La población en las zonas rurales del norte de España está disminuyendo y envejeciendo. De este modo, en las zonas rurales de Ourense (Galicia) las personas mayores de 64 años representan el 35,5% de la población1. Debido, entre otros, a los cambios sociológicos y a la migración de las generaciones más jóvenes, la población institucionalizada se ha incrementado durante la última década2. Desde el punto de vista clínico esto es especialmente cierto en los pacientes afectados de demencia y que presentan síntomas neuropsiquiátricos.

La demencia es un síndrome clínico frecuente en nuestra sociedad3 y su prevalencia se ha incrementado notablemente como resultado del envejecimiento de la población. Su presencia en los centros residenciales españoles se estima en un 61,7%4.

Los síntomas neuropsiquiátricos (SNP) asociados a la enfermedad son frecuentes5 y suponen un deterioro importante de la calidad de vida del paciente y de sus familiares y cuidadores6. Con frecuencia, la presencia de estos síntomas y la carga que generan en el cuidador son decisivos a la hora de determinar el ingreso del paciente en un centro asistido7.

Estos SNP suponen un incremento del ya de por si elevado coste económico de la demencia8, conllevan con frecuencia un aumento del uso de medicación psicoactiva9 y, en el seno de los centros residenciales, distorsionan el ritmo normal de trabajo y generan un notable estrés añadido en el personal cuidador10.

Existen pocos estudios que analicen la presencia de posibles factores predictores de los SNP9–11, aunque determinadas características como la edad o el sexo, el estadio evolutivo de la enfermedad, la presencia de comorbilidad o la medicación psicoactiva prescrita podrían influir en la prevalencia e intensidad de esta sintomatología.

El objetivo de este trabajo es estimar la prevalencia y gravedad de los SNP en pacientes diagnosticados de demencia residentes en centros asistidos, evaluando su asociación con determinados factores que podrían influir en su aparición.

Se realizó un estudio transversal. Se seleccionaron 6 centros residenciales en la provincia de Ourense pertenecientes a una fundación socio-sanitaria sin ánimo de lucro. La selección de los centros se realizó atendiendo a un mero criterio de accesibilidad, por lo que puede considerarse un muestreo de conveniencia. Su tamaño oscilaba entre las 37 y las 182 camas.

Los síntomas neuropsiquiátricos fueron medidos utilizando la versión española del Neuropsychiatric Inventory-Nursing Home (NPI-NH), instrumento diseñado para medir la sintomatología neuropsiquiátrica de los pacientes con diagnóstico de demencia ingresados en un centro asistido utilizando como informador al personal de enfermería o auxiliar que los atiende12,13.

El NPI-NH consta de 12 dominios de sintomatología conductual: delirios, alucinaciones, agitación/agresión, depresión/disforia, ansiedad, exaltación/euforia, apatía/indiferencia, desinhibición, irritabilidad/labilidad, conducta motora anómala, alteraciones del sueño y del apetito/alimentación. Se cuantifican dichos síntomas en una escala de Likert en función de la frecuencia (de 1 a 4) y gravedad (de 1 a 3) con la que se presentan (en caso de ausencia se puntúa como cero), así como la interrupción ocupacional que ocasionan en la rutina diaria de la residencia. Es posible calcular un valor separado para cada síntoma multiplicando los valores de frecuencia y gravedad, obteniendo valores que oscilan de 0 a 12, así como agrupar los resultados en un único valor que mide la sintomatología de forma global (puntuación de 0 a 120 o de 0 a 144 si se incluyen las alteraciones del sueño y del apetito/alimentación).

A la hora de analizar los resultados, y siguiendo la metodología utilizada habitualmente, se consideró clínicamente relevante una puntuación mayor de 3 en cada uno de los ítems14,15, y mayor o igual a 3 en cuanto a la interrupción ocupacional16.

Dicho test fue aplicado por uno de los investigadores (ARC), entre los meses de abril y junio del 2009, a la totalidad del personal de enfermería o auxiliar de enfermería encargado del cuidado regular de los pacientes y seleccionado para colaborar en el estudio. Para ser utilizado como informador, el personal tenía que haber trabajado en el centro residencial un mínimo de 6 meses y haber sido instruido en la observación de los síntomas neuropsiquiátricos de forma previa a la inclusión, además de aceptar de forma voluntaria participar en el mismo. El período de observación de sintomatología psiquiátrica en los pacientes seleccionados fue de 2 semanas para intentar evitar cualquier efecto longitudinal. Durante el período de observación los informadores debían haber trabajado en los 3 turnos (mañana, tarde y noche), lo cual era compatible con los turnos rotatorios habituales del personal de los centros residenciales.

Los criterios de inclusión de los pacientes considerados fueron los siguientes:

• –

  Diagnóstico establecido de demencia degenerativa, vascular o mixta, que figurase como tal en la historia clínica. Dicho diagnóstico debía cumplir los criterios del DSM IV17.

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  Su grado de deterioro cognitivo debía estar entre moderado y muy grave, tal como se define en los estadios 4 a 7 de la Global Deterioriation Scale (GDS) de Reisberg18.

• –

  Ser residente del centro asistido durante al menos 4 semanas.

• –

  Consentimiento informado firmado por un familiar o persona responsable.

Los criterios de exclusión fueron:

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  Demencias definidas como secundarias en la clasificación etiológica de la Sociedad Española de Neurología19, a excepción de las demencias vasculares que sí fueron incluidas.

• –

  Ausencia de síndrome confusional agudo.

• –

  Pacientes considerados terminales por los facultativos responsables de su asistencia.

La presencia de SNP no se consideró un requisito previo para ser incluido en el estudio.

Al mismo tiempo, a partir de las historias clínicas de cada Centro, se recogieron de cada paciente los siguientes datos: edad, sexo, tiempo de permanencia en el centro residencial (en meses), clasificación etiológica de la demencia y estadio GDS de Reisberg y uso de neurolépticos (NLP) y fármacos modificadores de la evolución de la demencia (FMED), incluyendo aquí los inhibidores de la colinesterasa (donepezilo, rivastigmina y galantamina) y la memantina, así como otros fármacos psicoactivos (antidepresivos, ansiolíticos, hipnóticos y antiepilépticos). La pertinencia del uso de los FMED se evaluó en función de las recomendaciones de la guía NICE (revisión 2011)20 para la utilización de los citados fármacos en la demencia tipo Alzheimer. Así, se consideró que donepezilo, rivastigmina y galantamina estaban indicados en demencia leve y moderada (GDS 4 y 5 de los pacientes recogidos aquí), mientras que memantina estaba indicada en demencia moderada con fallo de los anteriores, así como en demencia grave (GDS 6 de los pacientes incluidos).

Se calculó un tamaño de muestra necesario de 120 individuos. Su cálculo se basó en el tamaño necesario para estimar la media del NPI-NH, tomando como base los resultados de un estudio reciente publicado en nuestro país (DE=20,1)21 y asumiendo α=0,05 y una precisión del 5%. Las variables categóricas se representaron mediante estimación de proporciones. Las variables cuantitativas se representaron mediante media y desviación estándar (×, DE). Se calcularon los intervalos de confianza (IC) del 95% cuando fue procedente.

En el análisis bivariable se utilizó según fue necesario, y en función del tipo de variable considerada y de su ajuste a la condición de normalidad, la prueba de χ2, comparación de medias mediante la prueba t de Student o en su defecto la U de Mann-Whitney y la correlación de Spearman.

El análisis de la asociación entre los resultados del NPI-NH y las variables consideradas se realizó por medio de 2 estrategias diferentes del análisis multivariante. Por una parte, se realizó una regresión lineal múltiple considerando como variable dependiente el valor total del NPI-NH. Por otra parte, se realizó una regresión logística considerando como variable dependiente la presencia o no de cada una de las dimensiones del NPI-NH. Se incluyó en ambos modelos edad, sexo, tiempo de institucionalización, grado de deterioro según la escala GDS (utilizada como variable cuantitativa en función de su equivalencia con el Mini Mental State Examination22) y uso de fármacos, en concreto NLP y FMED. Para simplificar el modelo sin reducir su capacidad predictiva se utilizó en ambos casos un método de selección de variables por pasos hacia atrás.

Los datos fueron analizados con ayuda del programa SPSS versión 15.0 (SPSS Inc.), considerándose la significación estadística con un valor de p<0,05.

Se incluyeron 212 casos, con una media de edad de 85,2 (6,7) años (IC del 95%: 84,3-86,1). Existía diagnóstico etiológico de demencia en 115 casos (54,3%), siendo el más frecuente el de probable demencia tipo Alzheimer (57 casos, 26,9%), seguido por la demencia vascular (40 casos, 18,9%) y la demencia mixta (15 casos, 7,1%). Se identificaron también 2 casos de probable demencia por cuerpos de Lewy y uno de probable demencia frontotemporal.

En 97 casos (45,7%) el diagnóstico de demencia era sindrómico, sin especificación de probable etiología concreta. La tabla 1 muestra la estadificación de los pacientes según la escala GDS de Reisberg.

Tenían prescrito un fármaco psicoactivo el 85,4% de los individuos, con una media de 1,8 (1,7) fármacos por paciente (tabla 1). La tabla 2 muestra la frecuencia de uso de los FMED en función del grado GDS de los pacientes. El 24% (34 casos) de los pacientes en estadios 6 y 7 de la escala GDS (demencia grave y muy grave) recibían inhibidores de la acetilcolina. En el caso de los pacientes en estadio 4 y 5 de la citada escala, el porcentaje de uso era del 16,7% (11 pacientes) (χ2=0,2; p=0,3). Respecto a la memantina, era utilizada por 8 pacientes, de los que 6 estaban clasificados en estadios GDS 6 y 7.

La prevalencia de clínica neuropsiquiátrica, definida como la presencia de al menos un síntoma clínicamente significativo (con puntuación NPI-NH≥4), es de 84,4% sin considerar las alteraciones del sueño y del apetito, y de 86,3% incluyéndolas.

La media de síntomas clínicamente significativos es de 2,2 (1,9) sin incluir alteraciones del sueño y del apetito, y de 2,6 (2,2) incluyéndolas.

La tabla 3 muestra los resultados del NPI-NH. Presentaban interrupción ocupacional clínicamente significativa en al menos un síntoma (puntuación NPI-NH para ese síntoma ≥3) el 17,9% de los pacientes si no se incluyen las alteraciones del sueño y del apetito, y el 22,6% si se incluyen. La media del valor obtenido del NPI-NH con alteración del sueño y del apetito fue de 16,5 (12,7) puntos (IC del 95%:14,8-18,3), oscilando entre cero y 62 puntos.

El análisis bivariable mostraba relación inversamente proporcional entre la duración de la institucionalización y el valor del NPI-NH (rho de Spearman: −0,183; p=0,001). No se encontró relación entre la edad y la puntuación obtenida.

La regresión lineal mostró que una mayor puntuación en el NPI-NH estaba asociada con el uso de neurolépticos, FMED y un mayor grado de deterioro en la escala GDS de Reisberg. La institucionalización más prolongada se asociaba inversamente con el valor obtenido en el test (tabla 4). La tabla 5 muestra los resultados del análisis de regresión logística para cada uno de los dominios del test.

Como resultado de nuestra experiencia podríamos afirmar que los síntomas neuropsiquiátricos son muy comunes en los pacientes diagnosticados de demencia e ingresados en centros residenciales de nuestro entorno: más del 84% presentan al menos un síntoma clínicamente significativo y un porcentaje importante padecen varios síntomas, resultado coincidente con lo encontrado por otros autores9,15.

Frente a los valores más bajos obtenidos en estudios realizados en la comunidad23,24, la mayor prevalencia de SNP en el paciente institucionalizado es fácilmente explicada por ser, con frecuencia, la causa última que motiva su ingreso en un centro asistido7. La frecuencia encontrada de los diferentes SNP coincide ampliamente con lo referido en la literatura. En concreto, los síntomas individuales más frecuentes son la apatía13,25,26 y la agitación13,15. En este caso destaca la presencia de delirio entre los síntomas más frecuentes. Burns27 encontró un 28% en los pacientes con enfermedad de Alzheimer, que se aproxima a la registrada aquí.

Por lo que se refiere a la interrupción ocupacional, los resultados obtenidos concuerdan con los publicados por otros autores16,28, que también encuentran como síntomas que generan mayor estrés en los cuidadores profesionales la agitación, los delirios y la irritabilidad. Asimismo, sus resultados muestran como síntomas menos generadores de interrupción la euforia, la desinhibición, las alucinaciones y la apatía.

En diferentes publicaciones21,24,29 los SNP aumentan a medida que lo hace la gravedad de la demencia, coincidiendo con lo encontrado aquí. El descenso de la intensidad de los síntomas observado en el último estadio, GDS 7, se podría explicar por la dificultad para valorar la presencia de clínica neuropsiquiátrica en pacientes con demencia muy avanzada o bien en el hecho de que este estadio suele coincidir con un deterioro físico lo suficientemente grave como para limitar la expresividad de los síntomas30.

En la mayoría de los estudios publicados9,15, al igual que ocurre en esta muestra, los neurolépticos son los fármacos psicoactivos usados con mayor frecuencia, pero en general en dichos estudios se obtienen porcentajes inferiores al obtenido aquí, probablemente a causa del excesivo uso de medicación en pacientes ancianos institucionalizados que tiene lugar en España31.

También es de destacar el mayor uso de inhibidores de la colinesterasa, que en algunos estudios15,32 apenas supera el 3% frente al 21% encontrado aquí. Se aproxima el estudio de López Mongil et al.4 con un 18,8%, aunque incluyen la memantina, lo que en este caso incrementaría el porcentaje a un 25,6%. También recientemente, Gutiérrez et al.33 constatan el uso de FMED en más de un 45% de su muestra. El presente resultado es mayor también que el de estudios realizados en pacientes con diagnóstico de demencia residentes en la comunidad14. Es cierto, que los datos de la literatura se corresponden con estudios más antiguos y que existen datos más recientes que apoyan su eficacia en el control de SNP34,35, lo que podría justificar, aunque solo parcialmente, el incremento respecto a publicaciones realizadas en fechas anteriores. De cualquier forma, se constata la utilización de inhibidores de la acetilcolina en estadios de la demencia donde no tienen indicación20, reforzando la idea de que la utilización de estos fármacos es inadecuada en muchas ocasiones.

Al considerar el valor obtenido de forma global en el test se obtuvo asociación entre mayor puntuación y uso de NLP y FMED, así como con mayor grado en la escala GDS. Igualmente, estos fueron prácticamente los únicos factores que se asociaban a una variación significativa en diversos dominios del NPI-NH.

La relación entre mayor presencia de clínica neuropsiquiátrica y uso de neurolépticos está presente en otros estudios como Gruber et al.36 o Pitkala et al.32, en concreto en este último artículo se asocian a un aumento de síntomas psicóticos, agresividad e insomnio.

Resulta llamativa la asociación de mayor presencia de SNP con el uso de FMED, ya que se contradice con las investigaciones al respecto y con las recomendaciones de algunas guías de práctica clínica37. Estas asociaciones probablemente respondan al hecho de que los pacientes que presentan más sintomatología son los que reciben mayor número de intervenciones y, por tanto, reciben mayor cantidad de medicación. De todas formas, es importante valorar que el cambio total observado sobre la puntuación total posible del NPI-NH no supera el 3%, tanto en el caso de los NLP como de los FMED, por lo que el reflejo clínico de tales cambios sería en todo caso muy modesto.

No se han encontrado estudios que analicen la relación entre la duración de la estancia en el centro asistido y la presencia de sintomatología neuropsiquiátrica. La relación inversa encontrada en el presente estudio puede deberse a la progresiva adaptación del paciente al entorno y al control de dicha clínica por las intervenciones tanto farmacológicas como de otro tipo llevadas a cabo en la residencia. Además, los pacientes que llevan más tiempo institucionalizados son aquellos que, en general, se encuentran en estadios GDS más avanzados, en los que, generalmente, se produce una reducción de los síntomas clínicos. En cualquier caso, la variación sobre el resultado, aunque significativa, es muy poco importante.

A la hora de valorar el estudio es importante considerar que la utilización de un punto de corte alto a la hora de definir un síntoma clínicamente significativo, como se ha hecho aquí, permite obtener unos resultados más robustos, aun a costa de disminuir la prevalencia de los síntomas. Igualmente, las prevalencias obtenidas en el presente estudio pueden estar subestimadas como consecuencia del uso de medicación psicoactiva para el control de la clínica que nos ocupa.

El hecho de que las residencias incluidas no fueran seleccionadas aleatoriamente puede influir en los resultados obtenidos. Sin embargo, el haber considerado varios centros, de diferente tamaño, que aunque pertenecientes a la misma Fundación presentan peculiaridades que los diferencian en su organización y asistencia sanitaria, permite confiar en su representatividad respecto a otros centros asistidos y residentes de características similares a los aquí considerados.

Es necesario considerar, además, a la hora de valorar los resultados que diversas variables como la comorbilidad, tamaño de la residencia, número de fármacos, entre otras, y que podrían tener un papel como modificadoras de los resultados obtenidos, no han sido consideradas en este estudio.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.