El nuevo programa formativo de la especialidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo (CGAD) se publicó en el Boletín Oficial del Estado del 8 de mayo de 20071. Asimismo, el Real Decreto 183/20082 regula aspectos básicos y fundamentales en el sistema de formación sanitaria especializada, como los referidos a la figura del tutor, a las unidades docentes, a las comisiones de docencia y a los procedimientos de evaluación.

La aprobación de estas guías está justificada por los cambios producidos en la especialidad en los últimos años, el reconocimiento de la importancia de la formación integral del residente y la necesidad de regular determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada.

La Sección de Formación Posgraduada de la Asociación Española de Cirujanos (AEC) realizó recientemente un análisis crítico del nuevo programa, comparándolo con el anterior y concluyendo que «…se trata de un programa ambicioso, competitivo y bien planteado, fundamentado en un profundo análisis del presente y el futuro de la cirugía general… Sin embargo, persisten serias dudas de nuestra capacidad docente, en cuanto a hospitales y unidades. Necesitamos soluciones imaginativas y casi de urgencias»3. La evaluación de la calidad de la docencia exige examinar no sólo el proceso docente y al especialista en formación, sino también a las unidades docentes responsables.

La Junta Directiva de la Sociedad Valenciana de Cirugía (SVC), en su inquietud por conocer la situación real de los especialistas en formación en todos los hospitales de la Comunidad Valenciana, avaló un estudio cuyos objetivos fueron:

• 1.

  Conocer el grado de cumplimiento de los requisitos de todas las unidades docentes acreditadas en la Comunidad Valenciana.

• 2.

  Conocer la calidad de la formación recibida y evaluarla con los estándares exigidos por el actual programa de formación.

Lógicamente, en este artículo no se expondrán los resultados pormenorizados para cada hospital, porque sólo corresponde hacerlos públicos a las comisiones auditoras debidamente acreditadas, pero sí se plantearán las impresiones generales que, quizás, pueden reflejar la realidad de los residentes en formación del resto del país.

Este estudio se realizó en todos los hospitales de la Comunidad Valenciana que disponen del servicio de CGAD acreditado para formar residentes (tabla 1).

Se informó del estudio por carta a todos los jefes de servicio, a los jefes de estudio de las comisiones locales de docencia y a los tutores, y se convocó a los residentes a través de sus correos electrónicos o por teléfono. Participaron los residentes en activo en el segundo semestre del año 2007 y también aquellos que terminaron su residencia en junio de 2007. Se remitió un formulario con 80 apartados a uno de los tutores de cada centro (Anexo 1). A los residentes se les entregó una encuesta con 43 preguntas (Anexo 2). Además, se realizaron reuniones en grupo con los residentes, en las que se debatieron todos los aspectos del programa formativo.

Los datos se recogieron en una hoja de cálculo de Excel y se realizó un análisis estadístico descriptivo.

Al menos uno de los tutores de cada servicio participó en el estudio (n = 10).

De los residentes (R) en activo (R1–R5) (n = 67), participaron 56 (83,6%).

Los datos aportados por los tutores, que hacen referencia al grado de cumplimiento de los requisitos exigidos para la acreditación de las unidades docentes, aparecen listados en la Anexo 3.

De las encuestas contestadas por los residentes, se han extraído sus reivindicaciones principales:

• 1.

  Los residentes adquieren poco grado de responsabilidad en el quirófano y se les programa muy poco como primer ayudante. Es una queja generalizada que el número de intervenciones realizadas por el residente depende más del cirujano con el que estén en quirófano que de la programación oficial.

• 2.

  Los residentes adquieren mayor responsabilidad en intervenciones de urgencias que en las programadas.

• 3.

  Se detecta un déficit importante en la formación en determinados campos de la cirugía: laparoscópica, esofagogástrica, endocrinometabólica, hepatobiliopancreática y atención al politraumatizado, no llegándose a cumplir el número de intervenciones recomendadas en el nuevo plan de formación.

  En los grandes hospitales, los residentes realizan pocas intervenciones de grado 2, mientras que en los hospitales de menor tamaño, los residentes tienen pocas oportunidades de participar en intervenciones con grado de complejidad 5 y de recibir una adecuada formación en asistencia al paciente politraumatizado.

  En todos los hospitales se detectaron estas deficiencias, aunque variaron en función del hospital.

• 4.

  Hay poca dedicación a las sesiones científicas y docentes. En 8 de 10 hospitales no se cumplen las sesiones científicas con el tipo y la periodicidad recomendadas por el nuevo programa de formación. Sólo en 4 hospitales los residentes mantienen reuniones periódicas con el tutor.

• 5.

  La asistencia a cursos acreditados y a congresos es aceptable entre los residentes de hospitales de mayor tamaño. En 5 de 10 hospitales no se facilita la asistencia a cursos a los residentes. En general (7 de 10 hospitales), no hay un calendario establecido por año de residencia.

• 6.

  Salvo en 2 hospitales, se percibe poco estímulo para la producción científica. Se observan diferencias importantes entre los residentes de un mismo servicio.

• 7.

  La experiencia investigadora de los residentes es limitada. Sólo en 4 hospitales se facilita esta labor. En 5 hospitales los residentes no tienen acceso a ensayos clínicos ni a cirugía experimental, y las posibilidades para realizar tesis son nulas.

• 8.

  En 5 hospitales no hay un libro del residente unificado y sólo en un hospital el tutor revisa este libro periódicamente.

• 9.

  La mayoría de los residentes tiene un conocimiento de nivel medio en inglés, nivel muy bajo en estadística y un manejo insuficiente de las bases de datos.

Estamos asistiendo a una revisión profunda de la formación médica especializada por el sistema de médico interno residente (MIR), justificada por el desarrollo de nuevas tecnologías y los cambios producidos en los últimos años en determinadas áreas de la CGAD, por las reformas y las innovaciones en el ámbito de la educación superior que obligan a igualar programas, centros y titulaciones con el resto de países europeos y por la previsión del incremento en el número de plazas ofertadas ante el déficit de especialistas.

Un sistema que pretenda elevar la calidad de cualquier proceso de modo eficaz no sólo debe imponer medidas que se consideren efectivas de antemano, sino que ha de mantener activo algún mecanismo que permita identificar las deficiencias de este proceso y las demandas de los sujetos implicados en él, así como los instrumentos con los que se cuenta para llevar a cabo las reformas y, de este modo, dictar las pautas que se consideren oportunas.

La SVC respaldó este estudio para detectar las carencias del actual sistema formativo en los hospitales de la Comunidad Valenciana y reflexionar posteriormente sobre la idoneidad de la aplicación de las medidas dictadas desde instancias superiores así como realizar sugerencias que mejoren la formación de los residentes.

Consideramos que la alta tasa de participación conseguida en el estudio (el 92% de residentes y el 100% de tutores) permite sacar conclusiones que traduzcan fielmente la realidad cotidiana de la formación en el ámbito hospitalario (tabla 2).

El primer problema que se detectó es la falta de cumplimiento de algunos requisitos exigidos para acreditar la docencia a un servicio. Los parámetros que miden la actividad asistencial son adecuados en la mayoría de los casos, sin embargo, el número de quirófanos semanales por residente se desequilibra en aquellos hospitales con mayor número de residentes, porque la actividad no aumenta proporcionalmente al número de residentes acreditados.

De entre los recursos materiales indispensables, la endoscopia digestiva no está disponible durante 24h en 3 hospitales, lo que obliga a enviar a algunos pacientes con enfermedad digestiva de urgencia a centros de referencia con la consiguiente pérdida en docencia.

Los medios docentes y audiovisuales son suficientes y adecuados en todas las unidades. Los hospitales tienen biblioteca, aunque no están disponibles durante las 24h. En la actualidad, se tendría que revisar este criterio, porque el acceso físico a textos y a revistas de la especialidad se está sustituyendo por las suscripciones vía Internet, mucho más accesibles y ágiles.

La organización interna del servicio es importante a la hora de impartir la docencia. En 4 de los 10 hospitales, los servicios no están desglosados en unidades dedicadas a enfermedades específicas. Esto suele traducir la falta de especialización y posiblemente el bajo número de determinadas intervenciones, y redunda en la calidad docente ofrecida a los residentes y en la organización de sus rotatorios.

La mayoría de los residentes señalaron deficiencias en la formación recibida en determinadas enfermedades, que se repiten en casi todos los hospitales: esofagogástrica, hepatopancreática y laparoscópica. Además, nos sorprendió encontrar residentes que, al término de su formación, no habían visto nunca ninguna intervención de cirugía bariátrica, laparoscópica avanzada, esofágica o de trasplante hepático y pancreatorrenal.

Las quejas de los residentes de hospitales grandes van dirigidas fundamentalmente hacia la escasez de intervenciones de poca dificultad, mientras que los residentes de hospitales pequeños adolecen de formación insuficiente en determinadas enfermedades que se envían a centros de referencia. Este problema se podría paliar con la implantación de las unidades docentes interhospitalarias y con convenios de rotación por hospitales comarcales. Este concepto se introdujo inicialmente en el proyecto del programa de formación4, pero no está desarrollado en el actual programa1.

Los grandes hospitales con unidades de referencia afrontan el problema de la masiva solicitud de rotaciones de residentes de otros hospitales, lo que conlleva aglomeración de éstos en hospitales con un número de residentes ya de por sí superior a la media. Así, se contraponen los intereses de los residentes del propio hospital con los de otros hospitales y es complicado, cuando no imposible, conseguir que todos los residentes cumplan los objetivos recomendados en el programa de formación. Nos preguntamos si los objetivos por alcanzar en el nuevo programa van dirigidos a todos, lo que es prácticamente imposible, o si son sólo para los residentes de los grandes hospitales, lo que supone un agravio comparativo con el resto. Por otra parte, resulta difícil armonizar el tipo de cirugía especializada y de excelencia que se realiza en algunas unidades por parte de cirujanos expertos con los objetivos quirúrgicos que deben conseguir los residentes.

Además de la actividad asistencial, en el nuevo programa se regulan otros aspectos, como la investigación. En éste se cita que sólo se acreditarán las unidades docentes con suficiente producción científica demostrada, pero esto no parece corresponderse con la realidad, ya que la actividad investigadora no está controlada. La mayoría de las unidades no están concertadas con un centro de investigación y un gran número de residentes no han participado nunca en un proyecto de investigación. Además, se han encontrado notables diferencias entre residentes de un mismo servicio, lo que traduce que la actividad investigadora depende en gran medida del interés del propio residente y no sólo del estímulo de la producción científica del servicio.

Un pilar importante de la docencia son las sesiones clínicas y científicas que, probablemente, son el foro más adecuado para estimular el estudio, el aprendizaje práctico, la adquisición de una mentalidad científica y el desarrollo de capacidades, como hablar en público. En cuanto a las sesiones recomendadas en el nuevo programa, sólo 2 hospitales se ajustan a éstas en tipo y frecuencia. Al hilo de lo anterior, el presente informe revela que no hay ningún control sobre la formación de los residentes en aspectos tan importantes como la estadística, el dominio del inglés, el manejo de bases de datos, el método de investigación y el conocimiento de los pasos para la redacción y la presentación de un trabajo científico.

Hay una diferencia patente entre los residentes en cuanto a la asistencia a cursos y a congresos. En teoría, debería ser igual para todos, y en el nuevo programa se menciona expresamente la necesidad de asistencia a éstos, con la inclusión de un calendario orientativo por año de residencia, pero la mayoría de las veces esta actividad depende del propio residente. Los cursos organizados por la AEC son de elevada calidad (opinión generalizada entre los residentes), pero parece que únicamente los residentes que se están formando en grandes hospitales se benefician de ellos. Son muy pocos (3 de 10) los servicios de cirugía que disponen de un calendario de asistencia a cursos y a congresos por año de residencia.

Por último, cabe analizar la función de los tutores y la evaluación de los residentes descritas en el nuevo Real Decreto2 comparadas con la situación actual. La nueva directriz menciona que el tutor debe tener reconocimientos por su labor, aunque no se entra en detalles. También se regulan las entrevistas que debe mantener el residente con el tutor (en número no inferior a 4 entrevistas al año), lo que contrasta con las cifras reales en las que sólo en 4 de los 10 hospitales los residentes mantienen reuniones periódicas con su tutor para tratar temas relativos a su formación.

El libro del residente (obligatorio en el nuevo Real Decreto) debería unificarse en todos los servicios y considerarse como el pilar de la evaluación del residente. En la actualidad, es alarmante que únicamente en un hospital se le dé al libro del residente la suficiente importancia como para que el tutor lo revise periódicamente.

En definitiva, ¿quién y cómo se controla al que forma? La acreditación de una unidad docente para formar residentes no debe ser un proceso inamovible, sino, más bien al contrario, todos los servicios deben ser reacreditados periódicamente. Si no hay una buena supervisión extrahospitalaria, que parece ser la única eficaz, de la actividad científica y asistencial de los residentes, con requisitos mínimos necesarios para la obtención del título, difícilmente habrá un estímulo para su formación y, paralelamente, se debe exigir a los servicios que faciliten al máximo la función docente y acrediten especialistas para esta labor con recompensas que a su vez hagan de feedback para mejorar la formación5. Una vez garantizados los mínimos, se debe potenciar la excelencia en la formación otorgando prestigio a aquellas instituciones con mayor dedicación a la labor docente. Se proponen algunas ideas de mejora en la tabla 3.

Todavía queda mucho trabajo por hacer a los servicios, a las comisiones locales de docencia, a las direcciones de los hospitales y a las sociedades científicas. Desde la SVC se han tomado algunas iniciativas. La primera ha sido conocer la situación real a partir de la cual se puede empezar a tomar medidas de mejora. En la última reunión se expusieron los resultados del estudio y se realizaron recomendaciones individualizadas para cada servicio de CGAD. Todos los jefes de servicio han recibido un informe detallado de la situación en su servicio y se realizará una nueva evaluación por parte de una comisión externa dentro de al menos 3 años, para verificar el progreso en la formación en cada servicio. Éste, sin duda, es un tema que nos atañe a todos, por lo que se invita a otras sociedades científicas a realizar esfuerzos similares para alcanzar grados de excelencia en la formación de los residentes.