El método más eficiente para detectar metástasis en el ganglio centinela no ha sido claramente establecido; se han propuesto diferentes técnicas diagnósticas, desde la impronta citológica hasta el estudio seriado de cortes histológicos de todo el ganglio con hematoxilina-eosina, con el apoyo o no de técnicas inmunohistoquímicas. Se ha demostrado que cuanto más minucioso es el estudio, mayor es el número de metástasis diagnosticadas1. Este estudio se puede realizar durante o después de la intervención quirúrgica: la primera opción presenta como ventaja la posibilidad de realizar en la misma intervención la linfadenectomía axilar en caso de detectarse metástasis. Sin embargo, algunos trabajos muestran un porcentaje de falsos negativos que puede llegar al 52%2. Este es el motivo por el que se prefiere realizar el estudio histopatológico diferido, que presenta como ventajas una mayor sensibilidad y ser definitivo. Su principal desventaja es la necesidad de una reintervención en caso de que se demuestren metástasis en el ganglio centinela para realizar la linfadenectomía axilar, lo que obliga a un nuevo ingreso con implicación en la eficiencia clínica, coste económico y, sobre todo, en la respuesta psicológica de la paciente.

El método one-step nucleic acid amplification (OSNA) es una técnica molecular que permite la identificación cuantitativa del ácido ribonucleico mensajero (mARN) de la citoqueratina 19 (CK19), que se considera como un marcador de la presencia de células tumorales en el ganglio linfático. Este método, que ya ha sido validado3,4, permite un análisis intraoperatorio del ganglio centinela, con una elevada sensibilidad y especificidad.

Una vez establecida su efectividad, se plantea analizar el beneficio económico de este método frente al estudio histopatológico diferido del ganglio centinela. El objetivo de este estudio es analizar los costes económicos de la aplicación intraoperatoria del método OSNA en comparación con el estudio histológico e inmunohistoquímico convencional diferido, llevado a cabo en nuestro hospital.

Se trata de un análisis coste-beneficio retrospectivo. Las pacientes fueron reclutadas a partir de una base de datos Access® en la que se registran todas aquellas biopsias del ganglio centinela (BSGC) informadas por el Servicio de Anatomía Patológica desde que se implantó esta técnica en nuestra institución en el año 2002 para el estudio del ganglio centinela en pacientes con cáncer de mama. Se aplicaron los siguientes criterios de inclusión: pacientes con cáncer de mama estadios pT1/2 N0 M05 con ganglios axilares clínica y ecográficamente negativos, en las que se realizó una BSGC junto con la cirugía oncológica mamaria apropiada en el mismo acto quirúrgico por la Unidad de Mama de nuestro hospital, durante el periodo comprendido entre el 15 de octubre de 2008 y el 15 de diciembre de 2009. Las pacientes firmaron el consentimiento informado para la realización de este procedimiento.

Los criterios de exclusión fueron los siguientes: pacientes que hubieran recibido tratamiento neoadyuvante; aquellas que rechazaron firmar el consentimiento informado; pacientes a los que no se les pudo realizar la intervención quirúrgica planificada por riesgo anestésico elevado; pacientes a las que se les había practicado una cirugía mamaria extensa previa; pacientes en las que se realizó la BSGC con anestesia local antes de la cirugía mamaria definitiva (por ser candidatas para reconstrucción inmediata o por recibir quimioterapia neoadyuvante con N0 clínico para reducir el tamaño tumoral); gestantes; varones.

Atendiendo a estos criterios, se consiguió una serie de pacientes que fueron agrupadas según el tipo de análisis patológico del ganglio centinela que se había realizado. En el Grupo 1, la BSGC fue realizada mediante técnica histológica convencional diferida (15 cortes seriados con tinciones alternas de hematoxilina-eosina e inmunohistoquímica para citoqueratinas), que incluía aquellas pacientes intervenidas desde el 15 de octubre de 2008 hasta el 14 de mayo de 2009. En el Grupo 2, el análisis ganglionar se realizó mediante la técnica OSNA durante el periodo de tiempo comprendido entre el 15 de mayo de 2009 (fecha en la que se inició la técnica OSNA en nuestro centro) y el 15 de diciembre de 2009.

Las variables analizadas en ambos grupos se presentan en la tabla 1. Los datos de tiempo quirúrgico y días de ingreso fueron recogidos a partir de las historias clínicas, La duración de la intervención se calculó desde el inicio de la inducción anestésica hasta la salida del quirófano revisando las gráficas de anestesia.

Análisis estadístico

Para la determinación del tamaño muestral, consideramos que al tratarse de un estudio de evaluación económica/gestión de la calidad asistencial, para que sea factible su realización, si buscamos una precisión de 0,14 y una proporción de cumplimientos de 0,50 (lo que garantiza un número de casos necesarios para asegurarnos una confianza del 95%), se requiere un tamaño muestral de 49 casos en cada grupo. Dado que el universo muestral (N=total de casos/período de tiempo) es pequeño (unos 110 casos/año) y nuestra muestra es mayor del 10% de N, hemos calculado un tamaño de muestra más reducido (n’), pero que mantiene la misma precisión y confianza (n’=35), mediante la fórmula:

El análisis de los datos se realizó con los programa SPSS, versión 16.0 e IQUAL. Como medidas descriptivas de tendencia central se calcularon la media, y como medida de dispersión de los datos, la desviación típica.

Para el análisis de las variables cualitativas dicotómicas se utilizó el test exacto de Fisher, el test de ANOVA para variables continuas con varianzas homogéneas y la corrección de Wetch cuando las varianzas no fueron homogéneas. Se estableció la significación estadística en p<0,05.

No encontramos diferencias estadísticamente significativas en las variables generales analizadas en el estudio (tamaño tumoral, tipo histológico, número de GC, y resultados de la BSGC [tabla 1]), a excepción de la edad (p<0,005), que es mayor en el Grupo 1 con respecto al Grupo 2. La tabla 2 muestra las características clinicopatológicas de los dos grupos.

Actualmente, existen dos test moleculares para el análisis intraoperatorio del ganglio centinela, el método GeneSearch BLN (Veridex, Warren, New Jersey, USA)7,8 y el OSNA, (Sysmex, Kobe, Japan)3,4. Ambos métodos funcionan amplificando y detectando el ARN de células metastásicas en el ganglio linfático; nosotros elegimos el método OSNA por su accesibilidad en nuestro medio.

El método OSNA consiste en la transcripción reversa mediada por amplificación isotérmica de una secuencia de ARN. Es un test molecular diseñado para detectar mRNA de células epiteliales, el cual no debería normalmente estar presente en ganglios linfáticos. La CK19 se expresa en la mayoría de las células epiteliales y muchos tipos de cáncer, pero no por los linfocitos de los ganglios linfáticos, células de la sangre periférica ni por células de la médula ósea, de ahí que el mRNA de la CK19 es útil para la detección de metástasis en el cáncer de mama9.

Entre las principales ventajas que presenta este método se encuentran: elevada sensibilidad y especificidad (95,3 y 94,7% respectivamente3,4,10); rapidez (uso intraoperatorio); alto grado de automatización; coste-efectividad; no necesita condiciones de trabajo estériles ni altas temperaturas para la desnaturalización e hibridación de las cadenas de ácidos nucleicos.

Sin embargo, no es conveniente utilizar este método en pacientes sometidas previamente a cirugía mamaria, ya que la CK19 que se expresa en las células epidérmicas, al migrar estas al interior de la mama con las maniobras quirúrgicas y llegar al ganglio centinela, podría ser detectada por el método OSNA e interpretado el resultado como un falso positivo. Es por ello que este grupo de pacientes no fueron incluidas en nuestro estudio.

Ante las ventajas citadas, decidimos la inclusión de la técnica OSNA en nuestro hospital y la valoración del análisis de costes con respecto al estudio histopatológico diferido del ganglio que se realizaba previamente. En nuestra institución no tenemos experiencia con el estudio intraoperatorio por congelación del ganglio centinela, además, solo hemos encontrado un reciente estudio que lo compara con el método OSNA11, el cual describe dos cohortes diferentes de pacientes, a las que aplica a una el análisis intraoperatorio por congelación y a otra el análisis mediante OSNA, concluyendo que el análisis molecular mediante OSNA detecta mayor número de micrometástasis por parte del OSNA, sobre todo en mujeres postmenopáusicas y con tumores de baja agresividad (sin invasión linfovascular), quizás sea debido a que el método OSNA analiza la totalidad del ganglio centinela, mientras que el estudio por congelación solo parcialmente; aún así, no se puede considerar un estudio de pruebas diagnósticas, pues debería ser el mismo caso evaluado por las dos técnicas.

Los dos grupos de pacientes comparados no presentan diferencias estadísticamente significativas en cuanto a estadio tumoral, tipo histológico, número de ganglios centinelas encontrados y resultado de la BSGC. Cabe destacar que, sí hemos hallado una diferencia en cuanto a la edad (p<0,005), aunque no consideramos que sea un dato relevante per se en posibles sesgos para esta variable.

A pesar de que el método OSNA es un sistema ya validado en otros países3,4,10, no hemos encontrado estudios en la literatura en los que se compare este nuevo método diagnóstico con otras técnicas en cuanto a tiempo del proceso, costes, etc., como es el objetivo de nuestro trabajo. El método OSNA disminuye el cómputo global de minutos de quirófano (p<0,05), hecho que se debe, principalmente, a no requerir la segunda intervención, pues en el mismo acto quirúrgico se realiza la linfadenectomía en caso de metástasis en el ganglio centinela, lo cual supone un ahorro en el tiempo de intervención quirúrgica y también en costes de personal y de utilización del quirófano (p<0,001). Todo ello proporciona una reducción del coste medio por intervención de 774,54 € (Grupo 1) a 617,05 € (Grupo 2); si además añadimos los costes medios por paciente del análisis ganglionar, supone un ahorro medio de 319,99 € por paciente.

En cuanto a los días de hospitalización, comprobamos que la estancia es mayor en el Grupo 1 (media de 2,44 días) con respecto al Grupo 2 (media de 1,54 días) con una p<0,001, explicándose porque en el Grupo 1 se incluyen las dos intervenciones con sus respectivos periodos postoperatorios. Sin embargo, nos llama la atención, que no se han encontrado diferencias significativas al comparar la estancia media del primer ingreso del Grupo 1 con respecto a la del Grupo 2, ya que podría presuponerse que esta última fuera mayor por requerir de una cirugía más amplia (linfadenectomía en algunos casos).

Por tanto, en cuanto a costes por días de hospitalización, el Grupo 1 presenta una media de 325,22 € por paciente, mientras que el Grupo 2 de 205,53 € por paciente, siendo estadísticamente significativo con p<0,001, con una diferencias de medias de 119,69 €.

Si tenemos en cuenta conjuntamente el coste medio de los días de ingreso y el de la intervención quirúrgica por grupos, la conclusión es que el coste medio del Grupo 1 es significativamente mayor, lo que supone un ahorro de 439,67 € por paciente y por proceso al aplicar el método OSNA.

Al evitar una segunda intervención se consigue, además, una disminución del tiempo de atención por paciente, pues al acortar el tiempo quirúrgico, disminuiríamos el tiempo de atención a la paciente hasta el tratamiento adyuvante, así como el impacto emocional que supone una reintervención.

Concluimos que el análisis intraoperatorio del ganglio centinela mediante el método OSNA supone un ahorro de costes significativo frente al estudio convencional. El estudio se realiza en un tiempo asumible y permite completar en el mismo acto operatorio la cirugía axilar en caso de que fuera necesario. Se consigue disminuir la estancia media, el tiempo de intervención quirúrgica y se evita una segunda intervención para la realización de linfadenectomía.

Artículo financiado en parte por la Fundación para la Formación e Investigación Sanitaria de la Región de Murcia (FFIS), Grupo FFIS-008.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.