Diagnostic imaging work-up for disease relapse after radical treatment for prostate cancer: How to differentiate local from systemic disease? The urologist point of view

Abstract

About 40% of all patients undergoing radical treatment for localized prostate cancer (PCa) develop biochemical relapse (BCR) during lifetime but only 10–20% of them will show clinically detectable recurrences. Prostatic bed, pelvic or retroperitoneal lymph nodes (LN) and bones (especially the spine) are the sites where we must focus our attention in the early phase of PSA relapse. Time to PSA relapse, PSA kinetics, pathological Gleason score and pathological stage are the main factors related to the likelihood of local vs. distant relapse. Before an extensive diagnostic work-up in patients with BCR, is mandatory to understand if there is a therapeutic consequence or not for the patient. Current imaging techniques have some potential but many limits are yet encountered in the diagnosis of disease relapse. Transrectal ultrasound (TRUS) and Multiparametric Magnetic Resonance Imaging (MRI) have low accuracy in the detection of the recurrence. Today, Choline PET/CT may visualize the site of recurrence earlier, with better accuracy than conventional imaging, in a single step and even in the presence of low PSA level. In recent years, the new radiotracer ¹⁸F-FACBC has been proposed as a possible alternative radiopharmaceutical to detect PCa relapse. From a clinical point of view, first clinical studies showed very promising and reproducible results with an improvement in sensitivity is about 20–25% with respect to Choline PET/CT, rendering the FACBC the possible radiotracer of the future for PCa. In conclusion, many improvements have been recently achieved in imaging techniques for PCa restaging, essentially in Nuclear Medicine and MRI, but negative results remain in many cases. Low sensitivity, costs, availability of technologies and confirmation of the results remain the major limitations in most cases.

Resumen

Alrededor del 40% de los pacientes que se someten a tratamiento radical de cáncer localizado de próstata (CaP) desarrollan una recidiva bioquímica (RB) a lo largo de su vida, aunque únicamente el 10–20% de ellos manifestará recidivas clínicamente detectables. El lecho prostático, los ganglios pélvicos o retroperitoneales y los huesos (principalmente la columna) son los emplazamientos en los que debemos centrar nuestra atención durante la fase inicial de la recidiva del cáncer de próstata. El tiempo transcurrido hasta la recidiva del PSA, la cinética del PSA, la puntuación patológica de Gleason y el estadio patológico son los principales factores relacionados con la probabilidad de una recidiva local frente a una recidiva a distancia. Antes de realizar un estudio diagnóstico amplio en pacientes con RB, es imperativo comprender si existe o no una consecuencia terapéutica para el paciente. Las técnicas actuales de imagen tienen algún potencial, aunque todavía se siguen encontrando muchos límites en el diagnóstico de la recidiva de la enfermedad. La ecografía transrectal (TRUS) y la resonancia magnética multiparamétrica son poco precisas para la detección de la recidiva. Hoy en día, el PET/TAC de Colina puede visualizar el emplazamiento de la recurrencia de forma más temprana, con una mejor precisión que la imagen convencional, en un único paso e incluso en presencia de un bajo nivel de PSA. En los últimos años, se ha propuesto el nuevo radiotrazador ¹⁸F-FACBC como una posible alternativa radio-farmacéutica para la detección de la recidiva del CaP. Desde un punto de vista clínico, los primeros estudios clínicos mostraron unos resultados muy prometedores y reproducibles, con una mejora de la sensibilidad de alrededor de un 20–25% con respecto al PET/TAC de Colina, lo que convierte al FACBC en el posible radiotrazador del futuro para el CaP. En conclusión, se han logrado recientemente muchas mejoras en cuanto a técnicas de imagen para la re-estadificación del CaP, principalmente en Medicina Nuclear y RM, aunque persisten los resultados negativos en muchos casos. La baja sensibilidad, los costes, la disponibilidad de las tecnologías y la confirmación de los resultados siguen siendo las principales limitaciones en muchos casos.