partir de la revisión de historias clínicas identificadas mediante el código correspondiente de la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima versión, y de una base de datos institucional del grupo de infectología del hospital. Para cada paciente se recolectaron, de forma anónima, variables demográficas, comorbilidades, duración de los síntomas, estancia en la UCI, aislamientos microbiológicos, tratamiento antituberculoso, signos vitales, relación presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FIO2), paraclínicos y puntajes de gravedad. También se documentó la supervivencia a 30 días y su asociación con eventos clínicos graves durante la hospitalización, tales como neumonía multilobar, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), falla renal aguda con requerimiento de diálisis, choque séptico y ventilación mecánica. Los recolectores fueron estandarizados y se auditó el 10% de los registros para garantizar la exactitud de los datos. La monitorización, el soporte clínico, la elección del esquema antituberculoso (de primera o segunda línea), así como las dosis y vías de administración, se ajustaron a la condición clínica del paciente, siguiendo el protocolo institucional y las recomendaciones del grupo de infectología y cuidados intensivos.
Análisis estadísticoEl procesamiento de los datos se realizó utilizando el paquete estadístico para las ciencias sociales (SPSS®, versión 27.0). Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencias absolutas y porcentajes. Las variables cuantitativas se expresaron como media (X) y desviación estándar (DE) si presentaban distribución normal, y como mediana (Me) y rango intercuartílico (RIQ) en caso contrario. La normalidad se evaluó mediante la prueba de Kolmogórov-Smirnov para muestras superiores a 30 observaciones, y la prueba de Shapiro-Wilk para aquellas con 30 o menos. Se aplicaron pruebas bicaudales de significación estadística, estableciendo un nivel alfa del 5%. La comparación de variables cualitativas se realizó mediante la prueba de chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher, según el tamaño muestral. Para las variables cuantitativas, se utilizó la prueba t de Student en distribuciones normales, y las pruebas U de Mann-Whitney o Kruskal-Wallis en distribuciones no normales. Las variables que mostraron diferencias estadísticamente significativas entre grupos fueron evaluadas en un análisis bivariado para explorar su asociación con la mortalidad a 30 días. Posteriormente, se construyó un modelo de regresión logística múltiple, aplicando una estrategia de selección por pasos hacia adelante8. La bondad de ajuste del modelo fue evaluada mediante la prueba de Hosmer-Lemeshow, la cual no mostró falta de ajuste (estadístico de Hosmer-Lemeshow 7,07; grados de libertad 8; valor de p=0,53), indicando una adecuada calibración del modelo multivariado. Los resultados del análisis univariado y multivariado se reportaron como razones de odds (OR) con sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Para garantizar el rigor metodológico, el estudio fue reportado conforme a las recomendaciones de la iniciativa STROBE para estudios observacionales9.
ResultadosDurante el periodo del estudio se identificaron 1.663 pacientes con diagnóstico de TB, de los cuales el 15% requirió ingreso a UCI por sospecha de TB grave o necesidad de soporte orgánico. Solo 99 cumplieron los criterios de inclusión y fueron divididos en 2 grupos según la supervivencia a 30 días. La mortalidad global fue del 47%.
Las características demográficas, clínicas y paraclínicas se presentan en la tabla 1. En ambos grupos predominaban hombres jóvenes, residentes en Medellín y pertenecientes al estrato socioeconómico 1, sin diferencias significativas. La presencia de al menos una comorbilidad fue más frecuente entre los fallecidos (85 vs. 60%; p<0,01), siendo la hipertensión arterial y la diabetes las más comunes, aunque sin diferencias individuales entre grupos. El antecedente de etanol, tabaquismo o TB previa fue poco frecuente y sin diferencias. El índice de masa corporal estaba en rangos de normalidad y sin diferencias estadística en ambos grupos. El puntaje APACHE II fue significativamente mayor en los fallecidos (Me: 20; RIQ: 14-25 vs. Me: 12; RIQ: 9-17). No se encontraron diferencias en duración de los síntomas ni en el tiempo desde la hospitalización hasta el ingreso a la UCI. Sin embargo, la estancia en la UCI fue menor en los fallecidos (X 11,3± 12 días vs. X 13,4±13,6; p<0,01).
Características de los participantes según la supervivencia a 30 días
| Todos n=99 | Sobrevivientes n=53 (54%) | Fallecidos n=46 (46%) | Valor de p* | |
|---|---|---|---|---|
| Características sociodemográficas | ||||
| Edad en años, Me (RIQ) | 42 (28-56) | 38 (27-54) | 43 (32-61) | 0,09 |
| Varón, n (%) | 69 (69%) | 33 (62%) | 37 (79%) | 0,07 |
| IMC, Me (RIQ) | 21,6 (18,8-25,7) | 22,3 (18,9-26,2) | 21,4 (18,3-24,2) | 0,17 |
| Estrato (%) | ||||
| 1 | 47 (48%) | 28 (60%) | 19 (35%) | 0,18 |
| 2 | 29 (29%) | 15 (33%) | 14 (26%) | |
| 3 | 16 (16%) | 6 (13%) | 10 (13%) | |
| 4 | 3 (3%) | 3 (7%) | 0 | |
| 5 | 2 (2%) | 2 (4%) | 0 | |
| Habitante de calle | 2 (2%) | 1 (2%) | 1 (2%) | |
| Procedencia (%) | ||||
| Medellín | 64 (65%) | 32 (60%) | 32 (70%) | 0,99 |
| Área metropolitana sin Medellín | 11 (11%) | 7 (13%) | 4 (9%) | |
| Resto de Antioquia | 16 (16%) | 10 (19%) | 6 (13%) | |
| Resto de Colombia | 6 (6%) | 3 (6%) | 3 (6%) | |
| Privados de la libertad | 2 (2%) | 1 (2%) | 1 (2%) | |
| Datos clínicos y paraclínicos | ||||
| Días con síntomas, X (± DE) | 39 (45) | 36 (47) | 44 (43) | 0,14 |
| Días desde hospitalización hasta ingreso a UCI, X (± DE) | 6 (8,8) | 5,08 (7,4) | 6,94 (10) | 0,92 |
| Días en la UCI, X (± DE) | 12,5 (13) | 13,4 (13,6) | 11,3 (12,4) | <0,01 |
| Aislamiento microbiológico adicional (%) | 35 (35%) | 10 (19%) | 25 (53%) | <0,01 |
| Comorbilidades (%) | ||||
| Cualquiera | 72 (72%) | 32 (60%) | 39 (85%) | 0,01 |
| Diabetes mellitus tipo 2 | 12 (12%) | 8 (15%) | 4 (9%) | 0,13 |
| Hipertensión arterial | 19 (19%) | 7 (13%) | 12 (25%) | 0,23 |
| Puntaje APACHE II, Me (RIQ) | 15 (10,5-21) | 12 (9-17) | 20 (14-25) | <0,01 |
| Coinfección con IH (%) | 26 (26%) | 11 (21%) | 15 (32%) | 0,25 |
| Recibieron antituberculosos (%) | 55 (55%) | 25 (47%) | 30 (61%) | <0,01 |
| Frecuencia cardíaca en lpm, Me (RIQ) | 110 (90-130) | 102 (84-123) | 117 (100-135) | 0,01 |
| PaO2/FiO2, Me (RIQ) | 170 (100-260) | 211 (138-299) | 139 (100-226) | 0,07 |
| Lactato (mmol/l), Me (RIQ) | 1,76 (1,0-3,08) | 1,5 (0,965-2) | 3 (1,23-4,5) | 0,01 |
Descripción de las características de los participantes totales, según desenlace de supervivencia a los 30 días.
APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal; lpm: latidos por minuto; Me: mediana; mmol/l: milimoles por litro; n: número de participantes; PaO2/FiO2: relación entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno; RIQ: rango intercuartílico; TB: tuberculosis; UCI: unidad de cuidados intensivos; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; X: promedio; %: porcentaje.
Se definió valor de p significativo como menor a 0,05. Todos los valores inferiores a 0,01 se aproximaron. Para comparación de variables cualitativas: si ≤5 datos, se utilizó la prueba exacta de Fisher; si >5 datos, la prueba de Chi-cuadrado. Para comparación de variables cuantitativas: si presentaron distribución normal, se aplicó la prueba t de Student; si no, la prueba U de Mann-Whitney (para 2 grupos) o Kruskal-Wallis (para 3 o más grupos).
Además, presentaron valores significativamente mayores de frecuencia cardíaca y lactato (Me: 3; RIQ: 1,23-4,5 vs. Me: 1,5; RIQ: 0,96-2); así como una PaO2/FiO2 más baja. Los eventos clínicos graves durante la estancia en la UCI se detallan en la tabla 2. Todos, excepto la neumonía multilobar, ocurrieron con mayor frecuencia y con diferencia estadísticamente significativa en el grupo de pacientes fallecidos.
Eventos clínicos críticos registrados durante la estancia en la unidad de cuidados intensivos
| Total n=99 | Sobrevivientes n=53 | Fallecidos n=46 | Valor de p* | |
|---|---|---|---|---|
| Ventilación mecánica | 70 (71%) | 29 (54%) | 41 (91%) | <0,01 |
| Falla renal aguda KDIGO 3 | 26 (26%) | 7 (13%) | 19 (41%) | <0,01 |
| Neumonía multilobar | 50 (51%) | 23 (43%) | 27 (61%) | 0,11 |
| SDRA | 26 (26%) | 6 (11%) | 20 (43%) | <0,01 |
| Choque séptico | 57 (58%) | 15 (28%) | 42 (91%) | <0,01 |
| Diálisis | 26 (26%) | 7 (15%) | 19 (40%) | <0,001 |
Descripción de los eventos clínicos críticos observados durante la estancia en la unidad de cuidados intensivos, según la condición de supervivencia.
KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes; SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda.
La coinfección por VIH estuvo presente en el 26% de los pacientes, sin asociación con la mortalidad ni diferencias entre grupos en inmunosupresión, HAART, quimioprofilaxis o tratamiento antituberculoso (tabla 3).
Descripción de las características del subgrupo TB-VIH (n=26 participantes)
| Todos (n=26) | Sobrevivientes n=11 (42%) | Fallecidos n=15 (58%) | Valor de p* | |
|---|---|---|---|---|
| Conteo de CD4, n=21a | ||||
| Menor a 200 | 19 (90%) | 8 (89%) | 11 (92%) | 0,78 |
| Superior a 200 | 2 (10%) | 1 (11%) | 1 (8%) | |
| Tomaba HAART | ||||
| No recibía previamente | 18 (69%) | 8 (73%) | 10 (67%) | 0,24 |
| Lo había abandonado | 5 (19%) | 3 (27%) | 2 (13%) | |
| Recibía previamente | 3 (12%) | 0 | 3 (20%) | |
| Quimioprofilaxis | ||||
| No recibía previamente | 22 (84%) | 9 (82%) | 13 (87%) | 0,11 |
| Recibía previamente | 4 (16%) | 2 (18%) | 2 (13%) | |
| Tratamiento antituberculoso (sí) | 18 (69%) | 8 (73%) | 10 (67%) | 0,58 |
Descripción de las características de los participantes en el subgrupo con coinfección TB-VIH, según el desenlace de supervivencia a los 30 días.
HAART: terapia antirretroviral altamente efectiva; N: número de participantes; TB: tuberculosis; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Se identificaron aislamientos microbiológicos en 35 pacientes, con mayor frecuencia en los fallecidos (53 vs. 19%; p<0,01). En total se detectaron 65 microorganismos, cuyos detalles se presentan en los Anexos 1 y 2 del material adicional. Los hongos fueron más comunes en el grupo de fallecidos, mientras que los microorganismos clásicos predominaron entre los sobrevivientes.
Tratamiento antituberculosoEl 57% de los participantes recibió tratamiento antituberculoso durante su estancia en la UCI (tabla 1). Por subgrupos, el 61% de los fallecidos recibió tratamiento antituberculoso, frente al 47% de los sobrevivientes (p<0,01). Aunque el número de casos fue limitado, no se encontraron diferencias significativas según la vía de administración (Anexo 3 del material adicional).
Factores de asociación con mortalidadEn el análisis univariado, se identificaron como factores significativamente asociados con mayor riesgo de mortalidad: ventilación mecánica (OR: 6,79; IC 95%: 2,3-19,8; p<0,01), choque séptico (OR: 26,6; IC 95%: 8,1-87,1; p<0,01), diálisis (OR: 4,62; IC 95%: 1,7-12,4; p<0,01), SDRA (OR: 6,00; IC 95%: 2,1-16,8; p<0,01), presencia de al menos una comorbilidad (OR: 3,66; IC 95%: 1,3-9,6; p=0,01), APACHE II (OR: 1,15; IC 95%: 1,07-1,23; p<0,01), frecuencia cardíaca (OR: 1,02; IC 95%: 1,02-1,03; p=0,03) y lactato arterial (OR: 1,54; IC 95%: 1,15-2,04; p<0,01) (tabla 4). En contraste, variables como neumonía multilobar (OR: 1,85; IC 95%: 0,8-4,1; p=0,18), coinfección por VIH (OR: 0,54; IC 95%: 0,21-1,33; p=0,18), el recibir antituberculosos (OR: 2,10; IC 95%: 0,93-4,73; p=0.07) y PaO2/FiO2 (OR: 0,99; IC 95%: 0,99-1,01; p=0,07) no mostraron asociación significativa con la mortalidad.
Análisis univariado de los factores asociados con la mortalidad a los 30 días
| Variable | Razón de OR | IC al 95% | Valor de p* |
|---|---|---|---|
| Choque séptico | 26,6 | 8,12-87,18 | <0,01 |
| Comorbilidades | 3,66 | 1,38-9,69 | 0,01 |
| Ventilación mecánica | 6,79 | 2,32-19,87 | <0,01 |
| Neumonía multilobar | 1,85 | 0,8-4,1 | 0,18 |
| SDRA | 6,03 | 2,15-16,89 | <0,01 |
| Diálisis | 4,62 | 1,72-12,42 | <0,01 |
| VIH | 0,54 | 0,21-1,33 | 0,18 |
| APACHE II | 1,15 | 1,07-1,23 | <0,01 |
| Frecuencia cardiaca | 1,02 | 1,02-1,03 | 0,03 |
| PaO2/FiO2 | 0,99 | 0,99-1,01 | 0,07 |
| Lactato arterial | 1,54 | 1,15-2,04 | <0,01 |
| Tratamiento antituberculoso | 2,1 | 0,93-4,73 | 0,073 |
Descripción de los factores clínicos asociados con la mortalidad a los 30 días.
OR: razón de odds ratio; IC al 95%: intervalo de confianza al 95%; PaO2/FiO2: relación entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno; SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda; VIH: virus de inmunodeficiencia humana.
En el análisis multivariado, el choque séptico (OR ajustado: 18,92; IC 95%: 4,9-72,9; p<0,01), la presencia de al menos una comorbilidad (OR ajustado: 4,73; IC 95%: 1,2-17,7; p=0,02) y el puntaje APACHE II (OR ajustado: 1,11; IC 95%: 1,0-1,2; p=0,04) se asociaron de forma independiente con mayor mortalidad a 30 días (tabla 5). Variables como ventilación mecánica, diálisis y SDRA no alcanzaron significación estadística en este modelo. La constante fue de –42,503 (p<0,01), lo que indica una baja probabilidad basal de mortalidad en ausencia de los predictores incluidos. Una regresión con selección hacia adelante confirmó los mismos factores asociados (Anexo 4 del material adicional).
Análisis multivariado de la asociación con la mortalidad a los 30 días
| Variable | OR ajustado | IC al 95% | Valor de p* |
|---|---|---|---|
| Constante | — | — | <0,01 |
| Choque séptico (sí) | 18,92 | 4,91-72,9 | <0,01 |
| Comorbilidades (sí) | 4,73 | 1,26-17,74 | 0,02 |
| Diálisis (sí) | 2,66 | 0,69-10,29 | 0,16 |
| Ventilación mecánica (sí) | 2,60 | 0,62-10,96 | 0,19 |
| SDRA (sí) | 1,59 | 0,39-6,49 | 0,52 |
| Frecuencia cardíaca (117 vs. 102lpm) | 1,05 | 0,97-1,32 | 0,70 |
| Lactato arterial (3 vs.1,5mmol/l) | 1,04 | 0,70-1,54 | 0,85 |
| APACHE II (20 vs.12) | 1,14 | 1,03-1,24 | 0,04 |
Descripción del modelo de regresión logística multivariada ajustado con las variables que mostraron significancia en el análisis univariado.
IC al 95%: intervalo de confianza al 95%; SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda.
El ingreso a la UCI incrementa el riesgo de mortalidad, influido por el diagnóstico etiológico específico, comorbilidades y condición clínica inicial. En la TB grave, aunque solo el 3-5% de los hospitalizados requieren la UCI, la mortalidad puede alcanzar hasta el 90%, incluso con soporte avanzado10–13. En esta cohorte, el 15% de los pacientes con TB ingresaron a la UCI. Si bien no se documentaron las causas específicas, la literatura señala como principales indicaciones la falla respiratoria, alteración del estado de consciencia, choque séptico y disfunción orgánica múltiple14–16.
Esta cohorte tuvo una mortalidad del 47% a los 30 días desde el ingreso a la UCI, cifra comparable con la reportada por Ramos et al., quienes observaron un 46% en una serie de 43 pacientes con TB en la UCI en Cali, Colombia, y con el 44% registrado por Balkema y su equipo en una cohorte prospectiva de 83 pacientes en Sudáfrica17,18.
En este estudio, los pacientes fallecidos presentaron con mayor frecuencia al menos una comorbilidad, puntuaciones APACHE II elevadas, taquicardia, hiperlactatemia, necesidad de vasopresores, ventilación mecánica, terapia de reemplazo renal o SDRA. Sin embargo, no todos estos factores se asociaron de forma independiente con la mortalidad.
Una revisión sistemática de 17 estudios, que incluyó países con distintos niveles de ingreso y tasas variables de incidencia de TB, reportó una mortalidad global del 52%. Entre los factores predictores de muerte se identificaron el diagnóstico tardío, los retrasos en el inicio del tratamiento, la alteración en la biodisponibilidad de los fármacos por la fisiología del paciente crítico, la presencia de comorbilidades y las complicaciones respiratorias relacionadas con la TB19. Otro estudio retrospectivo con 58 pacientes encontró que las infecciones nosocomiales, el SDRA, la lesión renal y el requerimiento de ventilación mecánica se asociaron de forma independiente con mayor mortalidad20.
De forma más reciente, Mishra et al. publicaron una revisión sistemática que incluyó 17 estudios con un total de 1.108 pacientes críticamente enfermos con TB en la UCI. Esta revisión reportó una tasa de mortalidad global del 45,9% y destacó como factores asociados la edad avanzada, hipoalbuminemia, trombocitopenia, elevación de proteína C reactiva, ventilación mecánica invasiva, hipoxemia, SDRA, infecciones nosocomiales, terapia de reemplazo renal y estancias prolongadas en la UCI y hospital21.
Las comorbilidades tienen un impacto significativo en la mortalidad de los pacientes con TB. En esta cohorte, la presencia de al menos una comorbilidad se asoció con mayor riesgo de muerte. Este hallazgo coincide con lo reportado por Jeong et al. en Corea del Sur, quienes encontraron que los antecedentes de enfermedad cardíaca, hepática, renal y del sistema nervioso central aumentaban la mortalidad en un 19,8, 16,1, 26,4 y 23,3%, respectivamente22. Según el boletín epidemiológico del Instituto Nacional de Salud de Colombia, las comorbilidades más frecuentes entre los casos notificados de TB fueron desnutrición en el 15%, coinfección con VIH en el 12%, diabetes en el 9%, EPOC en el 6%, enfermedad renal en el 3% y cáncer en el 2%23. Aunque en esta cohorte no se discriminó por tipo de comorbilidad debido a su baja frecuencia individual, los hallazgos respaldan su valor como marcador de mal pronóstico en los pacientes con TB ingresados a la UCI.
La hipotensión y el uso de vasopresores son frecuentes en los pacientes críticos y se asocian con alta mortalidad intrahospitalaria24,25. En la TB grave, esta condición se documenta en hasta el 46,5% de los casos y se reconoce como un marcador de mal pronóstico17. En esta cohorte, el 70% de los pacientes presentó choque y requirió vasopresores, con mayor frecuencia en el grupo de fallecidos. Ambos análisis, univariado y multivariado, confirmaron esta condición como un predictor independiente de mortalidad, con un aumento estimado de hasta 18 veces en el riesgo de muerte. No se distinguió entre choque tuberculoso y de otras etiologías, ya que este representa apenas el 1% de los casos y, en estudios recientes, muestra comportamientos clínicos y tasas de mortalidad similares a los choques no tuberculosos, entre el 20 y el 30%26,27.
Diversos estudios han señalado la ventilación mecánica como un factor de riesgo independiente para la mortalidad, con un incremento de hasta 4 veces en la probabilidad de muerte10. En esta cohorte, el análisis univariado confirmó dicha asociación, aunque no se mantuvo en el análisis multivariado. Esto podría explicarse por la inclusión conjunta de los pacientes con ventilación invasiva y no invasiva, lo que diluye el efecto específico de la primera. Además, la colinealidad con variables como choque séptico, SDRA y comorbilidades pudo reducir su impacto independiente en el modelo multivariado. Esta situación sugiere que estudios previos podrían haber sobreestimado su efecto debido a sesgos de referencia asociados a la mayor gravedad de los pacientes intubados28.
La neumonía y el SDRA asociados a la TB se han vinculado con mortalidades del 60 y 25%, respectivamente29,30. En esta cohorte, el SDRA mostró una asociación significativa con la mortalidad en el análisis univariado, con un aumento de 6 veces en el riesgo de muerte. No obstante, esta asociación se desvaneció tras el ajuste multivariado. La neumonía multilobar, por su parte, no se asoció con mortalidad en ningún análisis. Estas discrepancias podrían explicarse por el tamaño de la muestra, la falta de estandarización diagnóstica y la colinealidad con variables críticas como choque séptico, ventilación mecánica y uso de vasopresores10,17. Además, el ajuste por múltiples factores reveló que las asociaciones univariadas podrían deberse a confusión por variables como APACHE II y comorbilidades. Por estos motivos, ventilación mecánica, SDRA y neumonía multilobar no se incluyeron en el modelo final con selección hacia adelante, ya que no aportaban significación estadística ni mejoraban el ajuste del modelo (Anexo 1 del material adicional).
No se encontraron diferencias en la mediana de estancia en la UCI entre los grupos, aunque los resultados son consistentes con otros estudios que reportan un promedio de 12,9 días y una desviación estándar de 15,4 días17. La tendencia a una menor duración en los pacientes fallecidos podría explicarse porque la mayoría murió en los primeros 20 días, como ha sido descrito previamente31–33.
Aunque las condiciones socioeconómicas desfavorables se reconocen como causa y consecuencia de la TB, en este estudio su distribución fue similar entre los grupos, posiblemente debido a que la cohorte proviene de una población con alta incidencia de TB y prevalencia generalizada de pobreza34,35. En regiones endémicas como Asia, África Subsahariana y el Caribe, estas condiciones son factores de riesgo frecuentes para desenlaces negativos36,37. En Brasil, un estudio ecológico con más de 68.000 muertes por TB reportó una correlación negativa entre el índice sociodemográfico y la mortalidad, mientras que una cohorte en zonas de alta incidencia de TB encontró que, un bajo nivel educativo, pobreza y salario bajo duplicaban el riesgo de muerte38,39. En Colombia, un estudio poblacional evidenció que las tasas de mortalidad ajustadas por sexo y edad fueron consistentemente más altas en los grupos con menor nivel educativo40.
La edad es un factor de riesgo importante para la mortalidad en los pacientes con TB grave en la UCI41–44. En la cohorte de Cui et al., que reportó una mortalidad global del 46%, se describió una relación en forma de curva J entre la edad y la mortalidad a 28 días45. En los pacientes mayores de 66 años, el riesgo de muerte aumentó en un 10,4% por cada año adicional de edad (HR: 1,10; IC 95%: 1,05-1,16), mientras que en menores de esa edad no se encontró una asociación significativa (HR: 0,99; IC 95%: 0,98-1,01). En los participantes de este estudio, no se observaron diferencias significativas en la edad entre sobrevivientes y fallecidos, lo que podría explicarse por la edad relativamente joven de los mismos, donde la asociación con mortalidad es menos marcada.
La mayoría de los pacientes pertenecía a población en edad productiva, por lo que su enfermedad crítica impacta negativamente en su rol económico, perpetuando los factores de riesgo para infección y mortalidad. En Irán, se estimó que el tratamiento completo de la TB cuesta alrededor de 6.800 $ por paciente, incluyendo costos médicos directos y pérdidas económicas por lucro cesante46. En Colombia, una encuesta en hogares afectados reportó que más del 50% incurrió en gastos catastróficos durante un solo episodio de TB, con un gasto promedio de 1.200 $y un aumento superior al 20% en los costos mensuales del hogar atribuibles a la enfermedad47.
Los pacientes con VIH tienen hasta 30 veces más riesgo de desarrollar TB grave y morir48. En Colombia, la coinfección TB-VIH se ha mantenido estable alrededor del 12%, aunque estudios como el de Ramos et al. en Cali reportaron esta asociación en el 48% de los pacientes17,23. En esta cohorte, la coinfección representó el 27% de los casos, con una mortalidad del 58%, 16 puntos porcentuales más que en los pacientes sin VIH (tabla 1). Sin embargo, no se encontró una asociación estadísticamente significativa con la mortalidad. Esto contrasta con los informes de ONUSIDA, que señalan la coinfección y el acceso limitado a la HAART como principales causas de muerte en esta población49. La distribución homogénea del acceso sanitario, el estado inmunológico comprometido y el tamaño reducido de la muestra pueden haber limitado la detección de diferencias significativas.
Se identificaron aislamientos de microorganismos distintos al VIH con mayor frecuencia en el grupo de fallecidos. Sin embargo, no fue posible establecer su asociación con la mortalidad, debido a la falta de información sobre el momento del aislamiento, su localización y el posible deterioro clínico relacionado. La literatura señala que las infecciones asociadas a la atención en salud ocurren en hasta el 9% de los pacientes críticos y se asocian con menor supervivencia20. La TB genera un estado de inmunosupresión transitoria, lo que incrementa el riesgo de neumonía, infección urinaria y bacteriemia asociada a catéter20.
En esta cohorte, el puntaje APACHE II fue estadísticamente mayor en los pacientes fallecidos, con una mediana de 20 vs. 12 puntos en los sobrevivientes. La mortalidad observada superó la estimada por la escala, ya que para un puntaje de 20 puntos se espera una letalidad entre el 25 y el 40 vs. 47% registrado50. En China, un estudio multicéntrico encontró que el APACHE II es ampliamente utilizado en la TB grave y se asocia con peor pronóstico, aunque tiende a subestimar la mortalidad en presencia de falla ventilatoria51. Otro estudio comparativo concluyó que APACHE II, al igual que APACHE III, SAPS II y SOFA, subestima la mortalidad en los pacientes con SDRA52.
Se observaron diferencias significativas en la proporción de pacientes que recibieron tratamiento antituberculoso, siendo mayor entre los fallecidos. No obstante, tanto el análisis univariado como el multivariado, ajustado por gravedad clínica, soporte ventilatorio y comorbilidades, mostraron que el tratamiento no se asoció de forma independiente con mayor riesgo de muerte. Esto sugiere que la asociación inicial podría explicarse por la mayor severidad de los pacientes tratados. Además, en el contexto de la UCI, las alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas pueden reducir la eficacia de los antituberculosos53. En una cohorte sudafricana, Koegelenberg et al. encontraron concentraciones subterapéuticas de estos fármacos cuando se administraban por sonda nasogástrica en los pacientes críticos54. Este fenómeno se atribuye a una menor absorción intestinal, pérdida de excipientes al triturar tabletas, aumento del volumen de distribución, hiperfiltración glomerular, variabilidad genética y mala penetración tisular55. Estos factores se han asociado con fracaso terapéutico y mayor mortalidad, por lo que recibir tratamiento no garantiza su efectividad. Consideraciones farmacológicas y logísticas, no evaluadas en este estudio, podrían modificar esta relación56,57.
En esta cohorte, la vía de administración de los antituberculosos no mostró un impacto significativo sobre los desenlaces clínicos. La mayoría recibió tratamiento por vía enteral, con las limitaciones previamente descritas, mientras que el tratamiento intravenoso se restringió a medicamentos de segunda línea, ante la escasa disponibilidad de formulaciones parenterales de primera línea en el país.
FortalezasEste estudio presenta varias fortalezas metodológicas y clínicas. Utilizó un enfoque censal, incluyendo la totalidad de los pacientes elegibles durante 7 años, lo que permitió un tamaño muestral adecuado para análisis multivariados sin riesgo de sobreajuste. La regresión logística multivariada con selección por pasos hacia adelante, basada en la prueba de Wald, se aplicó cumpliendo la regla de eventos por variable. Además, se realizó un análisis de poder post-hoc que confirmó una potencia estadística aceptable para detectar asociaciones de magnitud moderada. El desenlace principal, mortalidad a 30 días, tiene alta relevancia clínica y facilita la comparación con la literatura internacional. Este trabajo también aporta evidencia sobre la TB grave en la UCI, un escenario clínico poco documentado, contribuyendo al entendimiento de los factores pronósticos en esta población crítica.
LimitacionesEste estudio presenta limitaciones inherentes a su diseño retrospectivo, que depende de la calidad del registro clínico disponible y restringe el establecimiento de relaciones causales. La exclusión de un número considerable de pacientes por falta de confirmación microbiológica redujo el tamaño muestral, afectando la potencia estadística y la estabilidad de algunas estimaciones. Aunque el número de participantes fue relevante para la región, no se evaluaron variables clave como patrones de resistencia, oportunidad y tipo de tratamiento, acceso al sistema de salud ni parámetros fisiológicos detallados, los cuales podrían haber influido en los desenlaces. La recolección en un único centro hospitalario limita la generalización de los hallazgos, a pesar de tratarse de una institución universitaria de referencia. Además, la falta de control sobre dosis, vía y momento del tratamiento antituberculoso deja espacio al azar como factor explicativo. Estas limitaciones destacan la necesidad de estudios prospectivos, multicéntricos y con mayor control sobre las variables clínicas y terapéuticas para comprender mejor los determinantes de mortalidad en la TB grave en la UCI.
ConclusionesLa TB en los pacientes críticos sigue asociándose con una alta mortalidad. Este estudio evidencia que, en el contexto de la UCI, el riesgo de muerte se relaciona con una combinación compleja de factores clínicos. La presencia de comorbilidades, puntajes elevados de APACHE II y el desarrollo de choque séptico se consolidan como predictores independientes de mortalidad, subrayando la necesidad de un manejo intensivo y personalizado en estos casos. Se requieren estudios adicionales que exploren el papel de las otras condiciones clínicas que no fueron significativas en el análisis multivariado, pero comúnmente asociadas con morbimortalidad en escenarios críticos, a fin de fortalecer las estrategias terapéuticas en esta población.
Aspectos éticosEl estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital Alma Máter de Antioquia y clasificado como sin riesgo, según la Resolución 008430 de 1993. No se requirió consentimiento informado individual, al tratarse de datos recolectados de fuentes secundarias. Se cumplió con la Declaración de Helsinki y la Ley 1581 de 2012 sobre protección de datos personales.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
