La prevalencia de diabetes en la población adulta española se ha duplicado en las 2 últimas décadas1 y, recientemente, se ha estimado en el 13,8%2. El riesgo global de morir entre las personas con diabetes es casi el doble que el de sus homólogas sin diabetes3, y más del 50% de los sujetos con diabetes mueren de enfermedad cardiovascular, principalmente por cardiopatía isquémica4. Además, la diabetes es la principal causa de ceguera, insuficiencia renal terminal y amputación no traumática de extremidades inferiores5. Por lo tanto, no resulta extraño que la diabetes mellitus constituya uno de los diagnósticos más frecuentes y crecientes en los pacientes hospitalizados6. Estudios observacionales muestran que la hiperglucemia durante la hospitalización se asocia a mal pronóstico, especialmente en aquellos pacientes sin antecedentes de diabetes7,8, y que la diabetes tiene un alto impacto en la hospitalización y en los costes sanitarios. Los costes sanitarios directos del paciente con diabetes prácticamente duplican los de los pacientes sin diabetes9, y casi el 50% de los gastos se generan por los episodios de hospitalización que son más frecuentes, más prolongados y se asocian con mayor mortalidad en los pacientes diabéticos10–12. Todo ello justifica el creciente interés sobre el manejo de la hiperglucemia durante la hospitalización.
En el aó 2004, la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) convocó una conferencia de consenso sobre el manejo de la hiperglucemia en la hospitalización13. Posteriormente, la AACE y la American Diabetes Association (ADA) publicaron una excelente revisión sobre el tema14, y la ADA incorporó el manejo de la hiperglucemia durante la hospitalización a los Standards of Medical Care5. En España, en el año 2009, se publicó un consenso sobre el tratamiento de la hiperglucemia en el hospital15 con el objetivo de facilitar y estandarizar la utilización de pautas de insulinoterapia más fisiológicas. Sin embargo, a pesar de que se han producido mejoras espectaculares en algunos centros, pasando de la utilización de pautas basal-bolos del 17 al 93%16, en muchos centros los avances han sido modestos y, en general, no se ha conseguido una modificación global de la práctica clínica en las salas de hospitalización.
El estudio observacional publicado por Botella et al.17 en la revista Endocrinología y Nutrición confirma la elevada prevalencia de la hiperglucemia en los pacientes hospitalizados e ilustra cómo las pautas de insulina utilizadas durante la hospitalización no se han modificado de forma significativa, y tampoco el grado de control glucémico de los pacientes, que sigue siendo claramente deficiente18,19. El porcentaje de pacientes con pautas móviles de insulina rápida era del 65%, mientras que con la pauta basal-bolo únicamente se trataron el 35% de los pacientes. Probablemente en relación con la sobreutilización de las pautas móviles, sólo un tercio de los pacientes tenían glucemias preprandiales menores de 140mg/dL y el 22% tenían glucemias medias preprandiales superiores a 200mg/dL. La ineficacia de las pautas móviles de insulina rápida está ampliamente demostrada20,21, y se justifica por su enfoque «reactivo» y porque no considera los diferentes componentes de la secreción fisiológica de insulina. Las pautas basal-bolo incorporan los 3 componentes de la sustitución de la insulina (basal, prandial/nutricional y corrección), y se consideran las de elección para la mayoría de los pacientes durante la hospitalización. Estudios prospectivos, multicéntricos y aleatorizados mostraron la mayor eficacia de estas pautas respecto a las pautas móviles de insulina rápida22,23 y, comparadas con las pautas con 2 dosis de insulina NPH/NPL o en premezclas, son más fáciles de estandarizar y ofrecen mayor flexibilidad para adaptarse a los requerimientos de insulina frecuentemente cambiantes de los pacientes hospitalizados15.
Las causas de esta resistencia a modificar en la práctica clínica el manejo de la hiperglucemia en las salas de hospitalización son múltiples e incluyen la falta de conocimiento y la importancia secundaria dada a la hiperglucemia en la hospitalización, que en parte se justifica por la falta de evidencias de calidad derivadas de ensayos clínicos con resultados clínicos duros. No obstante, la información de estudios observacionales, y los resultados del Rabbit Surgery trial23, apoyan los objetivos recomendados por la AACE y la ADA de mantener glucemias preprandiales inferiores a 140mg/dL y glucemias al azar menores de 180mg/dL en la mayoría de los pacientes, siempre que se puedan conseguir de manera segura5,14. Por otra parte, la inercia clínica está bien documentada en esta área24, y se considera un elemento clave en la persistencia de las pautas móviles. A pesar de su ineficacia demostrada, los profesionales suelen utilizar las pautas móviles simplemente porque consideran que es la más fácil en su entorno de práctica clínica y, como otras muchas prácticas en el hospital, se trasmite como tal de generación en generación. Romper la inercia clínica es uno de los principales retos para mejorar el control glucémico durante la hospitalización y, probablemente, los factores más importantes para superarla son disponer de datos sobre las estrategias y el grado de control en los diferentes hospitales y también de resultados que vinculen el control glucémico a los resultados del paciente, en lugar de las opiniones de consenso. En este contexto, la información aportada por el estudio de Botella et al.17 debería hacer reflexionar tanto a los profesionales que atienden a los pacientes como a los administradores de los hospitales sobre este aspecto de la asistencia hospitalaria. Para implantar con éxito un protocolo para el manejo de la hiperglucemia en el hospital, también es importante que las estrategias se adecuen a las características del centro, que se incluya en el programa de calidad asistencial del centro y que lo lleve a cabo un equipo multidisciplinario que, además de los médicos y enfermeras responsables de la atención directa del paciente, incluya a otros profesionales como el endocrinólogo, las enfermeras educadores en diabetes, los farmacéuticos, los dietistas y los profesionales de la tecnología de la información. Finalmente, hay que tener en cuenta que, como otras intervenciones que involucran a todo el hospital, la instauración evoluciona a su propio ritmo y, en general, es lenta.