Disfunción miocárdica inducida por sepsis: reporte de un caso UCI en Armenia – Colombia

Resumen

Una mujer de 74 años, portadora de prótesis valvular mecánica mitral, con corazón estructuralmente aceptable y fracción de eyección ventricular izquierda preservada del 68%, se encontraba anticoagulada con warfarina por su reemplazo valvular mecánico. Consulta a urgencias de la clínica por presencia de hematemesis y melenas progresando a choque hipovolémico, anemia, coagulopatía con valores de hemoglobina de 5 g/dl e INR 7,8. Ingresa en la UCI con puntaje de APACHE II de 26 y SOFA 12 puntos. Se maneja con líquidos intravenosos, cristaloides y trasfusión de hemoderivados (5 unidades de concentrado globular, 4 unidades de plasma fresco congelado), con respuesta satisfactoria clínica y estabilidad hemodinámica. Tres días después de su hospitalización presenta compromiso de la mecánica respiratoria (frecuencia respiratoria 28 x minuto), disfunción pulmonar (PaO2/FIO2 140), hiperdinamia (frecuencia cardiaca 140 x minuto), mayor respuesta inflamatoria sistémica (leucocitos 14900, neutrófilos 88%), acidosis metabólica (Ph 7.14, HCO3- 15) e hiperlactatemia (2,5 mmol/L). La radiografía de tórax mostró infiltrados intersticiales retrocardiacos lo que se consideró como un foco neumónico. La paciente progresa a estado de choque distributivo séptico y se decide iniciar manejo con esteroide venoso, antimicrobianos de amplio espectro (meropenem+ vancomicina), líquidos cristaloides y vasopresores en dosis altas (norepinefrina de 0,5 mcg/kg/min + vasopresina 2,5 U/hora) sin respuesta adecuada después de 12 horas. Se decide iniciar monitorización hemodinámica mínimamente invasiva (EV 1000 Volumen View - Flotrac ®) que reportó: bajo gasto cardiaco 3,3 L/min, índice cardiaco límite inferior 2,5 L/min/m², índice de poder cardiaco disminuido de 0,23 w/m² y resistencias vasculares sistémicas bajas 1172 dinas. Los marcadores de perfusión alterados con SvcO2 baja 60%, Delta de CO2 de 9 mm/Hg, tasa de extracción de oxígeno del 35%; los biomarcadores cardiacos también reportaron troponina I positiva en 1,8 ng/dl (0,005 ng/dl), niveles de pro-BNP elevados (> 35000). El ecocardiograma TT reportó disfunción sistólica severa con fracción de expulsión del 32% e hipocinesia del ventrículo izquierdo. Se sospechó disfunción miocárdica inducida por sepsis. Se inicia manejo con dobutamina en dosis de 2,5 hasta 5 mcg/kg/min. Diez días después del manejo integral, se evidencia mejoría clínica, con resolución de la vasoplejía, mejor gasto cardiaco, reversión de la disfunción orgánica múltiple y retiro de los vasopresores. Se realizó un ecocardiograma transesofágico y se confirmó una función ventricular izquierda normal, con una fracción de eyección ventricular izquierda calculada en 76% sin trastornos de la contractilidad. Después de 16 días de manejo en la unidad de cuidados intensivos egresa a hospitalización en condiciones generales adecuadas, y puntajes APACHE II de 6 y SOFA 4 al egreso. Los exámenes complementarios de colonoscopia y gastroduodenoscopia revelaron gastropatía atrófica corporoantral y pólipo del ciego no resecado sin sangrado activo.

Abstract

The case is presented of 74-year-old woman on warfarin anticoagulation due to her replacement mechanical mitral valve. She had a structurally acceptable heart and a normal left ventricular ejection fraction of 68%. She was seen in the Emergency Clinic due to the presence of haematemesis and melenas, progressing to a hypovolaemic shock, anaemia, coagulopathy with haemoglobin values of 5 g/dL and INR 7.8. She was admitted to the ICU, where they started with intravenous fluids, crystalloids, and transfusion of blood products (5 units of packed red cells and 4 units of fresh frozen plasma). A satisfactory clinical response and haemodynamic stability was achieved. Three days after her hospitalisation, there was a respiratory mechanics problem (respiratory rate 28 x minute), pulmonary dysfunction (PaO2 / FIO2 140), hyper-dynamic (heart rate 140 x minute), increased systemic inflammatory response (white cells 149,000, neutrophils 88%), metabolic acidosis (pH 7.14, HCO3 -15), and a high blood lactate (2.5 mmol/L). The chest X-ray showed retrocardiac interstitial infiltrates, which was considered as a pulmonary focus. She then progressed to a state of septic distributive shock, for which it was decided to start management with venous steroids, broad spectrum antimicrobials, crystalloid liquids, and vasopressors in high doses (noradrenaline 0.5 ug/kg /min + vasopressin 2.5 U/hour), with no adequate response after 12 hrs. At that time, it was decided to start minimally invasive haemodynamic monitoring (EV 1000 Volume View - Flotrac ®) that showed a low cardiac output 3.3 L/min, lower limit cardiac index 2.5 L/min/m², decreased cardiac power index of 0.23 w/m², and low systemic vascular resistance of 1172 dynes. The perfusion markers altered, with SvcO2 60% lower, Delta CO2 9 mm / Hg, oxygen extraction rate 35%. The cardiac biomarkers also reported positive troponin I of 1.8 ng/dL (0.005 ng /dL), and high pro-BNP levels (> 35,000). The TT echocardiogram showed severe systolic dysfunction with ejection fraction of 32% and left ventricular hypokinesia. Myocardial dysfunction induced by sepsis was suspected, treatment with dobutamine was started with doses of 2.5 to 5 ug /kg /min. Clinical improvement was evaluated 10 days after integral management, with resolution of vasoplegia, improvement of low cardiac output, reversal of multiple organic dysfunction, and withdrawal of vasopressors. A trans-oesophageal echocardiogram was performed, with normal left ventricular function and a calculated LVEF of 76%, with no disturbances of the contractility being observed. After 16 days of management in the intensive care unit, she was admitted to the hospital under adequate general conditions, with an APACHE II score of 26 and a SOFA score 12 points, with the scores at discharge being 6 points and 4 points, respectively. The complementary examinations of colonoscopy and gastro-duodenoscopy revealed antral corporal atrophic gastropathy and unseparated caecum polyp with no active bleeding.