La nesidioblastosis es una rara afección pancreática que provoca hipoglucemia por hipersinsulinismo endógeno en la infancia. Es poco habitual en el adulto, de tal forma que solo se han publicado casos aislados desde su descripción hace más de 70 años, lo que representa un 0,5–5% de los casos de hiperinsulinismo orgánico1,2,4. Presentamos un caso de nesidioblastosis en el adulto.
Mujer de 37 años, con antecedentes de encefalopatía anóxica perinatal con retraso psicomotor y crisis epilépticas, en tratamiento con medicación anticonvulsiva. La paciente presentaba desde hacia un año vómitos de predominio pospandrial, pérdida de peso e hipoglucemia sintomática en ayunas que se resolvía con la ingesta. Entre los datos de laboratorio destacaba una glucemia de 46mg/dl. Con la sospecha clínica de hiperinsulinismo, se le realizó a la paciente un test de ayuno, que se tuvo que suspender, tras 18h, por hipoglucemia clínica y bioquímica. Los parámetros analíticos (glucemia 37mg/dl, insulina 7,2mU/l y péptido C 1,1ng/ml) confirmaron una hipersecreción de células βeta mientras que el test de screening para sulfonilureas fue negativo.
Se realizó ecografía y TAC abdomino pélvica sin que se detectara una masa pancreática. Posteriormente, se practicó una ecoendoscopia que reveló una imagen de 6mm, redondeada, hiperecogénica, localizada en la cabeza del páncreas. Dada la discordancia entre TAC y ecoendoscopia, se indicó un cateterismo selectivo transfemoral con inyección intraarterial de calcio que obtuvo los siguientes valores plasmáticos de insulina en la vena hepática: sin estímulo: 22,3mU/l, tras la administración de calcio en la arteria gastroduodenal: 30,1mU/l esplénica: 55mU/l y en la mesentérica superior: 45mU/l.
Con el diagnóstico de hiperinsulinismo probablemente secundario a hiperplasia difusa de células pancreáticas, se decidió la intervención quirúrgica, una vez conseguido el control de las cifras de glucemia preoperatoria con diazóxido. Se realizó una laparotomía subcostal bilateral para exponer en su totalidad la glándula pancreática y una ecografía intraoperatoria, que identificó un nódulo de 8mm en el cuerpo del páncreas, 2cm a la izquierda de los vasos mesentéricos. Se practicó una pancreatectomía corporocaudal con preservación esplénica. Durante el curso postoperatorio, la paciente desarrolló un absceso retrogástrico de 7×9×5cm, que se resolvió con drenaje percutáneo bajo control radiológico y tratamiento antibiótico. Las cifras de glicemia se normalizaron por lo que fue dada de alta a los 15 días. Desde entonces ha seguido controles postoperatorios en consultas de cirugía y endocrinología demostrándose recientemente niveles plasmáticos de glucosa de 95mg/dl, insulina de 2,9mU/l y péptido C de 0,9ng/ml.
El estudio macroscópico de la pieza quirúrgica reveló una lesión nodular de características similares al tejido adyacente de aspecto normal, que correspondía al nódulo identificado en la ecografía intraoperatoria. La evaluación microscópica demostró una hiperplasia de los islotes de Langerhans de distribución irregular (fig. 1) y con estructuras ductoinsulares (fig. 2). Los marcadores neuroendocrinos como la cromogranina, enolasa y sinaptofisina eran positivos. Con estos hallazgos, se confirmó el diagnóstico de nesidioblastosis difusa.
La nesidioblastosis se describe como una hiperplasia de los islotes de Langerhans de diferentes tamaños y morfología, constituida por estructuras ductoinsulares y células βeta hipertróficas con núcleos pleomórficos. Estos islotes pueden formar nódulos (nesidioblastosis focal) o disponerse de forma difusa por todo el páncreas (nesidioblastosis difusa)1,3,5.
Desde el punto de vista clínico, la nesidioblastosis se presenta con episodios de hipoglucemia en ayunas o tras un ejercicio; temblor, mareo, palpitaciones, sudoración, alteración neurológica y coma, entre otros síntomas2,5.
El diagnóstico de hipersinsulinismo endógeno se realiza mediante el test del ayuno. Este se considera positivo cuando, tras 72h, los niveles de glucosa en sangre disminuyen por debajo de 45mg/dl y se elevan los niveles de insulina por encima de 6mU/l y de péptido C por encima de 0,6ng/ml. Un test de screening de sulfonilureas en sangre y orina descartará el diagnóstico de «hipoglucemia facticia»1,2,4,6,7. Una vez establecido el diagnóstico de hiperinsulinismo endógeno, se dispone de una serie de técnicas radiológicas, para llegar al diagnóstico de insulinoma pancreático1,2,4. La ecografía transabdominal, TAC y, recientemente, la ecoendoscopia, son las técnicas más utilizadas, con lo que se obtiene una alta sensibilidad y especificidad al combinar estas 2 últimas pruebas. La ecoendoscopia permite, además, la realización de una PAAF para obtener muestras citológicas. En casos seleccionados, cuando no se consigue el diagnóstico con estas técnicas, el cateterismo selectivo con inyección intraarterial de calcio, puede sugerir la presencia de la lesión. En este sentido, un aumento de la cifra de insulina que dobla el valor basal en la vena hepática, tras la inyección de calcio en arteria gastroduodenal, sugiere la presencia del insulinoma en la cabeza del páncreas; cuando el aumento se produce tras la inyección en la arteria mesentérica superior, debe sospecharse que el insulinoma se localiza en el proceso uncinado y, cuando el aumento de la insulina se detecta tras la inyección en la arteria esplénica, probablemente el insulinoma esta localizado en el cuerpo cola de páncreas1,2,4,6. Una prueba adicional, de gran valor diagnóstico, es la ecografía pancreática intraoperatoria.
Si no se detecta el insulinoma con estas pruebas, ni con el aumento de insulina en vena hepática tras inyección de calcio en 2 o más territorios arteriales, debemos sospechar la existencia de una nesidioblastosis6,8. En nuestro caso, obtuvimos una elevación de los niveles de insulina tras inyección en arteria esplénica y mesentérica superior.
El tratamiento de elección de la hiperplasia difusa de islotes pancreáticos es la pancreatectomía subtotal (70–80%), con resección del páncreas situado a la izquierda de la vena mesentérica superior2,3. Si tras la resección persiste la hipoglucemia, esta se puede controlar con la administración de diazóxido2,9. Cuando la resección quirúrgica y el tratamiento con diazóxido fracasan, cabe plantear una resección más extensa, aunque con el riesgo de que se provoque una insuficiencia pancreática exocrina y diabetes5,6,10.
En esta paciente realizamos una ecografía intraoperatoria. A pesar de localizar un pequeño nódulo en el cuerpo pancreático y ante la sospecha de que se tratase de una hiperplasia difusa, decidimos practicar la pancreatectomía corporocaudal. El estudio anatomopatológico, así como la evolución clínica de la paciente, confirmaron que la opción quirúrgica aplicada fue la correcta.
