El ecocardiograma (ECC) es una exploración complementaria fundamental e imprescindible en la práctica clínica. La información proporcionada por el ECC permite establecer, de una manera precisa, la posible afectación estructural y funcional del corazón. Como ejemplo, en pacientes hipertensos el ECC es la prueba de referencia (gold standard) para el diagnóstico de hipertrofía ventricular izquierda (HVI), cuya presencia tiene un elevado valor pronóstico sobre el riesgo cardiovascular y condiciona la elección de determinados fármacos antihipertensivos que han mostrado mayor eficacia en la regresión de la misma1–4. Otras situaciones en las que el ECC es una exploración necesaria son la fibrilación auricular y la insuficiencia cardiaca5–9. Estos 3 ejemplos son algunas de las enfermedades más prevalentes en medicina cardiovascular, no solo en el ámbito del especialista en Cardiología, sino también, y de manera especial, en el ámbito de la atención primaria. Desde que se inició la reforma de la atención primaria en España, y con su posterior desarrollo e implementación en todo el país, uno de los pilares de ésta es aumentar la capacidad de resolución diagnóstica y terapéutica del médico de familia10. Para ello es necesario recibir una formación específica, contemplada en el programa MIR de la especialidad, y una formación médica continuada en grandes temas como es la medicina cardiovascular.

En algunos países, como Gran Bretaña, los médicos generales tienen acceso al ECC desde hace años y han demostrado hacer un uso eficiente de esta prueba diagnóstica en procesos patológicos como la insuficiencia cardiaca11,12. Sin embargo, en España, con algunas excepciones, el médico de familia no tiene un acceso directo al ECC si no es a través de una derivación del paciente a un cardiólogo, lo que enlentece el proceso asistencial, además de plantear posibles conflictos de competencias entre profesionales. En Cataluña, sobre todo en el ámbito urbano, el médico de familia tiene acceso directo al ECC.

El objetivo del presente estudio es analizar, en primer lugar, el grado de adecuación de la solicitud del ECC realizada por médicos de familia de 4 centros de salud y, en segundo lugar, establecer el rendimiento diagnóstico de dicha exploración y las decisiones posteriores a su realización.

Se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo y multicéntrico basado en la revisión de historias clínicas de los pacientes mayores de 17 años, atendidos en 4 centros de salud urbanos, a los cuales se les había solicitado un ECC en el periodo 2006-2007. Dos de los centros eran docentes para la especialidad de medicina de familia y comunitaria y dos eran no docentes.

De las 2.220 solicitudes realizadas en ese periodo, se seleccionaron, de forma aleatoria y estratificada según el centro de salud, un total de 800 solicitudes. Se excluyeron todos aquellos ECC realizados por indicación de otro especialista, y únicamente entraron a formar parte del estudio las primeras solicitudes (si es que había más de una para el mismo paciente en el mismo periodo). También se excluyeron los pacientes que se habían trasladado o fallecido durante el periodo, ya que no se pudieron consultar sus historias clínicas.

El tamaño de la muestra se calculó para un nivel de confianza del 95%, esperando un 50% de adecuación de las solicitudes, de acuerdo con una publicación previa13, y para una precisión del 7% para el resultado de cada centro.

Se revisó la historia clínica (informatizada y/o de papel) de los pacientes incluidos en el estudio y se recogieron las siguientes variables:

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  Variables sociodemográficas: sexo y edad.

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  Variables clínicas: cifras de presión arterial del mismo día o de la última cifra previa a la solicitud de la prueba, factores de riesgo cardiovascular en el momento de la solicitud de la prueba como antecedentes familiares, hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), dislipidemia, obesidad y tabaquismo.

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  Variables recogidas para valorar la adecuación clínica: HTA, DM, cardiopatía previa, lesiones de órgano diana, enfermedad cardiovascular o renal asociada previa al ECC, riesgo cardiovascular previo al ECC (teniendo en cuenta las guías de ESH/ESC 20072) y el motivo de indicación de la prueba (sospecha de cardiopatía, fibrilación auricular, otras arritmias, signos de HVI en el electrocardiograma (ECG), HTA ligera-moderada o resistente al tratamiento, solicitud inducida por especialista y seguimiento de cardiopatías previas).

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  Variables relacionadas con el rendimiento diagnóstico: datos objetivos sobre el resultado de la prueba (hallazgo patológico/normal) y actitud del médico de familia tras recibir los resultados de la misma (derivación del paciente a cardiología, petición de otras pruebas y/o cambios en el tratamiento farmacológico).

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  Cada solicitud se clasificó en adecuada/dudosa/no adecuada, según la comparación con los criterios de las guías de práctica clínica (GPC) de la Sociedad Española de Cardiología14, de la GPC sobre HTA de las Sociedades Europeas de HTA y Cardiología del año 20071, revisadas en el 200915, y la GPC del Grupo de HTA de Societat Catalana de Medicina de Familia del año 20053. Esta clasificación la realizaron 2 clínicos expertos (sin disponer de datos sobre el médico que había solicitado el ECC). Los desacuerdos entre los 2 expertos fueron discutidos para llegar a un consenso. Las clasificadas como dudosas también fueron discutidas por los expertos y se clasificaron en adecuadas o no adecuadas. Se realizó una depuración de los datos previa al análisis estadístico, mediante la exploración de los valores extremos y mediante el cruce de variables. Se calculó el porcentaje de adecuación global, con sus intervalos de confianza al 95%. Este cálculo se realizó después por el tipo de enfermedad del paciente, grupos de edad y sexo, y el centro de salud. Se realizó un análisis bivariante mediante la ji al cuadrado de la relación entre los hallazgos en la prueba y el tipo de enfermedad del paciente, grupos de edad, sexo y centro de salud. Posteriormente se realizó un análisis de regresión logística múltiple con la variable dependiente: actitud del médico de familia de realizar alguna intervención (sí/no) y como variables independientes las características demográficas y clínicas del paciente.

Se analizaron un total de 684 pacientes de los que un 61,8% fueron mujeres; el 62,3% tenían una edad de 65 años o más. La media de edad de las mujeres fue superior a la de los varones (66,9±14,7 frente a 62,1±16,8 respectivamente; p<0,001).

Los motivos de solicitud del ECC más frecuentes (no excluyentes) fueron: sospecha de insuficiencia cardiaca, 30%; sospecha de valvulopatía, 26%; sospecha de miocardiopatía, 24,3%. El conjunto de motivos de solicitud están recogidos en la figura 1. En 38 casos no constaba el motivo de solicitud del ecocardiograma (5,6%).

Figura 1.

Motivos de solicitud del ecocardiograma.

(0,13MB).

La adecuación de la solicitud del ECC fue del 84% (IC del 95%: 81,09-86,7%) con diferencias significativas por grupos de edad (86,4% en ≥ 65 años vs. 79,8% en<65 años; p=0,02); por la categoría docente del CS (90,9% en CS docente vs. 75,9% en CS no docente; p<0,001); por la presencia de comorbilidad (91,6% si había comorbilidad vs. 79,6 en ausencia de la misma; p<0,001) y en función del resultado normal o patológico del ECC (86,7% si el resultado era patológico vs. 73,4% si el resultado era normal; p=0,001) (tabla 1).

De las 684 solicitudes analizadas el 79,7% de los ECC fueron patológicos con diferencias significativas en función de la edad (88,1% en ≥ 65 años vs. 65,5% en<65 años; p<0,001); de la comorbilidad (85,9% si había comorbilidad vs. 76,2% en ausencia de la misma; p=0,02); presencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) (87,8% si eran ≥3 FRCV vs. 80,8% si había uno o 2 FRCV vs. 61,4% si ausencia de FRCV; p<0,001) y la adecuación de la solicitud del ECC (82,3% si adecuado vs. 66,3% en los no adecuados; p=0,001) (tabla 2).

Los hallazgos más frecuentes, no excluyentes fueron: valvulopatías 61,6%, HVI 43% y disfunción diastólica 28,2% (tabla 3).

Tras los resultados de las ECC se tomaron decisiones en el 35,2% de los pacientes: 17,1% derivación a cardiología; 10,5% cambios en el tratamiento y 9,6% solicitud de otras pruebas complementarias (ECG, Holter o ergometría) (fig. 2).

Figura 2.

Actitud del profesional después de valorar el resultado del ecocardiograma.

(0,07MB).

La realización de alguna intervención por parte del médico de familia (tabla 4) se asoció significativamente a la mayor edad del paciente (39% en ≥65 años vs. 29,1% en<65 años; p=0,009); a la presencia de comorbilidad (42,9% si había comorbilidad vs. 25,8% en ausencia de la misma; p<0,001); y a presentar FRCV (41% si ≥3 FRCV vs. 34,7% si había uno o 2 FRCV vs. 15,3% si no había FRCV; p=0,001). Ajustando por la edad, sexo y centro docente, las características que influyen en que el profesional decida realizar una intervención, después del resultado de la prueba, son: tener comorbilidad (OR: 1,84; IC del 95%: 1,19-2,86) y la presencia de algún FRCV (categoría de referencia: no tener FRCV: OR de un FRCV: 2,41; IC del 95%: 1,06-5,46; OR de 2 o más FRCV: 3,83; IC del 95%: 1,67-8,79) (tabla 5).

Este es el primer estudio realizado en España, hasta la actualidad, en el que se analiza la adecuación del ECC solicitado por médicos de familia así como su rendimiento diagnóstico y las decisiones posteriores. La revisión de un número significativo de ECC demuestra una gran adecuación en la solicitud de ECC (84%), especialmente en pacientes de mayor edad, en centros de salud docentes y cuando hay comorbilidad. También encontramos una buena concordancia entre el diagnóstico pretest y los resultados del ECC (casi el 80% de los ECC mostraron hallazgos patológicos). Los resultados del ECC solicitado por el médico de familia motivaron decisiones clínicas en el 35,2% de los casos, con diferencias según la edad de los pacientes, la comorbilidad y la presencia de FRCV. Sin duda, los pacientes de mayor edad tienen una mayor prevalencia de enfermedades cardiovasculares lo que explica su mayor presencia en este estudio. También llama la atención las diferencias en función de las características docentes del centro de salud, lo cual es, hasta cierto punto, lógico, ya que las decisiones clínicas en centro de salud docentes de la especialidad de medicina de familia suelen adoptarse entre varios profesionales (tutor y residente). Un tercer elemento que se debe considerar es que el grado de adecuación es superior cuando el resultado final del ECC es patológico, lo cual puede indicar que las exploraciones solicitadas no forman parte de la rutina sino de un proceso diagnóstico bien estructurado. En el 17% de los casos, tras recibir el informe del ECC se solicitó una interconsulta con Cardiología, lo que indica el interés del médico de familia por establecer un tratamiento y seguimiento compartido con otros profesionales cuando éstos pueden añadir una mejora en el tratamiento del paciente. Un dato relevante es que en menos del 8% el ECC fue una prueba de seguimiento, enfatizando su papel en el diagnóstico de las enfermedades mencionadas.

En relación con la adecuación de la solicitud, los documentos de consenso consultados y las guías de práctica clínica (GPC)3,12,13 establecen las indicaciones de determinadas exploraciones complementarias y pruebas diagnósticas, entre ellas el ECC, para completar el estudio de enfermedades como la insuficiencia cardiaca, la fibrilación auricular o el estudio de un soplo cardiaco. En algunas GPC sobre HTA se reflejan, de una manera más detallada, las indicaciones del ECC en esta situación3. En este estudio, los motivos más frecuentes de solicitud de ECC fueron la posible presencia de enfermedades cardíacas (por ejemplo, insuficiencia cardiaca y valvulopatías) y en un porcentaje elevado de pacientes la propia HTA. En este sentido, el ECC puede ser útil en la detección de la HVI del paciente hipertenso, lo que añade una mayor precisión tanto en la estratificación del riesgo cardiovascular de estos pacientes como en la toma de decisiones terapéuticas posteriores, tal como han demostrado varios estudios16,17, alguno de ellos realizado por investigadores españoles18,19, cuyas conclusiones han sido recientemente avaladas por las recomendaciones de las GPC de las Sociedades Europeas de HTA y Cardiología15.

Estudios previos han demostrado una correcta adecuación de la solicitud del ECC, realizada tanto por especialistas en cardiología como por no cardiólogos, si bien el grado de adecuación y la concordancia entre el diagnóstico pretest y los resultados del ECC suele ser superior entre los primeros20,21. Un reciente estudio realizado en Holanda, aunque con un diseño diferente al aquí presentado, también ha puesto de manifiesto que los médicos generales de ese país, con acceso abierto al ECC, utilizan esta exploración de manera eficiente22. Por otra parte, la disponibilidad de aparatos portátiles, más pequeños y ligeros, de manejo relativamente sencillo y que, además, han demostrado una buena concordancia con los sistemas utilizados en las unidades de ecocardiografía, podrían permitir una mayor precisión diagnóstica ante determinadas cardiopatías, como la disfunción y la HVI y las valvulopatías, sin que ello represente una sobrecarga de solicitudes de ECC en un nivel asistencial superior23–25.

Algunas de las limitaciones del presente estudio son las siguientes: en primer lugar no se realizó una selección de los centros de salud de manera aleatoria, sino que la participación en el estudio fue voluntaria, lo que puede introducir un sesgo de selección de médicos más motivados por este tema y, por lo tanto, no es posible generalizar los resultados. Por otra parte, se trata de un análisis retrospectivo basado en la información presente en la solicitud del ECC y en la historia clínica electrónica, con las limitaciones habituales existentes en relación al registro de la información.

Sin embargo, en sólo un 5,6% de los ECC no fue posible establecer el motivo de la solicitud por parte del médico de familia, cifra que consideramos baja aunque lo deseable es que fuese incluso menor.

Como es lógico, al tratarse de un estudio realizado a partir de los ECC solicitados, no se ha podido analizar la adecuación de la no solicitud de esta exploración. Los ECC fueron realizados en un mismo centro de referencia, pero no por el mismo cardiólogo, lo cual puede introducir algún elemento de variabilidad en el análisis e interpretación de los ECC que no podemos descartar. Sin embargo, tanto en el diseño del cuaderno de recogida de datos como en la recuperación de la información se tuvo un especial cuidado en seguir una metodología lo más homogénea posible. Todos los autores de este estudio trabajan en el ámbito de la atención primaria lo que podría introducir un sesgo en la interpretación de los resultados a favor de la medicina de familia, pero no es menos cierto que, dada la endémica presión asistencial de nuestro sistema sanitario, lo más fácil, como de hecho debe ocurrir en muchos casos, es derivar al paciente a otro nivel asistencial con el consiguiente ahorro en exploraciones complementarias y delegación de responsabilidades diagnósticas y terapéuticas en los cardiólogos.

Por lo tanto, se puede concluir que los médicos de familia incluidos en este estudio son profesionales competentes a la hora de solicitar, interpretar y tomar decisiones basadas en el ECC. El ECC debería ser una exploración accesible al médico de familia. Con una adecuada formación, como ocurre en otras áreas, disponer de esta exploración aumenta la capacidad resolutiva del médico de familia y, por lo tanto, la calidad asistencial que reciben nuestros pacientes.

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  El ecocardiograma es una exploración complementaria fundamental e imprescindible en la práctica clínica.

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  En pacientes hipertensos el ecocardiograma es la prueba de referencia (gold standard) para el diagnóstico de la hipertrofia ventricular izquierda. También es indiscutible su utilidad en la fibrilación auricular y la insuficiencia cardiaca.

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  En muchas comunidades autónomas de España, el médico de familia no tiene la posibilidad de solicitar un ecocardiograma.

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  Es el primer estudio realizado en España donde se analiza la adecuación del ecocardiograma solicitado por médicos de familia, así como su rendimiento diagnóstico y las decisiones posteriores a obtener el resultado.

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  Se observó una alta adecuación de la solicitud de ecocardiograma por parte de los médicos de familia, sobre todo como herramienta diagnóstica.

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  En más de una tercera parte de los casos, el resultado del ecocardiograma motivó decisiones clínicas por parte de los médicos de familia.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.