Pese a que la infección por virus Zika constituye una entidad clínica de curso autolimitado y con bajas tasas de hospitalización en la mayoría de los casos, su elevada y veloz propagación, asociada a la escasa documentación que ponga en evidencia la asociación directa entre la infección por virus Zika y complicaciones neurológicas o congénitas susceptibles, hace que sea imperativa la intervención ambiental en términos de prevención como una de las pocas herramientas para su limitación e incentivar de forma dinámica a la comunidad médico-científica para que se continúe la descripción de casos que permita fundamentar el conocimiento y repercusiones de la enfermedad. Se describen 2 casos que cumplen con criterios clínicos de fiebre Zika y desarrollan complicaciones neurológicas tipo Guillain-Barré.
Although infection by the Zika virus is mainly a clinical entity of self-limited course and low hospitalisation rates, its high and rapid spread, associated with poor documentation which demonstrates the direct association between the infection by Zika virus and neurological or congenital complications makes environmental intervention imperative in terms of prevention as one of the few tools for limiting its spread, as well as dynamically encouraging the medical scientific community so that they continue to report cases, increasing the knowledge base and consequences of the disease. Two cases are described which comply with clinical criteria for Zika fever and that developed such as Guillain-Barré type neurological complications.
La fiebre Zika es una enfermedad febril eruptiva producida por el virus ZIKAV, el cual pertenece a la familia de los Flavovirus, genero flavoviridae, muy cercano filogenéticamente a virus como el dengue, fiebre amarilla, la encefalitis japonesa o el virus del Nilo; es transmitida por los mismos vectores del dengue dentro de los cuales el principal es el mosquito Aedes aegypti, tiene un periodo de incubación de aproximadamente 10 días, y la presentación clínica por lo general es tan leve que puede pasar desapercibida o diagnosticarse erróneamente como dengue, Chikunguya u otras enfermedades que cursen con fiebre y exantema. Entre la sintomatología descrita se encuentra un pródromo viral de astenia y adinamia, hiperemia conjuntival sin secreción, febrículas o fiebre menor a 39°C, artritis o artralgia pasajera con inflamación de articulaciones y su duración se encuentra entre 5 y 7 días, con posterior recuperación total en la mayoría de los casos. Hasta el momento no hay reporte de mortalidad.
El diagnóstico de confirmación se basa en el aislamiento del virus o su detección por PCR en sangre. El periodo virémico es corto siendo detectable entre el tercer y el quinto día tras la aparición de los síntomas. Adicionalmente se ha descrito la detección de anticuerpos IgM e IgG a través de ELISA e inmunofluorescencia a partir del sexto día1; desafortunadamente los resultados han arrojado falsos positivos por reacciones cruzadas producidas por otros flavovirus, y en estos casos el test de neutralización podría confirmar la infección2. Para el diagnostico en Colombia solo contamos con aislamiento viral, las muestras deben realizarse en pacientes que cumplan con la definición de caso sospechoso y solamente se realizan a pacientes mayores de 65 años con un periodo máximo de 5 días posterior al inicio de los síntomas y mujeres embarazadas; la lectura se realiza por el laboratorio de virología del Instituto Nacional de Salud3.
Dentro de las posibles complicaciones asociadas a la enfermedad por virus Zika se han descrito trastornos neurológicos, los cuales podrían estar relacionados con la infección. En la polinesia francesa entre 2013 y 2014 se describieron 38 casos de síndrome de Guillain-Barré los cuales tenían como antecedente cuadro compatible con infección por virus Zika; en uno se confirmó la presencia de virus por PCR y en el resto describen IgG positiva para el virus Zika4; otras complicaciones descritas son meningoencefalitis viral y a nivel autoinmune purpuras trombocitopénicas.
Se describen 2 casos de usuarios atendidos en una institución de IV nivel quienes ingresan por presentar cuadros compatibles con síndrome de Guillain-Barré.
Caso 1Usuario de 21 años quien ingresa el día 17 de enero de 2016 por presentar cuadro clínico de 3 días de evolución consistente en malestar general, disartria, disfagia, limitación motora ascendente y progresiva, antecedente de cuadro exantemático y febril leve hace una semana diagnosticado como fiebre ZIKA, al examen físico se encuentra un paciente con adecuada estabilidad hemodinámica, cifras tensionales con tendencia a la hipertensión y taquicardia, con evidencia de disartria moderada, disparesia facial leve, cuadriparesia de predominio distal 2/5 y proximal 3/5, arreflexia global excepto triple retirada en tren inferior con la estimulación plantar. No hay reflejos meníngeos. Ante estos hallazgos y por alto riesgo de presentar falla ventilatoria es trasladado a UCI para vigilancia y manejo.
Se realizó punción lumbar la cual evidencia una hiperproteinorraquia, sin otra alteración. Se realizó EEM la cual reporta estudio electrofisiológico anormal compatible con polineuropatía motora aguda de tipo axonal de carácter leve. Ante estos hallazgos se inició ciclo de inmunoglobulina G humana a dosis de 0,4g/kg/día por 5 días. Adicionalmente se inició terapia de rehabilitación física, ocupacional y pulmonar de manera intensiva. Posterior a 4 días de estancia en UCI se decide traslado a hospitalización ante la ausencia de signos de dificultad respiratoria y de disautonomías. Dos días después se egresa de manera satisfactoria sin complicaciones con orden de continuar plan de rehabilitación integral (tabla 1).
Reporte de paraclínicos – Caso 1
| Fecha | Reporte |
|---|---|
| 17/01/2016 | Calcio iónico: 1,25; cloro: 102; potasio: 3,7; sodio: 141 |
| Cr: 1,27; BUN: 11,7 | |
| Gases arteriales: pH: 7,39; PO2: 86mmHg; PCO2: 41.6mmHg; HCO3: 25mmHg; FiO2: 21% | |
| PCR: 4,1 | |
| Leucos: 6.600; L: 19%; N: 7,3%; Hb: 14,6; Hcto: 45%; plaquetas: 249.000 | |
| 18/01/2016 | LCR: recuento leucocitario: 0; N: 0%; L: 0%; glucosa: 50mg/dl; proteínas: 70mg/dl |
| 19/01/2016 | Magnesio: 1,7; potasio: 3,8 |
Usuaria de 55 años quien ingresa el día 16 de enero de 2016 manifestando cuadro clínico de 3 días de evolución consistente en astenia, adinamia, debilidad muscular generalizada que limita la marcha, adicionalmente sensación de «piernas dormidas» y «lengua pesada». Antecedente previo de cuadro sintomático viral de mialgias, artralgias y rash cutáneo hace una semana diagnosticado como cuadro compatible con fiebre Zika. Es valorada en el servicio de urgencias donde documentan fuerza muscular de cintura escapular disminuida 4/5, cintura pélvica 3/5, tren superior 4/5 y tren inferior 5/5 en 4 extremidades, arreflexia global, leve asimetría facial, dificultad para la deglución, trasladada a UCI ante el alto riesgo de deterioro respiratorio. Se inicia manejo con inmunoglobulina G humana a dosis de 0,4g/kg/día por 5 días, rehabilitación física, ocupacional y respiratoria intensiva. Se realiza electromiografía la cual reporta: Estudio electrofisiológico anormal, compatible con polineuropatía sensitivomotora aguda de tipo mixto, predominio axonal, de carácter moderado. Posterior a 5 días de manejo en UCI presenta mejoría sintomática, recuperación de fuerza muscular y de la deglución; ante esto se traslada a hospitalización. No se documenta durante estancia presencia de disautonomías o inestabilidad hemodinámica. Es egresada el día 24 de enero de 2016 con plan de continuar plan de rehabilitación integral (tabla 2).
Reporte de paraclínicos – Caso 2
| Fecha | Reporte |
|---|---|
| 16/01/2016 | Calcio por colorimetría: 10,1; cloro: 105; potasio: 3,8; sodio: 141 |
| Cr: 0,68; BUN: 12 | |
| Gases arteriales: pH: 7,39; PO2: 86mmHg; PCO2: 41,6mmHg; HCO3: 25mmHg; FiO2: 21% | |
| PCR: 0,7 | |
| Leucos: 8.180; L: 40%; N:54%; Hb: 16;Hcto: 47%; plaquetas: 334.000 | |
| CPK total: 207-fracción MB: 19 | |
| 19/01/2016 | BUN: 11,4; Cr: 0,64 |
| Magnesio: 1,8; potasio: 3,8; sodio: 139 | |
| pH: 7,46; PO2: 78mmHg; PCO2: 29mmHg; HCO3: 20mmol/L; Sat: 96% FIO2: 31% |
Actualmente con la expansión que tiene el virus Zika en la región colombiana y el ambiente propicio debido a los cambios climáticos que favorecen la reproducción del vector, es importante la revisión de las complicaciones que se pueden presentar asociadas a dicha enfermedad; tal es el caso de los pacientes presentados en este documento, quienes después de presentar un cuadro clínico compatible con la infección viral por Zika consultan por manifestar compromiso motor agudo concordante con síndrome de Guillain-Barré. Es llamativa la presentación acelerada del compromiso neurológico al igual que la afectación de pares craneales, apuntando a una presentación con variedad Miller Fisher. Esta variedad es reportada en la presentación de caso de la polinesia francesa4. Lastimosamente en el momento no se cuenta con la posibilidad de realización de cultivo viral para la confirmación diagnóstica del mismo ni con serología confiable para la realización de inmunoglobulinas.
En Colombia según el último reporte del Instituto Nacional de Salud en la cuarta semana de vigilancia epidemiológica con fecha del 24-30 de enero del 2016, la cifra asciende a 1.331 pacientes confirmados por laboratorio y 21.281 pacientes confirmados por clínica, y adicionalmente 3.033 pacientes sospechosos lo cual genera un total de 25.645 pacientes a la fecha, con una tendencia al incremento. Por lo tanto se espera la presentación de nuevas complicaciones.
En cuanto al manejo de las complicaciones como el síndrome de Guillain-Barré, únicamente se cuenta con 2 tipos de terapias para su manejo, que son plasmaféresis o inmunoglobulina G intravenosa, los cuales tiene efectividad similar5; otros tipos de manejos no han sido avalados. Adicionalmente la rehabilitación pulmonar y física forma parte de los pilares del tratamiento. Pese a que existe una relación temporal entre infección por Zika y posible cuadros de Guillain-Barré aún no se han descrito los mecanismos fisiopatológicos, pero ya se ha reportado previamente relación entre infecciones por Arbovirus y Guillain-Barré6. Además no se sabe si la coinfección por los diversos tipos de Arbovirus genera una presentación con mayor severidad, ni se tienen conocimiento sobre su contribución en las alteraciones congénitas descritas.
Por el momento el manejo de la fiebre Zika es sintomático, no existe vacuna pero se trabaja en el desarrollo de quimeras del virus con modificación de glucoproteínas que puedan bloquear la expansión del virus; lastimosamente, al igual que en epidemias por otros arbovirus las cuales aparecen de manera esporádica e impredecible, la vacunación de manera profiláctica de toda la población podría resultar costosa y no costo efectiva7.
Dadas las condiciones climáticas actuales, en especial las presentadas por el fenómeno del niño, en las cuales gran parte del territorio colombiano se encuentra en zona de transición con calor y humedad propio para que el vector Aedes aegipti presente un ascenso vertiginoso, es trascendental tomar medidas de prevención ambiental y de protección personal, las cuales constituyen por el momento las únicas herramientas que permiten el adecuado control de esta nueva amenaza. Tal como se ha descrito por la Dra. Clara Ocampo, Ph.D. parasitóloga, investigadora líder del grupo biología y control de vectores y docente de la Universidad Icesi, la principal medida de prevención es la eliminación de criaderos comunes como los floreros, materas, lavaderos o cualquier recipiente que puedan acumular agua, como también la constante revisión de canales de aguas, sifones y sumideros. Además, se pueden poner barreras que eviten el contacto del mosquito con las personas, como anjeos en puertas y ventanas, aplicación de insecticidas y usar repelentes que incluyan en sus ingredientes: DEET o IR3535, agentes que han sido evaluados y autorizados por la EPA (United States Environmental Protection Agency).
Se concluye que la fiebre Zika es una infección viral que debido a las condiciones climatológicas ha presentado una expansión acelerada, de curso benigno en la mayoría de los casos, pero capaz de desencadenar complicaciones neurológicas como el síndrome de Guillain-Barré. En dichos casos la presunción diagnóstica temprana y el rápido inicio de tratamiento específico como plasmaféresis o inmunoglobulina G humana son pilares del tratamiento al igual que un plan de rehabilitación física intensiva. En la presentación clínica de los casos descritos, al igual que los reportados en otras series mundiales, se destaca el compromiso facial o variedad Miller Fisher del síndrome de Guillain-Barré, igualmente la recuperación posterior a un adecuado tratamiento y plan de fortalecimiento muscular.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
