Todas las cirugías fueron realizadas por 2 cirujanos experimentados en cadera (ALU y JSR), en sala de flujo laminar y con anestesia espinal. En todos los casos se utilizó la vía lateral de Hardinge13. Se implantaron 2 sistemas de ATC no cementada, uno era el sistema de vástago Meridian con cotilo Trident® (Stryker, Mahwah, NJ, EE. UU.), empleado entre 2001-2004 en 82 caderas (41 tras fractura y 41 tras coxartrosis), y el otro era el sistema de vástago y cotilo Duofit® (Samo, Bolonia, Italia) empleado entre 2005-2007 en 70 caderas (35 tras fractura y 35 tras coxartrosis). En ambos sistemas los vástagos eran rectos y sin collar, en aleación de titanio con recubrimiento proximal poroso de plasma-spray y encaje a presión metafisario, con similar geometría. Todos los acetábulos eran semiesféricos, en aleación de titanio con recubrimiento poroso de plasma-spray y encaje a presión tras fresado, y en todos los casos estaban asegurados con 2 tornillos divergentes, independientemente de la calidad ósea. En todas las caderas se utilizaron insertos de polietileno de alto peso molecular esterilizados con radiación gamma en aire, con elevación de 12° y con cabeza metálica de 28mm. Todos los pacientes siguieron un protocolo estándar posoperatorio. Se realizó profilaxis antibiótica con cefalosporina de primera generación durante 24h, y tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular durante un mes. Los pacientes recibían transfusión de sangre posoperatoria si la hemoglobina era inferior a 8g/dL. No se utilizó profilaxis frente a osificación heterotópica. Se autorizó la carga con andador o muletas al día siguiente de la intervención, si el dolor lo permitía.

En el momento del ingreso, todos los pacientes con fractura de cadera fueron evaluados por un internista y un anestesista. Preoperatoriamente, tanto en el grupo de pacientes fracturados como en el de coxartrosis, se valoraron con la escala de actividades de la vida diaria de Katz et al.14 y el test Mini-Mental15. De acuerdo con la escala de Katz et al., todos los pacientes en ambos grupos presentaban un nivel A de independencia al no precisar ayuda para el aseo personal, vestirse, sentarse y levantarse de un sillón o de la cama, continencia de esfínteres y autosuficiencia para alimentarse. La función cognitiva mediante el test Mini-Mental aportaba una puntuación de 10 en todos los pacientes. El estado general de salud previo se evaluó conforme al número de comorbilidades, considerando que las que más afectaban16 al pronóstico en la fractura de cadera eran hipertensión arterial, cardiopatía, enfermedad pulmonar, nefropatía, accidente cerebrovascular, diabetes, reumatismos y Parkinson. El riesgo preanestésico se valoró según la escala de la American Society of Anesthesiologists17. No se consideró la valoración preoperatoria clínica o funcional de la cadera, al no ser posible objetivarla en el grupo de pacientes con fractura.

Posoperatoriamente, todos los pacientes de ambos grupos fueron evaluados, clínica y radiológicamente, a las 6 semanas, 3 y 6 meses, un año y luego anualmente hasta un mínimo de 5 años. Para la evaluación clínica se utilizó la escala de cadera de Harris18. El dolor anterior de muslo era evaluado como ausente, leve, moderado o severo, utilizando el mismo criterio que en la subcategoría de dolor de la escala de Harris. También se valoró la calidad de vida mediante los cuestionarios validados al español SF-1219 (Alonso et al., 1995) para calidad general (dimensiones física y mental) y versión reducida WOMAC20 para el miembro inferior (dimensiones dolor y función), ambos ajustados a escala 0-100 (de peor a mejor resultado).

Se realizaron radiografías estándar AP y lateral preoperatoriamente y en cada una de las visitas posoperatorias. La estabilidad de los componentes se determinó comparando las radiografías a las 6 semanas posoperatorias con las de la última evaluación realizada. Para el acetábulo se aplicaron los criterios de Gonzalez della Valle et al.21 para componentes no cementados, considerándolo inestable si tenía radiolucencias continuas de 1mm o más, incompletas de al menos 2mm o migración de más de 2mm o rotación mayor de 2°. Para el componente femoral se utilizaron los criterios de Engh et al.22 para vástagos no cementados, considerándolo inestable si había radiolucencia continua de al menos 2mm, hundimiento progresivo mayor de 5mm, o cambio de posición de al menos 3°. Para la localización de radiolucencias se utilizaron las zonas de Gruen et al.23, y las osificaciones heterotópicas se graduaron de acuerdo con Brooker et al.24.

Se realizó con el programa SPSS®, versión 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.). Se consideraron significativos los valores de p≤0,05. Para determinar la distribución normal se usó la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para comparaciones entre cohortes, se realizaron análisis univariantes para variables categóricas mediante la prueba de chi-cuadrado en variables con distribución normal, o la de Mantel-Haenszel para datos no paramétricos, y en variables continuas, las pruebas t de Student o U de Mann-Whitney. Se calcularon los riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizó el análisis de regresión logística para identificar predictores independientes de riesgo, calculando la hazard ratio con IC del 95%. El análisis de Kaplan-Meier se utilizó para calcular la supervivencia acumulada, y la prueba log-rank para comparar las curvas de supervivencia.

Para el análisis de resultados funcionales y radiológicos de la ATC se excluyeron los casos de muerte que no habían completado el seguimiento posoperatorio mínimo de 5 años (6 fracturas y 2 coxartrosis), no habiendo en estos casos complicaciones de la ATC en la última evaluación realizada. Así, quedaron para análisis de resultados 70 pacientes con fractura y 74 con coxartrosis.

En el último seguimiento, y en el caso de las revisiones quirúrgicas en el resultado tras las mismas, no había diferencias significativas entre ambos grupos en relación con la escala de Harris posoperatoria (tabla 2). En el grupo de fracturas, 67 pacientes (95,7%) tuvieron dolor en cadera ausente o leve y en 3 (4,3%) era moderado o severo, y en el grupo de coxartrosis esto ocurría en 72 (97,3%) y 2 (2,7%), respectivamente (p=0,47). En el grupo de fractura, el dolor en el muslo no era referido o era discontinuo en 69 pacientes (98,6%) y continuo o severo en uno (1,4%), mientras que en el grupo de coxartrosis eran 71 (96,0%) y 3 (4,0%), respectivamente (p=0,62). Respecto a las ayudas a la deambulación, en el grupo de fracturas había 58 pacientes (82,8%) no usándolas o utilizando un bastón de manera ocasional, 8 (11,4%) con un bastón permanente y 4 (5,8%) con 2 bastones o andador, mientras que en el grupo de coxartrosis eran 71 (95,9%) sin bastón u ocasional y 3 (4,1%) con un bastón permanente. Esta diferencia en ayudas a la deambulación era significativa (p=0,009). El modelo de prótesis utilizada no influyó respecto a la puntuación funcional, dolor en cadera o muslo, o ayudas a la deambulación (p>0,31). Las valoraciones subjetivas, tanto respecto a la función de la cadera con el cuestionario WOMAC, como a la calidad de vida percibida con el cuestionario SF-12, no mostraban diferencias significativas entre ambos grupos (tabla 2).

En la última evaluación no había diferencias significativas entre los grupos respecto al ángulo de inclinación acetabular medio (p=0,43), que en las fracturas era de 43,4° (rango 31-55°) y en las coxartrosis de 44,7° (rango 28-54°), ni respecto a la tasa de componentes femorales en varo (p=0,32), que eran 5 (7,1%) en las fracturas y 3 (4,0%) en las coxartrosis. No había diferencias significativas respecto al modelo de prótesis utilizado (p>0,51).

Respecto al estado de los componentes, y en los casos con revisión previa a la misma, en el grupo de fracturas hubo 66 acetábulos (94,2%) con fijación ósea y sin radiolucencias ni osteolisis, otros 2 con radiolucencias menores de 2mm no progresivas en zonas 2 y 3 con fijación estable fibrosa y sin significación clínica, y otros 2 con radiolucencia completa, que precisaron revisiones. A nivel femoral, en el grupo de fracturas había 66 vástagos (94,2%) con fijación ósea, 3 con radiolucencias menores de 2mm no progresivas en zonas 1 y 7 y sin significación clínica, y un último con hundimiento progresivo, que precisó revisión. En el grupo de coxartrosis, 71 acetábulos (95,9%) tenían fijación ósea sin radiolucencia ni osteolisis, 3 tenían radiolucencias menores de 2mm no progresivas en zona 2, todos sin significación clínica y fijación ósea, y otro acetábulo tenía radiolucencia completa, que precisó revisión. A nivel femoral, había 73 vástagos (98,6%) con fijación ósea y uno con hundimiento progresivo, que precisó revisión. En ambos grupos los modelos de vástago o de acetábulo utilizados no influyeron en el estado de la fijación de los componentes (p>0,57). Hubo 5 osificaciones heterotópicas en el grupo de fracturas y 4 en el de coxartrosis, todas grado i y sin significación clínica.

Se consideraron los casos válidos para la evaluación de los resultados, con un seguimiento mínimo de 5 años. Las complicaciones posoperatorias se muestran en la tabla 3. Ocurrieron fracturas sin desplazamiento intraoperatorias a nivel del calcar en 2 caderas (2,8%) del grupo de fracturas, y en una (1,3%) del grupo de coxartrosis (p=0,47), tratadas todas con cerclaje alámbrico, sin posterior hundimiento del vástago y con resultado funcional satisfactorio. En el grupo de fracturas hubo 4 infecciones (5,7%), de las que 2 fueron superficiales, curando conservadoramente con resultados satisfactorios, y las otras 2 precisaron revisión quirúrgica con recambio en 2 tiempos, con resultados insatisfactorios. En el grupo de coxartrosis, hubo 2 infecciones superficiales (2,6%), curando conservadoramente y con resultado satisfactorio, no habiendo casos de infección profunda. El RR de infección no era diferente entre los grupos (RR 2,1; IC 95% 0,3-12,3; p=0,31). En el grupo de fracturas hubo 3 luxaciones (4,2%), 2 de ellas fueron precoces y resueltas conservadoramente y la otra ocurrió a los 2 meses posoperatorios, precisando recambio del vástago por recurrencia, todas con resultados funcionales satisfactorios. En el grupo de coxartrosis no hubo luxaciones.

Como complicaciones mecánicas tardías, en el grupo de fracturas 3 pacientes, antes citados en la valoración radiológica, precisaron revisión aséptica, 2 por aflojamiento de acetábulo con revisión a los 65 y 80 meses posoperatorios, y el otro por hundimiento progresivo del vástago sin fractura intraoperatoria previa a los 73 meses posoperatorios. En el grupo de coxartrosis hubo 2 casos, antes citados en la valoración radiológica, de revisión por aflojamiento aséptico, uno del acetábulo a los 27 meses posoperatorios, y otro del vástago a los 15 meses posoperatorios. El riesgo de aflojamiento aséptico no era diferente entre los grupos (RR 1,6; IC 95% 0,2-9,9; p=0,47), ni había diferencias significativas entre los 2 modelos de prótesis empleados (p=0,86).

En resumen, en el grupo de fracturas 6 caderas (8,4%) precisaron revisión, de las que 2 (2,8%) eran de ambos componentes por causa séptica y 4 (5,7%) de un componente aséptico (2 acetábulos, un aflojamiento de vástago y un vástago por luxación). En el grupo de coxartrosis, 2 (2,7%) precisaron revisión por aflojamiento aséptico (un acetábulo, un vástago). Considerando todas las causas de revisión, no había diferencia significativa del riesgo entre ambos grupos (RR 3,5; IC 95% 0,6-17,3; p=0,12). Mediante el método de Kaplan-Meier, la supervivencia a 10 años del implante considerando la revisión por cualquier causa fue del 88,7% (IC 95% 80,9-98,3) para el grupo de fracturas y del 96,1% (IC 95% 90,7-100) para el de coxartrosis, siendo esta diferencia no significativa (p=0,15). Censurando los casos de infección, la supervivencia del acetábulo por causas asépticas (fig. 1) fue, respectivamente, del 92,5% (IC 95% 85,2-99,8) y del 97,1% (IC 95% 93,1-100) (p=0,18), y para el vástago (fig. 2), del 93,3% (IC 95% 86,6-100) y del 95,7% (IC 95% 91,1-100) (p=0,17).

Figura 1.

Supervivencia del acetábulo, con fracaso por causa aséptica (p=0,18).

(0,08MB).

Figura 2.

Supervivencia del vástago, con fracaso por causa aséptica (p=0,17).

(0,08MB).

En relación con todos los pacientes incluidos, presentaron complicaciones médicas perioperatorias 6 pacientes (7,8%) en el grupo de fracturas (2 hematemesis, una descompensación diabética, 2 insuficiencias renales, y una descompensación pulmonar), frente a 2 pacientes (2,6%) en el grupo de coxartrosis (infecciones urinarias). En ambos grupos no hubo casos de trombosis venosa profunda. El riesgo de complicación médica no era significativamente diferente (RR 3,1; IC 95% 0,6-16,1; p=0,137). La presencia de estas complicaciones no influyó en el resultado funcional final, que en todos fue satisfactorio.

En ambos grupos no hubo muertes intrahospitalarias. En el grupo de fracturas, murieron 2 pacientes en el primer año posoperatorio (2 cardiopatías), 2 en el segundo año (cardiopatía y tumor), 2 en el tercer año (ictus y tumor), y 2 en el período de 5 a 10 años posoperatorios (una cardiopatía, una insuficiencia respiratoria). En el grupo de coxartrosis, un paciente murió en el primer año (ictus), otro en el segundo año (ictus) y otros 3 habían muerto entre los 5 y 10 años posoperatorios (ictus, cardiopatía, tumor). No había diferencia significativa en el riesgo acumulado de muerte en ninguno de los períodos anuales hasta los 5 años posoperatorios (p>0,10), ni entre los 5 y 10 años posoperatorios (p=0,32). El análisis de regresión logística identificó como factor de riesgo de muerte el número de comorbilidades (hazard ratio 2,7; IC 95% 1,0-7,4; p=0,045), pero no la edad, el sexo o la puntuación en la escala de la American Society of Anesthesiologists (p>0,242).

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.