La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) es uno de los principales motivos de consulta en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) y el origen más frecuente de hospitalización en los pacientes ancianos1,2. La ICA es un síndrome clínico prevalente en los pacientes ancianos, y asociado a una elevada morbi-mortalidad y alto riesgo de deterioro funcional3–5.

El médico de urgencias tiene la responsabilidad tanto de la atención inicial como del diseño de un plan de cuidados a corto plazo, el cual incluye la toma de decisión de ingreso y la selección del nivel asistencial más adecuado6. Para ello, nos apoyamos en escalas pronósticas que nos ayuden en la toma de decisiones de cara a la estratificación del riesgo de mortalidad a corto plazo7,8. Es bien conocido, que la valoración médica del paciente anciano en urgencias es más compleja en comparación con la población más joven dada la mayor frecuencia de presentación atípica de enfermedades, de comorbilidad y de polifarmacia asociada9. Además, dichas escalas tienen la limitación de no estar validadas en la población anciana con ICA atendida en los SUH10.

Los péptidos natriuréticos tipo B (BNP/NT-proBNP) han demostrado disponer de utilidad en el diagnóstico y en el pronóstico de los pacientes atendidos por ICA en los SUH11,12. Un estudio reciente llevado a cabo en los SUH españoles demostró que el NT-proBNP se asociaba con la mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días13. Por otro lado, se han descrito numerosos factores cardiogénicos y no cardiogénicos que pueden influir en los valores de los péptidos natriuréticos tipo B. De hecho, se ha documentado recientemente una moderada elevación de los péptidos natriuréticos tipo B en posible relación con la edad, el sexo, la función renal y el estado nutricional en la población muy anciana14. Tanto es así, que algunos autores afirman que el valor de los péptidos natriuréticos tipo B se debe interpretar con precaución a hora del diagnóstico y el pronóstico en los ancianos con insuficiencia cardiaca15,16.

Teniendo en cuenta lo anteriormente escrito, nuestro objetivo fue determinar la utilidad pronóstica del NT-proBNP en la estratificación del riesgo de mortalidad y reingreso a los 30 días en los ancianos con ICA atendidos en los SUH españoles, así como aquellos factores que pueden influir a la hora de la interpretación del NT-proBNP en el anciano.

Se incluyeron finalmente un total de 585 pacientes ancianos atendidos por ICA en distintos SUH españoles (fig. 1 y tabla 1). La edad media fue de 80,4 (DE: 6,9) años, siendo predominantemente de sexo femenino (55%), con un grado significativo de comorbilidad (media del índice de Charlson de 2,2±1,7) y de dependencia funcional basal (138 [25,2%] pacientes con el índice de Barthel≤60 puntos) (tabla 2).

Figura 1.

Flujograma de los pacientes incluidos en el estudio.

(0,15MB).

En lo que respecta a los datos del episodio agudo, 401 pacientes (68,5%) presentaron ICA normotensiva (90-160mmHg), 164 (28,0%) fue hipertensiva (>160mmHg), 13 (2,3%) ICA hipotensiva (<90mmHg), y 7 (1,2%) otra (ICA derecha aislada y/o asociada a SCACEST). La media del valor de NT-proBNP fue de 7.008pg/dl (DE: 10.624). Cuatrocientos noventa y siete (84,9%) de los pacientes presentaron una clase III-IV de la NHYA durante el episodio agudo. Trescientos veintiséis (61,3%) ancianos presentaron un aclaramiento calculado según la fórmula MDRD<60ml/h y 50 (8,8%) unas cifras ≥2mg/dl de creatinina plasmática. El resto de las características basales y de los datos clínicos del episodio de la población del estudio quedan reflejadas en las tablas 2 y 3.

Se realizó un análisis univariable para determinar las variables demográficas y clínicas que se asociaban con la elevación del NT-proBNP. El valor de NT-proBNP≥5.180pg/dl se asoció en nuestra muestra con la edad (p=0,002), la presencia de insuficiencia cardiaca previa (p=0,039), la insuficiencia renal crónica (p=0,004), la dependencia funcional basal severa (p<0,001), la presencia de ingurgitación yugular (p=0,013), el grado III-IV de la NYHA del episodio (p=0,004), las cifras ≥2mg/dl de creatinina plasmática (p<0,001), el filtrado glomerular <60ml/l (p<0,001) y la hiponatremia (p=0,013) (tablas 2 y 3). Al analizar la relación entre el NT-proBNP y el grado del aclaramiento renal calculado por la fórmula MDRD, se halló que el NT-proBNP fue ≥5180pg/dl en 43 (20,9%) pacientes con filtrado glomerular >60ml/l, 108 (41,2%) con filtrado glomerular 30-60ml/l, y 36 (56,3%) con filtrado glomerular<30ml/l, existiendo una tendencia estadísticamente significativa con los diferentes estadios de insuficiencia renal aguda (p<0,001). Al realizar un análisis multivariable se halló que las variables independientes asociadas a valores de NT-proBNP ≥5.180 pg/dl fueron el grado de filtrado glomerular y la severidad del episodio agudo (NYHA III-IV) (tabla 4).

El número de pacientes fallecidos a los 30 días fue de 62 (10,6%), y de revisitas a urgencias a los 30 días de 142 (25,9%). Cuando se realizó un análisis en función del NT-proBNP, se documentó una diferencia estadísticamente significativa con la mortalidad a los 30 días (3.161 [RIC: 1.603-6465] vs. 7.707 [RIC: 3.037-27.716]; p<0,001) y no así con la revisita a los 30 días (3.319 [RIC: 1.667-7.375] vs. 3.638 [RIC: 1.766-6.349]; p=0,495). La curva ROC para el NT-proBNP respecto a la mortalidad presentó un área bajo la curva (ABC) de 0,71 (IC 95%: 0,63-0,77; p<0,001) y respecto a la revisita a los 30 días de 0,50 (IC 95%: 0,45-0,56; p=0,846).

Al introducir la variable punto de corte de NT-proBNP≥5.180pg/dl en un modelo multivariable con las variables previamente definidas que influyen en la mortalidad a 30 días y con aquellas que influyen en la interpretación del NT-proBNP, se comprobó que el NT-proBNP era un factor predictivo independiente de mortalidad a los 30 días, indistintamente del grado de filtrado glomerular o de la severidad del episodio agudo (tabla 5). El modelo final que incluyó la presencia de hiponatremia (natremia <135mEq/dl), de situación basal cardiorrespiratoria grado moderado-severo (NYHA III-IV), de dependencia funcional severa (índice de Barthel ≤60), y el valor de NT-proBNP≥5.180pg/ml, permite predecir la mortalidad a los 30 días con una sensibilidad del 73% y una especificidad del 79% de los pacientes ancianos atendidos por ICA en los SUH españoles.

El presente trabajo muestra que en la población anciana con ICA en los SUH el punto de corte de NT-proBNP mayor o igual a 5.180pg/ml, al igual que en estudios previos que engloban a pacientes en la edad adulta, es un factor predictivo independiente de mortalidad a los 30 días indistintamente del grado de insuficiencia renal o la severidad del episodio agudo. Este dato podría tener importancia clínica, ya que la interpretación del valor del NT-proBNP es compleja en la población anciana, y más aún en aquella con insuficiencia renal asociada. Desde un punto de vista práctico, la detección de un valor de NT-proBNP mayor o igual a 5.180pg/ml en un paciente anciano atendido en urgencias por un episodio de ICA, en conjunción con otros factores como la hiponatremia, la dependencia funcional basal severa y la situación cardiorrespiratoria basal según la escala de la NYHA e indistintamente de la edad, el grado de filtrado glomerular y la severidad del episodio, nos permitiría discriminar al paciente de alto riesgo de mortalidad a corto plazo, y por ende ayudarnos en la toma de decisión del ingreso hospitalario.

Estos datos corroboran un estudio previo de 599 pacientes atendidos por disnea, donde se afirmó que el NT-proBNP era un factor predictivo de mortalidad a los 60 días indistintamente del aclaramiento renal. En dicho trabajó se documentó que existía una relación inversamente proporcional entre los valores de NT-proBNP y el filtrado glomerular, y de hecho, de cara al diagnóstico de insuficiencia cardiaca, los autores aconsejaban un ajuste de los valores del NT-proBNP en función de la presencia de un filtrado glomerular mayor o menor a 60ml/h20.

Numerosos estudios han demostrado la relación inversamente proporcional entre los valores de NT-proBNP y el filtrado glomerular21–23. En nuestro estudio se documentó una tendencia estadísticamente significativa a disponer de un valor de NT-proBNP mayor o igual a 5.180pg/dl según el grado del filtrado glomerular. Algunos autores piensan que la elevación de dicho péptido en dicho escenario clínico puede estar más en relación con un aumento de la secreción que disminución de la excreción23. En referencia a la severidad del episodio agudo, nuestro trabajo corrobora también los datos previos de otros autores sobre la relación de los niveles del NT-proBNP con la situación cardiorrespiratoria aguda según la escala NYHA22.

En lo que respecta al punto de corte del NT-proBNP, el presente trabajo documentó un aumento significativo de la mortalidad a partir del valor de 5.000pg/dl. Esto da validez interna a los puntos de corte obtenidos de publicaciones previas en la población adulta11–13.

Por otro lado, no hemos encontrado que el NT-proBNP se correlacione con el reingreso. Estudios previos han demostrado que los niveles de BNP elevados previos al alta son un marcador independiente de reingreso en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca aguda24. Probablemente esto pueda estar influido por la edad media, el grado de comorbilidad y dependencia funcional de nuestra cohorte, donde en dicho perfil de pacientes puedan influir un gran número de variables funcionales, sociales y psíquicas no cuantificadas a la hora de la revisita a urgencias. De todas formas, nuestro trabajo está en consonancia con otros publicados recientemente en la población adulta vista en urgencias13,25,26.

Como limitaciones del estudio: 1) Los resultados son aplicables a una población anciana parecida con criterios diagnósticos de ICA en urgencias; 2) La determinación del NT-proBNP no se hizo a todos los pacientes sino en función del criterio médico y de las condiciones habituales de cada centro; 3) A la hora de definir el punto de corte del NT-proBNP, no se han cuantificado los niveles de albúmina, el índice de masa corporal ni la función ventricular en urgencias, que son datos que pueden modificar los valores de los péptidos natriuréticos tipo B. Bien es cierto, que no son parámetros conocidos en la práctica clínica de forma rutinaria por parte de los médicos de urgencias; 4) La aplicabilidad clínica de los resultados debe ser evaluada mediante la realización de estudios prospectivos intervencionista y con asignación aleatoria; 5) En el estudio se realizó un análisis multivariable predefinido, no realizándose la búsqueda de un modelo pronóstico global ni relacionado con el perfil del paciente; y 6) No hemos realizado una comparación entre el BNP y el NT-proBNP para comprobar el mejor biomarcador a la hora de estratificar el riesgo.

A pesar de dichas limitaciones, creemos que es un trabajo que aporta información sobre la interpretación del NT-proBNP de cara al pronóstico a corto plazo en la población anciana con ICA en urgencias. De hecho podemos concluir que los niveles de NT-proBNP se asocian a la mortalidad a corto plazo en la población anciana atendida por ICA en los SUH indistintamente de los factores que influyen en su interpretación como son la severidad del episodio agudo o la disminución del filtrado glomerular.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.