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ARTÍCULO ESPECIAL
Cirugía de cataratas hoy: una actualización
Cataract surgery today: An update
Mauricio Cabezas
Jefe de Departamento de Oftalmología. Clínica Las Condes, Santiago, Chile
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ya sea natural o adquirida&#44; en donde el cristalino transparente se vuelve progresivamente m&#225;s opaco y provoca una p&#233;rdida progresiva de la agudeza visual y sensibilidad al contraste&#46; La afecci&#243;n suele ser bilateral&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#250;nica soluci&#243;n al problema es la cirug&#237;a&#44; que consiste en extraer la catarata e implantar un lente intraocular &#40;LIO&#41;&#46; En las primeras cirug&#237;as no exist&#237;an los LIOs&#44; por lo que un resultado exitoso era simplemente curativo&#44; al extraer la catarata y tratar la afaquia con anteojos gruesos&#46; Posteriormente&#44; se suma el implante de un LIO esf&#233;rico con el objeto de dejar un anteojo m&#225;s delgado&#46; Los progresivos y continuos avances en diferentes &#225;reas&#44; como los nuevos lentes intraoculares&#44; las modernas f&#243;rmulas para calcular en forma m&#225;s precisa los lentes intraoculares&#44; las nuevas tecnolog&#237;as para la evaluaci&#243;n pre-operatoria como para la realizaci&#243;n de la cirug&#237;a propiamente tal&#44; han hecho que actualmente esta cirug&#237;a tenga adem&#225;s una funci&#243;n refractiva&#44; o sea&#44; busca minimizar la dependencia de anteojos de lejos y&#47;o cerca para mejorar la calidad de vida de los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Anatom&#237;a y fisiopatolog&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cristalino es una estructura transparente biconvexa cuya funci&#243;n es enfocar la luz emitida por objetos a diferentes distancias sobre la retina&#46; Tiene un di&#225;metro aproximado de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y una longitud axial aproximada de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Est&#225; formado por fibras derivadas del epitelio del cristalino&#44; una fina c&#225;psula circundante que corresponde a la membrana basal del epitelio y posee fibras zonulares conectadas al m&#250;sculo ciliar que permiten que cambie su curvatura para ejercer la acomodaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Para mantener su transparencia cuenta con una v&#237;a de microcirculaci&#243;n extracelular impulsada por canales de sodio que aportan nutrientes a las fibras m&#225;s profundas del n&#250;cleo y elimina sus residuos por flujo intracelular que gu&#237;a los desechos por uniones estrechas&#46; Cuenta tambi&#233;n con uno de los mejores sistemas antioxidantes del cuerpo gracias a sus altas concentraciones de glutati&#243;n reducido &#40;GSH&#41;&#46; Este sistema contrarresta los efectos de las especies reactivas del ox&#237;geno y es un cofactor para las enzimas reparadoras&#46; El cristalino sirve adem&#225;s como filtro para proteger la retina de los rayos ultravioleta&#46; Con la edad el cristalino sufre dos procesos degenerativos caracter&#237;sticos&#58; por un lado&#44; se vuelve m&#225;s r&#237;gido y pierde progresivamente su capacidad de cambiar de forma para enfocar de cerca&#44; causando la presbicia&#59; y por otro lado se opacifica debido al da&#241;o oxidativo acumulado&#44; causando la catarata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Prevalencia y epidemiolog&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La catarata asociada a la edad es el tipo de catarata m&#225;s frecuente&#46; En todo el mundo hay 94 millones de personas con discapacidad visual de lejos moderada&#44; grave o ceguera secundaria a cataratas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Varios estudios poblacionales confirman que la prevalencia de las cataratas aumenta con la edad en diferentes grupos raciales&#44; desde el 3&#44;9&#37; a los 55-64 a&#241;os hasta el 92&#44;6&#37; en mayores de 80 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#44; y que el bajo nivel socioecon&#243;mico es tambi&#233;n un factor de riesgo para desarrollarlas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La presencia de cataratas se asocia a un aumento de la mortalidad del individuo&#44; no s&#243;lo por su asociaci&#243;n con enfermedades sist&#233;micas como la diabetes tipo-2 o el tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; sino tambi&#233;n por el riesgo de ca&#237;das y sus consecuencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a de cataratas es un procedimiento altamente costo-efectivo si se compara con otras cirug&#237;as oftalmol&#243;gicas y no oftalmol&#243;gicas&#46; Por lo mismo&#44; es importante tener pol&#237;ticas p&#250;blicas que permitan resolver en forma oportuna el problema&#44; ya que la p&#233;rdida de visi&#243;n tiene un impacto econ&#243;mico y social notorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El n&#250;mero de operaciones anuales de cataratas var&#237;a de un pa&#237;s a otro debido a las diferencias en la accesibilidad para el diagn&#243;stico y la cirug&#237;a&#44; la derivaci&#243;n y los sistemas sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Clasificaci&#243;n de las cataratas</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del impacto visual mundial que producen las cataratas no existe un sistema de clasificaci&#243;n &#250;nico que permita definir con exactitud la incidencia y prevalencia de esta patolog&#237;a&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Seg&#250;n la ubicaci&#243;n y caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo de la ubicaci&#243;n y caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas de la opacificaci&#243;n se separan principalmente en tres formas&#58; cataratas nucleares&#44; corticales y subcapsulares posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; que pueden existir por separado o en diversas combinaciones&#46; Cada tipo tiene su propia localizaci&#243;n anat&#243;mica&#44; patolog&#237;a y factores de riesgo para su desarrollo&#46; Menos frecuentes son las formas polar anterior&#44; polar posterior y capsular anterior&#46; Dentro de los sistemas para clasificar y graduar las opacidades del cristalino se usa extensamente el <span class="elsevierStyleItalic">Lens Opacities Classification System</span> &#40;LOCS III&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; aunque tambi&#233;n hay otros como el Wisconsin&#46; Lamentablemente estos sistemas no son comparables entre s&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La catarata nuclear &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#41; consiste en una opacificaci&#243;n o decoloraci&#243;n central del cristalino&#46; Se produce por la sostenida migraci&#243;n de las c&#233;lulas epiteliales del ecuador hacia el centro&#44; donde se comprimen y acumulan progresivamente&#46; Lo anterior&#44; sumado al stress oxidativo&#44; provoca la esclerosis y opacidad nuclear del cristalino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Existen diferentes tipos de cataratas nucleares&#58; brunescente&#44; opalescente o ambas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La catarata cortical &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#41; es una opacidad en forma de cu&#241;a que comienza en la corteza y se extiende hacia el centro del cristalino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Afecta m&#225;s la periferia del cristalino&#44; por lo que cl&#237;nicamente producen encandilamiento&#44; sobre todo al conducir de noche cuando la pupila es m&#225;s grande&#46; Al progresar toda la corteza se vuelve blanca y opaca&#44; lo que se denomina catarata cortical madura&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La catarata subcapsular posterior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#41; es una opacidad en forma de placa por dentro de la c&#225;psula posterior&#44; justo al centro del eje visual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y muy cerca de los puntos nodales &#243;pticos del ojo&#46; Estos pacientes suelen tener deslumbramiento y mala visi&#243;n con luz brillante&#44; adem&#225;s su visi&#243;n de cerca suele estar m&#225;s afectada que la de lejos debido a la miosis por acomodaci&#243;n&#46; En adultos jovenes es m&#225;s frecuente que la catarata nuclear y cortical&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Seg&#250;n su etiolog&#237;a</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del punto de vista etiol&#243;gico podemos dividirlas en cataratas cong&#233;nitas&#44; cataratas del desarrollo &#40;pedi&#225;tricas o infantiles y juveniles&#41;&#44; cataratas relacionadas con la edad y cataratas secundarias a agentes externos o a patolog&#237;as sist&#233;micas&#46; La catarata relacionada con la edad es el tipo m&#225;s frecuente y suele aparecer como esclerosis nuclear entre los 45 y los 50 a&#241;os sin generar gran impacto cl&#237;nico&#44; sin embargo&#44; el riesgo de hacerse cl&#237;nicamente significativa aumenta progresivamente con cada d&#233;cada de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> por ser resultado directo del estr&#233;s oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Las cataratas cong&#233;nitas son aquellas que se presentan al nacer y las cataratas infantiles o pedi&#225;tricas se refieren a una opacidad del cristalino que se desarrolla durante el primer a&#241;o de vida&#46; Las cataratas cong&#233;nitas o pedi&#225;tricas pueden ser unilaterales o bilaterales dependiendo de la causa&#46; Estos pacientes siempre deben ser evaluados por un equipo multidisciplinario&#44; dado que un tercio de estas cataratas son hereditarias&#44; un tercio est&#225;n asociadas a otras anomal&#237;as oculares&#44; y el otro tercio forman parte de un s&#237;ndrome multisist&#233;mico como el TORCH &#40;grupo de enfermedades infecciosas que se transmiten de la madre al reci&#233;n nacido&#41;&#46; Las cataratas secundarias pueden ser por traumatismos&#44; radiaci&#243;n &#40;ionizante&#44; infrarroja&#44; ultravioleta&#41;&#44; shock el&#233;ctrico&#44; enfermedades metab&#243;licas &#40;ej&#46; galactosemia&#44; distrofia miot&#243;nica&#41;&#44; uve&#237;tis cr&#243;nica &#40;ej&#46; uve&#237;tis heterocr&#243;mica de Fuchs&#41;&#44; s&#237;ndrome de pseudoexfoliaci&#243;n&#44; drogas etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El uso prolongado de corticosteroides administrados de forma t&#243;pica o sist&#233;mica se asocia fuertemente con la formaci&#243;n de cataratas subcapsulares posteriores&#46; Otros medicamentos que usados en forma cr&#243;nica inusualmente pueden producir cataratas incluyen amiodarona&#44; mi&#243;ticos como la pilocarpina&#44; busulf&#225;n &#40;agente alquilante usado en quimioterapia&#41; y fenotiazinas como la clorpromazina y el haloperidol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Factores de riesgo</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la g&#233;nesis de la catarata existen factores de riesgo modificables y no modificables&#46; El principal factor de riesgo no modificable es la edad&#46; Identificar e intervenir estos factores de riesgo modificables es la &#250;nica forma de prevenir su aparici&#243;n precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los estudios sobre factores de riesgo en cataratas son observacionales y&#44; aunque sugieren claramente una asociaci&#243;n&#44; no siempre consiguen demostrar la causalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Los diferentes factores de riesgo se asocian a tipos espec&#237;ficos de cataratas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ejemplos de asociaciones podemos destacar&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia familiar con cataratas corticales y nucleares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diabetes con cualquier subtipo de catarata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipertensi&#243;n y obesidad con cataratas nucleares y corticales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiaci&#243;n ionizante con cataratas corticales y subcapsulares posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exposici&#243;n a luz UVB con cataratas nucleares y corticales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corticoides sist&#233;micos con cataratas corticales y subcapsulares posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corticoides inhalatorios y t&#243;picos con cataratas subcapsulares posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trauma con cataratas corticales y subcapsulares posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miop&#237;a con cataratas nucleares y subcapsulares posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vitrectom&#237;a por pars plana previa con cataratas nucleares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fumar principalmente con cataratas nucleares y menos con las subcapsulares posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Historia natural y manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La catarata suele progresar con el tiempo&#44; aunque la severidad y el ritmo var&#237;an considerablemente de un paciente a otro&#46; Aunque es dif&#237;cil predecir la velocidad de progresi&#243;n&#44; las cataratas subcapsulares posteriores tienden a progresar m&#225;s r&#225;pido que las corticales y nucleares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una catarata cl&#237;nicamente significativa o que genera discapacidad visual es aquella en que los pacientes comienzan a tener dificultades para realizar sus actividades cotidianas&#46; La afecci&#243;n de las funciones visuales son la base de sus manifestaciones cl&#237;nicas&#46; Estas funciones visuales alteradas incluyen la agudeza visual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; la visi&#243;n perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; la percepci&#243;n de profundidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; la baja en la sensibilidad al contraste&#44; la alteraci&#243;n de la percepci&#243;n del color<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; la dificultad en la adaptaci&#243;n a la oscuridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y el deterioro de la velocidad de procesamiento visual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Una de las actividades que m&#225;s impacta a los pacientes con cataratas es la dificultad en la lectura y las dificultades para conducir&#46; Es caracter&#237;stica la queja sobre halos en las luces de los veh&#237;culos al conducir de noche o la dificultad para adaptarse a los cambios de iluminaci&#243;n bruscos &#40;ej&#46; entrar a un t&#250;nel&#41;&#46; Estos pacientes tienen 2&#44;5 veces m&#225;s accidentes de tr&#225;fico a 5 a&#241;os en comparaci&#243;n con los conductores sin cataratas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Otra manifestaci&#243;n cl&#237;nica es la diplop&#237;a monocular debido a variaciones localizadas del &#237;ndice de refracci&#243;n de las zonas opacas del cristalino&#46; Adem&#225;s de lo anterior&#44; los distintos tipos de cataratas tienen efectos visuales&#46; A modo de referencia&#44; las cataratas nucleares suelen afectar m&#225;s la visi&#243;n de lejos que a la de cerca&#46; En algunas ocasiones pueden provocar un aumento del &#237;ndice de refracci&#243;n del cristalino miopizando el ojo&#44; de manera que pacientes previamente em&#233;tropes - e incluso los hiperm&#233;tropes - refieren cierta mejor&#237;a de la visi&#243;n de cerca por un corto per&#237;odo de tiempo&#46; Las cataratas subcapsulares posteriores impactan m&#225;s la visi&#243;n de cerca y la visi&#243;n nocturna para conducir por el deslumbramiento que producen&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Diagn&#243;stico</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Evaluaci&#243;n oftalmol&#243;gica inicial</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo es confirmar que la catarata sea un factor significativo en el d&#233;ficit visual y adem&#225;s identificar otras afecciones oculares o sist&#233;micas que podr&#237;an estar contribuyendo&#46; Es relevante interrogar dirig&#237;damente al paciente sobre posibles factores causales como uso previo de corticoides&#44; antecedente de traumas&#44; historia familiar&#44; etc&#46; c&#243;mo tambien sobre factores de riesgo para complicaciones durante y post cirug&#237;a&#44; tales como el consumo actual o previo de bloqueadores alfa-1 adren&#233;rgicos &#40;ej&#46; tamsulosina&#41; o la presencia de cirug&#237;a refractiva l&#225;ser previa que puede determinar errores importantes en el c&#225;lculo y&#47;o elecci&#243;n del LIO&#46; La evaluaci&#243;n b&#225;sica debe incluir la agudeza visual mejor corregida&#44; la presi&#243;n intraocular y los reflejos pupilares&#46; Al biomicroscopio debemos evaluar la superficie ocular y la c&#243;rnea con especial &#233;nfasis en ojo seco y estado del endotelio&#44; evaluar profundidad de c&#225;mara anterior&#44; adem&#225;s evaluar fen&#243;meno Tyndall y el estado del iris buscando signos de uve&#237;tis previas &#40;sinequias posteriores&#44; zonas de atrofia&#41; o presencia de pseudoexfoliaci&#243;n que ser&#237;a factor predisponente para complicaciones zonulares en el intraoperatorio&#46; En c&#225;maras anteriores estrechas grado II de Van Herick se debe adem&#225;s realizar gonioscop&#237;a para evaluar sospecha de cierre angular&#46; Con pupila dilatada deberemos describir la catarata&#44; idealmente usando LOCS III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> u otro m&#233;todo estandarizado&#44; y describir el fondo de ojo buscando signos de desprendimiento del v&#237;treo posterior &#40;DVP&#41; con especial &#233;nfasis en buscar lesiones perif&#233;ricas predisponentes para desprendimiento de retina&#46; Adem&#225;s de lo anterior&#44; es importante explicar al paciente su diagn&#243;stico&#44; las diferentes etapas de la cirug&#237;a y las caracter&#237;sticas de los diferentes lentes intraoculares al que puede ser candidato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Evaluaci&#243;n de la discapacidad visual</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una &#250;nica prueba o medida que describa adecuadamente el efecto de la catarata sobre el estado visual o la capacidad funcional de un paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; pero es la agudeza visual con tablero Snellen a 6 metros la prueba m&#225;s utilizada&#46; Tampoco existe una prueba que pueda definir adecuadamente un umbral para realizar una cirug&#237;a de cataratas&#46; En Chile&#44; se ha definido arbitrariamente una agudeza visual mejor corregida &#40;AVMC&#41; de 0&#44;3 o menos para ingresar al programa GES&#44; pero es un concepto basado en criterios econ&#243;micos y de salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; La poblaci&#243;n m&#225;s vulnerable atendida en el sistema p&#250;blico tendr&#225; acceso a la cirug&#237;a de cataratas en forma gratuita antes de 6 meses de su diagn&#243;stico si cumple con dicho criterio&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n de agudeza visual con tablero Snellen puede subestimar los problemas funcionales que experimentan los pacientes en situaciones comunes de la vida real&#46; Dado que la agudeza visual por s&#237; sola puede ser un mal indicador del impacto de una catarata&#44; la decisi&#243;n de recomendar la cirug&#237;a de cataratas no debe tomarse &#250;nicamente sobre la base de la agudeza visual de Snellen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Los tests de sensibilidad al contraste son un buen complemento&#44; pero no est&#225;n ampliamente disponibles&#46; El impacto de la catarata en la funci&#243;n visual puede evaluarse subjetivamente mediante la historia cl&#237;nica y cuestionarios especialmente dise&#241;ados&#46; Indicadores cl&#237;nicos importantes de deterioro de la visi&#243;n pueden ser el <span class="elsevierStyleItalic">glare</span> o deslumbramiento&#44; los halos y destellos al conducir por la noche y la diplop&#237;a monocular o im&#225;genes fantasma&#46; Tambi&#233;n debe considerarse el impacto sobre la realizaci&#243;n de otras actividades b&#225;sicas de la vida diaria aparte de la conducci&#243;n&#44; tales como hacer las compras&#44; comer&#44; vestirse&#44; tomar sus medicamentos&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Estudio sist&#233;mico preoperatorio</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia disponible permite concluir que no es necesario solicitar ex&#225;menes generales preoperatorios de regla para este tipo de cirug&#237;a&#46; En un estudio publicado en la revista <span class="elsevierStyleItalic">New England Journal of Medicine</span> se evaluaron aleatoriamente m&#225;s de 9 000 cirug&#237;as con estudio preoperatorio consistente en electrocardiograma&#44; hemograma&#44; electrolitos plasm&#225;ticos&#44; nitr&#243;geno ureico&#44; creatinina y glucosa&#44; y se compararon con m&#225;s de 9 000 cirug&#237;as sin ex&#225;menes generales&#46; Los eventos intraoperatorios m&#225;s frecuentes ocurridos en ambos grupos fue el manejo de la hipertensi&#243;n y el manejo de alguna arritmia&#44; principalmente bradicardia&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas en la tasa de eventos intraoperatorios entre ambos grupos&#46; Tampoco se encontr&#243; beneficio al analizar los grupos separando por edad&#44; sexo&#44; raza ni estado f&#237;sico&#44; de acuerdo con la clasificaci&#243;n de la Sociedad Americana de Anestesia &#40;ASA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Seg&#250;n el juicio cl&#237;nico podr&#225; definirse junto al m&#233;dico de cabecera alguna evaluaci&#243;n espec&#237;fica orientada a alguna condici&#243;n especial del paciente&#44; pero es innecesario solicitar estudios generales incluso a pacientes con patolog&#237;as de base conocidas&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Estudio oftalmol&#243;gico preoperatorio</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ex&#225;menes oftalmol&#243;gicos preoperatorios ayudan a confirmar el diagn&#243;stico y evaluar el resto de las estructuras oculares en busca de otras causas de deterioro de la AVMC&#46; Adem&#225;s permiten evaluar varias caracter&#237;sticas del ojo que son relevantes para definir la potencia de los diferentes lentes intraoculares y el modelo m&#225;s adecuado&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Biometr&#237;a</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n del poder del lente intraocular es fundamental&#44; por lo cual debemos tener una medici&#243;n biom&#233;trica confiable&#46; El primer dispositivo de biometr&#237;a &#243;ptica para medir la longitud axial fue el IOL Master 500 &#40;Carl Zeiss Meditec&#44; Inc&#41; lanzado el a&#241;o 1999&#46; Este equipo utilizaba interferometr&#237;a de coherencia parcial &#40;PCI&#41; y demostr&#243; r&#225;pidamente ser m&#225;s preciso&#44; r&#225;pido y menos operador dependiente que la ecograf&#237;a A-scan de inmersi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Esta misma tecnolog&#237;a es usada hoy por Pentacam AXL &#40;Oculus&#41;&#46; El a&#241;o 2009 aparece la tecnolog&#237;a de reflectometr&#237;a &#243;ptica de baja coherencia &#40;OLCR&#41; con el lanzamiento del bi&#243;metro Lenstar LS900 &#40;Haag-Streit USA&#44; Inc&#41;&#46; La tecnolog&#237;a m&#225;s reciente de biometr&#237;a &#243;ptica es la OCT de fuente de barrido o <span class="elsevierStyleItalic">Swept Source</span> &#40;SS-OCT&#41; que aparece el a&#241;o 2014 al lanzarse IOL Master 700 &#40;Carl Zeiss Meditec&#44; Inc&#41;&#44; siendo tambien utilizada por Argos &#40;Alcon&#44; Fort Worth&#44; TX&#44; USA&#41; y Anterion &#40;Heidelberg Engineering&#41;&#46; Aunque los bi&#243;metros con tecnolog&#237;a PCI son comparables en precisi&#243;n de c&#225;lculo del poder esf&#233;rico del LIO con los bi&#243;metros OCT-OLCR o incluso con los SS-OCT m&#225;s modernos&#44; los OCT-PCI presentan un porcentaje alto de pacientes que no son capaces de medir&#46; Se estima que los OCT-PCI no pueden medir el 15&#37; de los pacientes versus 5&#44;3&#37; los OCT-OLCR y 2&#44;7&#37; los SS-OCT&#46; Estas diferencias se acent&#250;an m&#225;s en las cataratas densas LOCS III grado 4 o mayor&#44; donde el OCT-PCI falla en medir el 25&#44;6&#37; de los casos versus 10&#37; de fallas del OCT-OLCR y 5&#44;6&#37; de fallas en SS-OCT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Con cataratas subcapsulares posteriores los OCT-PCI tienen el mismo problema&#44; no pudiendo medir el 25&#44;7&#37; de los pacientes versus 0&#37; en SS-OCT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos casos en que no sea posible tener una biometr&#237;a confiable por densidad de la catarata o por imposibilidad del paciente de fijar correctamente la mirada&#44; debe solicitarse una ecograf&#237;a A-Scan de inmersi&#243;n para medir el largo axial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> y una ecograf&#237;a B-Scan para evaluar el estado del segmento posterior&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Evaluaci&#243;n de la c&#243;rnea</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventaja que ofrecen los tom&#243;grafos actuales Pentacam HR &#40;Oculus&#44; USA&#41;&#44; Oculyzer II &#40;Alcon&#44; USA&#41;&#44; Galilei &#40;Ziemer Ophthalmic Systems AG&#44; Switzerland&#41; y Cassini &#40;i-Optics BV&#44; The Netherlands&#41; es que adem&#225;s de evaluar el astigmatismo de la cara anterior permiten evaluar la cara posterior de la c&#243;rnea tanto en sus curvaturas como en las aberraciones de alto orden &#40;HOA&#41;&#46; As&#237; podremos pesquisar pacientes con queratocono cl&#237;nico&#44; subcl&#237;nico y&#47;o con aberraciones de alto orden importantes &#40;astigmatismo irregular&#41; donde la selecci&#243;n de un lente t&#243;rico&#44; multifocal o profundidad de foco extendido &#40;EDOF&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41; pueda ser una mala decisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de la funci&#243;n lagrimal tambi&#233;n es importante&#46; La reducci&#243;n del menisco lagrimal&#44; un <span class="elsevierStyleItalic">Tear Break Up Time</span> &#40;TBUT&#41; &#60;10 segundos&#44; un test de Schirmer &#60;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o la atrofia de gl&#225;ndulas de Meibomio medida con meibograf&#237;a &#40;ej&#46; Keratograph&#41; pueden comprometer las queratometr&#237;as preoperatorias y&#47;o las aberraciones &#243;pticas corneales afectando el resultado postoperatorio por una mala elecci&#243;n o mal c&#225;lculo del lente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La microscop&#237;a especular se utiliza para detectar pacientes con enfermedad endotelial corneal previa y as&#237; determinar el riesgo de descompensaci&#243;n corneal post cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Es sobre todo importante en pacientes diab&#233;ticos ya que tienden a perder m&#225;s c&#233;lulas endoteliales que el resto de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Ex&#225;menes del segmento posterior</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tomograf&#237;a de coherencia &#243;ptica &#40;OCT&#41; es parte fundamental de la evaluaci&#243;n previa ya que permite evaluar la arquitectura foveal e identificar la presencia de enfermedad retiniana concomitante incluso en presencia de un fondo de ojo detallado normal&#46; El OCT es capaz de detectar patolog&#237;as maculares entre un 4&#44;6 a un 25&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Detectar con OCT enfermedades maculares cl&#237;nicamente insospechadas puede afectar la elecci&#243;n del lente&#44; cambiar el plan quir&#250;rgico inicial&#44; modificar el consentimiento informado y&#47;o cambiar las expectativas del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de cataratas densas u otra opacidad de medios que impida una adecuada visualizaci&#243;n del segmento posterior se debe realizar previamente una ecograf&#237;a B-scan para evaluar la presencia de desprendimiento del v&#237;treo posterior&#44; detectar posibles desgarros&#44; descartar un desprendimiento de retina&#44; detectar un estafiloma posterior o para tener una estimaci&#243;n de alg&#250;n eventual da&#241;o glaucomatoso del nervio &#243;ptico al encontrarse una excavaci&#243;n ac&#250;sticamente visible&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Ex&#225;menes de calidad &#243;ptica</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son especialmente importantes al considerar lentes multifocales o EDOF&#46; Existen diversas formas de evaluar con detalle la calidad &#243;ptica del ojo y&#47;o la calidad de la visi&#243;n de un paciente&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas subjetivas miden la calidad de la visi&#243;n del paciente&#58; pruebas de agudeza visual en presencia de una fuente de deslumbramiento como el <span class="elsevierStyleItalic">Brightness Acuity Test</span> &#40;BAT&#41; y&#47;o pruebas de sensibilidad al contraste&#46; Pacientes con catarata y aparente buena AVMC pueden verse muy afectados en presencia de brillo o disminuci&#243;n del contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas objetivas buscan medir la calidad &#243;ptica del ojo midiendo las aberraciones de alto orden totales del ojo&#44; corneales e internas&#44; por lo que permiten estimar si el problema visual se encuentra en la c&#243;rnea o en sus estructuras internas &#40;ej&#46; catarata&#41;&#46; Los nuevos aberr&#243;metros <span class="elsevierStyleItalic">ray-tracing iTrace</span> &#40;Tracey&#41; y de frente de onda OPD Scan III &#40;Nidek Co&#46;&#44; Ltd&#46; Jap&#243;n&#41; combinan las mediciones aberrom&#233;tricas totales con las mediciones aberrom&#233;tricas derivadas de topograf&#237;a corneal&#46; Esto les permite separar las aberraciones de alto orden &#40;HOA&#41; totales&#44; corneales y calcular por diferencia las HOA internas del ojo&#44; que corresponden a las del cristalino y v&#237;treo&#46; Gracias a esta capacidad se puede estimar el grado de cataratas de acuerdo con la combinaci&#243;n de aberraciones de alto orden y <span class="elsevierStyleItalic">scattering</span> interno del ojo&#46; El equipo iTrace entrega el reporte de <span class="elsevierStyleItalic">Disfunction Lens Index</span> &#40;DLI&#41; para tal efecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> y en el OPD Scan III se puede estimar el <span class="elsevierStyleItalic">modulation transfer function</span> &#40;MTF&#41; entregado en el reporte de calidad &#243;ptica de Gatinel &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">figura 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Manejo preoperatorio</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Indicaciones al paciente para el d&#237;a de su cirug&#237;a</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ayuno preoperatorio&#46; Aunque la ASA no hace recomendaciones espec&#237;ficas sobre cirug&#237;a de catarata con anestesia t&#243;pica y sedaci&#243;n&#44; en t&#233;rminos generales recomienda suspender l&#237;quidos 2 horas antes&#44; alimentos ligeros 6 horas antes&#44; y alimentos pesados 8 horas antes&#46; No obstante lo anterior&#44; dos estudios retrospectivos que en conjunto suman m&#225;s de 35 000 cirug&#237;as con sedaci&#243;n en pacientes sin ayuno no reportan ning&#250;n caso de neumon&#237;a por aspiraci&#243;n&#46; La Sociedad Canadiense de Oftalmolog&#237;a y el Real Colegio de Oftalm&#243;logos del Reino Unido indican que no es necesario ayuno si el paciente ser&#225; intervenido &#250;nicamente con anestesia t&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Considerando el bajo riesgo de una neumon&#237;a por aspiraci&#243;n en cirug&#237;as sin ayuno con sedaci&#243;n&#44; pero su potencial riesgo de mortalidad&#44; se sugiere respetar las normas de ayuno preoperatorio de la ASA en caso de planificarse sedaci&#243;n y dejar a criterio del m&#233;dico tratante y del anestesista la decisi&#243;n especial de dar sedaci&#243;n sin ayuno preoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios&#46; El cirujano y el anestesista deben conocer los antecedentes m&#233;dicos generales del paciente y los medicamentos que utiliza&#46; No es necesario suspender los anticoagulantes ni los antiagregantes plaquetarios en pacientes que recibir&#225;n anestesia retrobulbar&#44; peribulbar&#44; subtenoniana ni en anestesia t&#243;pica&#44; ya que no se ha demostrado que estos f&#225;rmacos aumenten las complicaciones hemorr&#225;gicas que ponen en peligro la visi&#243;n&#44; tales como hemorragia peribulbar o retrobulbar ni complicaciones intraoculares como hifema ni hemorragia supracoroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antagonistas selectivo alfa1A&#47;Inhibidores de la 5-alfa reductasa&#46; Suspender medicamentos para tratar la hiperplasia prost&#225;tica benigna&#44; tales como como la tamsulosina o el finasteride&#44; por aumentar el riesgo de causar s&#237;ndrome de iris fl&#225;cido intraoperatorio &#40;IFIS&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41; es objeto de controversia&#44; pero parece ser razonable&#46; Existe fuerte asociaci&#243;n entre IFIS y el uso de antagonistas selectivo alfa1A &#40;Ej&#46; tamsulosina&#44; silodosin&#41; y en menor asociaci&#243;n con el uso de inhibidores de la 5-alfa reductasa &#40;ej&#46; finasteride&#41;&#46; Existen muchos reportes de IFIS incluso en pacientes que han tomado tamsulosina en forma cr&#243;nica y la han suspendido hace a&#241;os&#46; Uno de los principales mecanismos propuestos es la atrofia irreversible del m&#250;sculo dilatador de la pupila que se genera con el uso cr&#243;nico&#46; Existen otros mecanismos sobre el iris que podr&#237;an ser reversibles si los medicamentos se suspenden transitoriamente&#44; por lo que parece ser razonable que no se consuman antes de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Ingreso y preparaci&#243;n preoperatoria</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente se prepara previamente con fenilefrina 2&#44;5&#37; &#40;Mydfrin&#44; Alcon&#41; y tropicamida 1&#37; &#40;Mydriacyl&#44; Alcon&#41; para lograr buena dilataci&#243;n pupilar&#59; y tambi&#233;n con AINES como ketorolaco 0&#44;4&#37; &#40;Acular-LS&#44; Allergan&#41; o nepafenaco 0&#44;1&#37; &#40;Nevanac&#44; Novartis&#41; para evitar miosis durante la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los esquemas de aplicaci&#243;n son variables&#44; pero com&#250;nmente se usa 1 gota cada 5 a 10 minutos por 4 veces&#46; Todav&#237;a es pr&#225;ctica frecuente utilizar antibi&#243;ticos t&#243;picos preoperatorios como quinolonas de 4<span class="elsevierStyleSup">ta</span> generaci&#243;n para prevenir endoftalmitis&#44; sin embargo&#44; el uso mandatorio de povidona periocular y fondos de saco hace que esta medida sea innecesaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos que se requiera correcci&#243;n astigmatismo con un LIO t&#243;rico y no se disponga de tecnolog&#237;a para tal efecto en el pabell&#243;n se debe marcar previamente el eje 0-180 grados con el paciente sentado&#44; ya que la ciclotorsi&#243;n que ocurre con el paciente acostado puede llegar a m&#225;s de 10 grados&#44; lo hace imposible predecir el eje real donde debe ser implantado el LIO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Cirug&#237;a y consideraciones dentro del pabell&#243;n</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento actual de una catarata es su extracci&#243;n quir&#250;rgica con ultrasonido y el reemplazo de la funci&#243;n del cristalino con un LIO&#46; El uso de l&#225;seres de femtosegundo no tendr&#237;a ventajas sobre la actual facoemulsificaci&#243;n y ser&#237;a la opci&#243;n menos costo efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En d&#233;cadas pasadas el objetivo principal de la cirug&#237;a era curativo&#44; de tal forma de finalizar el procedimiento sin complicaciones&#46; Con los nuevos avances el objetivo refractivo se ha vuelto igual de importante&#44; por lo que el implante de lentes intraoculares de mayor tecnolog&#237;a es una de las principales ramas de la cirug&#237;a refractiva moderna&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la anestesia existen varias alternativas que se eval&#250;an seg&#250;n el paciente&#44; el cirujano&#44; y los riesgos y beneficios de cada una de ellas&#46; Se ha evolucionado desde la anestesia general&#44; luego las formas de anestesia local &#40;retrobulbar&#44; peribulbar&#44; subtenoniana&#41; hasta la anestesia t&#243;pica con proparaca&#237;na o tetraca&#237;na&#46; La anestesia retrobulbar no se utiliza en la pr&#225;ctica&#44; ya que la t&#233;cnica peribulbar utiliza una aguja m&#225;s corta y respeta el espacio retrobulbar&#44; bajando el riesgo de hemorragia retrobulbar&#44; lesi&#243;n del nervio &#243;ptico y lesi&#243;n del globo ocular&#46; La anestesia t&#243;pica tiene la ventaja de ser r&#225;pida y efectiva evitando los riesgos anteriores&#44; pero debe usarse - idealmente - bajo alguna forma de sedaci&#243;n ya que no es tan efectiva en el manejo del dolor como la anestesia local&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en cualquier cirug&#237;a&#44; la t&#233;cnica debe ser as&#233;ptica para prevenir la endoftalmitis o infecci&#243;n intraocular&#44; que es una de las complicaciones m&#225;s peligrosas&#46; La principal fuente de infecci&#243;n es la flora de la piel y sacos conjuntivales del mismo paciente&#46; La medida aislada m&#225;s importante para prevenir una endoftalmitis es la aplicaci&#243;n de povidona iodada al 5 o 10&#37; en la piel y en los fondos de saco por 1 a 3 minutos&#46; Dado que en Chile no siempre es f&#225;cil encontrar povidona al 5&#37; es razonable utilizar povidona al 10&#37;&#44; aunque es m&#225;s molesta para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Nunca se debe diluir la povidona al 10&#37; para dejarla al 5&#37;&#44; ya que esto diluye los iones&#44; cambia la osmolaridad y el pH que mantienen estable la mol&#233;cula en la soluci&#243;n&#44; perdiendo actividad antis&#233;ptica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; En pacientes con alergia a la povidona no se recomienda aplicar clorhexidina a los fondos de saco&#44; s&#243;lo a la piel&#46; En estos casos es de gran utilidad usar antibi&#243;ticos intracamerales&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre las t&#233;cnicas para extraer la catarata debemos recordar que en las primeras cirug&#237;as se extra&#237;a la catarata junto a la c&#225;psula que la rodea&#44; dejando al paciente af&#225;quico&#46; Esta t&#233;cnica en desuso era llamada cirug&#237;a intracapsular o <span class="elsevierStyleItalic">Intra Capsular Cataract Extraction</span> &#40;ICCE&#41; en la literatura anglosajona&#46; En los a&#241;os 80 se modific&#243; la t&#233;cnica de forma de respetar esta c&#225;psula&#44; por lo que se le llam&#243; cirug&#237;a extracapsular o <span class="elsevierStyleItalic">Extra Capsular Cataract Extraction</span> &#40;ECCE&#41;&#46; Esta nueva t&#233;cnica permiti&#243; mantener la integridad de la c&#225;psula posterior aislando el v&#237;treo y permitiendo el implante del LIO alejado del endotelio corneal&#44; ya sea en el surco de la c&#225;mara posterior o incluso en el mismo saco capsular&#46; Actualmente la ECCE manual no es la t&#233;cnica de elecci&#243;n ya que requiere incisiones grandes &#40;12 a 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; para extraer la catarata&#44; lo que ralentiza la cirug&#237;a misma y la recuperaci&#243;n visual&#46; Sin perjuicio de lo anterior&#44; todav&#237;a hay casos donde tiene ventajas&#44; por ejemplo&#44; en cataratas extremadamente duras donde se requieren grandes cantidades de energ&#237;a ultras&#243;nica para extraer la catarata&#44; situaci&#243;n que - a diferencia de la ECCE manual - da&#241;a en exceso y de forma irreversible el endotelio&#46; Una variante usada en pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo es <span class="elsevierStyleItalic">Manual Smaller Incision Cataract Surgery</span> &#40;MSICS&#41;&#44; donde se realiza un t&#250;nel escleral de 6&#44;6 a 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; luego una capsulorexis circular continua &#40;CCC&#41;&#44; se luxa la catarata a c&#225;mara anterior para luego sacarla por la incisi&#243;n entera o por fragmentos&#46; Finalmente se aspira la corteza residual y se implanta un LIO de 3 piezas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica moderna de elecci&#243;n es la cirug&#237;a extracapsular con facoemulsificaci&#243;n ultras&#243;nica o facoemulsificaci&#243;n&#44; donde se extrae la catarata emulsificando el contenido con ultrasonido sin da&#241;ar la c&#225;psula&#46; Es una t&#233;cnica ambulatoria que tarda menos de 20 minutos y tiene una muy r&#225;pida recuperaci&#243;n visual&#46; Esta t&#233;cnica requiere un microscopio con &#243;ptica de gran aumento y luz coaxial que permita tener rojo pupilar durante la cirug&#237;a&#46; Usualmente lo controla el cirujano con un pedal que permite enfocar y disponer de diferentes aumentos &#40;zoom&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figura 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se requiere de un equipo especial llamado facoemulsificador que consta de tres partes principales&#58; consola central donde se programan los par&#225;metros&#44; pieza de mano y pedal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">figura 9</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pieza de mano es el instrumento que ingresar&#225; al ojo&#46; En su extremo distal tiene una punta o <span class="elsevierStyleItalic">tip</span> con caracter&#237;sticas especiales&#46; Son cilindros met&#225;licos &#40;ej&#46; titanio&#41; con un lumen de aspiraci&#243;n&#44; pudiendo ser rectos o angulados &#40;<span class="elsevierStyleItalic">tip</span><span class="elsevierStyleItalic">Kelman</span>&#41;&#46; Son capaces de oscilar a velocidad ultras&#243;nica &#40;30 000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#41; en forma longitudinal y&#47;o torsional cuando el cirujano presiona el pedal&#46; La punta de la sonda est&#225; cubierta por una banda de pl&#225;stico llamada camisa por donde se inyecta soluci&#243;n salina balanceada &#40;BSS&#41; que mantiene la c&#225;mara anterior presurizada y enfr&#237;a la punta de la sonda que genera calor al vibrar&#46; Los residuos emulsificados con ultrasonido son aspirados a trav&#233;s del lumen del mismo <span class="elsevierStyleItalic">tip</span>&#44; de manera que la soluci&#243;n de BSS que aspira es similar a la que el sistema irriga por la camisa que lo rodea&#44; manteniendo una c&#225;mara anterior estable durante la cirug&#237;a&#46; El equipo permite modificar algunos par&#225;metros a modo de poder realizar en forma eficiente y segura las diferentes etapas de la cirug&#237;a&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Poder&#58;</span> Define la cantidad de energ&#237;a entregada como ultrasonido para emulsificar la catarata&#46; Mayor poder es m&#225;s eficiente pero m&#225;s da&#241;ino para las estructuras intraoculares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Vac&#237;o&#58;</span> Determina la &#8220;fuerza de agarre&#8221; del <span class="elsevierStyleItalic">tip</span> al empalarnos en el n&#250;cleo cataratoso&#46; Tener un vac&#237;o alto es especialmente &#250;til para fijar el n&#250;cleo cuando queramos &#8220;chopearlo&#8221; con otro instrumento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Flujo de aspiraci&#243;n o rate&#58;</span> Es la velocidad con que aspira fluido el equipo&#46; Permite el efecto de atracci&#243;n de los trozos de la catarata&#46; Tener un <span class="elsevierStyleItalic">rate</span> alto es &#250;til en la etapa de remoci&#243;n de cuadrantes&#44; ya que atrae estos a la punta del faco sin tener que ir a buscarlos a la periferia cerca de la c&#225;psula con el riesgo de romperla&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Irrigaci&#243;n o altura de la botella&#46;</span> Define la velocidad con que se inyecta fluido a la c&#225;mara anterior&#46; La relaci&#243;n entre la irrigaci&#243;n y la aspiraci&#243;n debe ser balanceada para mantener una c&#225;mara anterior amplia y estable mientras se aspira&#46;</p></li></ul></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos breves la facoemulsificaci&#243;n se inicia aplicando la anestesia de preferencia&#46; Con t&#233;cnica est&#233;ril se instala un blefarostato o esp&#233;culo palpebral&#46; Seg&#250;n preferencia y comodidad del cirujano se realiza una incisi&#243;n por c&#243;rnea clara superior o temporal de 1&#44;8 a 3&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y una o dos paracentesis auxiliares&#46; Para mejorar la dilataci&#243;n pupilar puede usarse en forma intracameral &#8220;shugarca&#237;na&#8221;&#44; una mezcla de lidoca&#237;na al 4&#37;&#44; epinefrina sin bisulfitos 0&#44;1&#37; &#40;1&#58;1 000&#41; y BSS&#46; Fue descrita el a&#241;o 2006 por el Dr&#46; Joel Shugar y es especialmente &#250;til en pacientes con antecedente de consumo actual o previo de bloqueadores alpha-1 adren&#233;rgicos &#40;ej&#46; tamsulosina&#41; en riesgo de s&#237;ndrome de iris fl&#225;cido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Se inyecta viscoel&#225;stico dispersivo para proteger el endotelio y viscoel&#225;stico cohesivo para formar la c&#225;mara anterior o &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">soft shell</span>&#8221;&#46; Se realiza una CCC con quist&#243;tomo&#44; pinza Utrata o con microf&#243;rceps de 4&#44;5 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; luego se realiza hidrodisecci&#243;n para separar la c&#225;psula de la corteza&#59; y en ocasiones hidrodelaminaci&#243;n para separar el n&#250;cleo del epin&#250;cleo en cataratas blandas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0050">figuras 10 y 11</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La punta de la pieza de mano se introduce por la incisi&#243;n principal y el <span class="elsevierStyleItalic">chopper</span> por la paracentesis auxiliar para proceder a la extracci&#243;n del n&#250;cleo y epin&#250;cleo&#46; Existen varias t&#233;cnicas para realizar esta maniobra dependiendo de la destreza del cirujano y&#47;o de la dureza de la catarata&#46; Las tradicionales son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dividir y conquistar o &#8220;4 cuadrantes&#8221;&#58; Se realizan dos surcos centrales en forma de cruz con bajo vac&#237;o y baja aspiraci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">rate</span>&#41;&#46; Luego se rompe o &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">crackea</span>&#8221; el n&#250;cleo con ayuda del <span class="elsevierStyleItalic">chopper</span> para generar 4 trozos que se emulsificar&#225;n posteriormente con bajo vac&#237;o y moderado o alta aspiraci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">rate</span>&#41; para facilitar la atracci&#243;n de los trozos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Chop</span>&#58; Consiste en empalar o enterrar el <span class="elsevierStyleItalic">tip</span> del facoemulsificador con baja o moderada aspiraci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">rate</span>&#41; y alto vac&#237;o para fijar el n&#250;cleo&#46; Con el n&#250;cleo empalado&#44; firme y estable se procede a trozar la catarata con un segundo instrumento llamado <span class="elsevierStyleItalic">chopper</span>&#44; que se introduce por la paracentesis auxiliar&#46; Se puede &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">choppear</span>&#8221; en forma horizontal o vertical&#46; Luego se emulsifican estos trozos por separado con aspiraci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">rate</span>&#41; moderada o alta y vac&#237;o bajo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Stop and chop&#58;</span> Es una combinaci&#243;n de las anteriores&#46; Primero se realiza un surco central con vac&#237;o y aspiraci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">rate</span>&#41; bajos&#46; Se troza o &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">crackea</span>&#8221; el n&#250;cleo en 2 usando un segundo instrumento&#46; Luego se procede a empalar cada trozo con vac&#237;o alto para mantenerlo firme y trozarlo con el <span class="elsevierStyleItalic">chopper</span>&#46; Finalmente&#44; los 4 o m&#225;s trozos generados se emulsifican &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">figura 12</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez emulsificado y aspirado el n&#250;cleo y epinucleo se extrae la corteza residual adherida al saco capsular con una sonda especial de irrigaci&#243;n aspiraci&#243;n a trav&#233;s de la incisi&#243;n principal&#44; con c&#225;nula de Simcoe o en forma bimanual por las dos paracentesis auxiliares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">figura 13</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inyecta viscoel&#225;stico cohesivo para abrir el saco capsular y se procede a inyectar el lente intraocular plegable en el saco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">figura 14</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de un lente t&#243;rico este se alinea de acuerdo con las marcas realizadas previamente en el biomicroscopio o idealmente se registra con marcaci&#243;n digital &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">figura 15</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta &#250;ltima requiere una medici&#243;n fotogr&#225;fica digital previa &#40;ej&#46; IOL Master 700&#44; Zeiss&#41; que se carga al microscopio de pabell&#243;n &#40;ej&#46; Callisto de Lumera&#44; Zeiss&#41; y muestra el eje correcto de implantaci&#243;n del lente por realidad aumentada en el ocular del cirujano&#46; Esta opci&#243;n hace eficiente el flujo en pabell&#243;n y es igual de precisa que la marcaci&#243;n bajo biomicroscopio con el paciente sentado&#46; Tiene el inconveniente del costo de los equipos&#46; Los marcadores de p&#233;ndulo y de burbuja son menos precisos para alinear un lente t&#243;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Una vez alineado el lente en su eje se extrae todo el material viscoel&#225;stico por detr&#225;s y delante del LIO y se procede a cerrar la incisi&#243;n principal y paracentesis edematizando con c&#225;nula 30-G&#46; Si filtran las incisiones a pesar del cierre por edema se debe colocar sutura de Nylon 10&#47;0 que se retira 1 semana despu&#233;s en la consulta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0080">figura 16</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0080"></elsevierMultimedia><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n al uso de antibi&#243;ticos intracamerales profil&#225;cticos al finalizar la cirug&#237;a&#44; un estudio observacional controlado con m&#225;s de 300 000 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> donde se utiliz&#243; siempre preparaci&#243;n con povidona iodada en fondos de saco&#44; mostr&#243; que el grupo de pacientes donde no se utilizaron antibi&#243;ticos intracamerales ni t&#243;picos en el postoperatorio tienen un riesgo de endoftalmitis de 0&#44;14&#37; &#40;1&#44;4 cada 1 000 cirug&#237;as&#41; y el grupo sin antibi&#243;ticos intracamerales pero tratado con tobramicina t&#243;pica en postoperatorio un 0&#44;15&#37; de endoftalmitis &#40;1&#44;5 cada 1 000 cirug&#237;as&#41;&#46; Su primera conclusi&#243;n es que la tobramicina no tiene ninguna utilidad como profilaxis antibi&#243;tica post cirug&#237;a de catarata&#46; Este estudio tambi&#233;n evalu&#243; un grupo de pacientes sin antibi&#243;ticos intracamerales&#44; pero con gatifloxacino t&#243;pico en el postoperatorio&#44; donde el riesgo fue 0&#44;060&#37; &#40;0&#44;6 cada 1 000 cirug&#237;as&#41; y lo compar&#243; con el grupo donde se us&#243; moxifloxacino o cefuroxima intracameral con gatifloxacino t&#243;pico en el postoperatorio&#44; donde el riesgo fue de 0&#44;044&#37; &#40;0&#44;4 cada 1 000 cirug&#237;as&#41;&#46; El mismo estudio refiere que pacientes con rotura de c&#225;psula posterior &#40;RCP&#41; tienen un riesgo de endoftalmitis de 0&#44;24&#37; &#40;2&#44;4 cada 1 000 cirug&#237;as&#41; independiente de la forma de administraci&#243;n del antibi&#243;tico&#58; t&#243;pico s&#243;lo vs t&#243;pico m&#225;s intracameral&#46; En Chile se ha utilizado moxifloxacino intracameral como preparado magistral 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml o extra&#237;do directamente del frasco de antibi&#243;tico t&#243;pico moxifloxacino sin preservantes &#40;Vigamox&#44; Novartis&#41;&#46; A pesar de su amplio uso <span class="elsevierStyleItalic">off label</span> a nivel mundial existe siempre el riesgo de una mala manipulaci&#243;n&#44; mala preparaci&#243;n y&#47;o contaminaci&#243;n&#44; por lo que debiera preferirse la formulaci&#243;n comercial de cefuroxima aprobada por el Instituto de Salud P&#250;blica para uso intracameral &#40;Aprokam&#44; Thea&#41;&#46; En la actualidad su costo parece ser un factor limitante en su uso masivo&#44; por lo que muchas veces se reserva para casos de alto riesgo&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen situaciones en que necesitaremos manejar algunas t&#233;cnicas y dispositivos especiales&#46; En caso de cataratas maduras&#44; blancas&#44; o con mala visualizaci&#243;n de la c&#225;psula anterior es una excelente opci&#243;n te&#241;irla con azul trip&#225;n&#46; En pacientes con cataratas traum&#225;ticas&#44; dehiscencia zonular&#44; pseudoexfoliaci&#243;n&#44; o cualquier condici&#243;n que debilite el complejo capsular&#47;zonular&#44; debemos contar con dispositivos que permitan estabilizar el complejo&#58; anillos endocapsulares&#44; ganchos de c&#225;psula y&#47;o segmentos capsulares&#46; Para los pacientes con mala dilataci&#243;n &#40;ej&#46; iris fl&#225;cido&#41; debemos contar con ganchos de iris u otros dispositivos que permitan mantener una buena midriasis durante la cirug&#237;a &#40;anillos de Malyugin&#44; Canabrava&#44; etc&#46;&#41;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En comparaci&#243;n con la ECCE manual&#44; la facoemulsificaci&#243;n reduce el tiempo quir&#250;rgico y la prevalencia de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias&#46; Adem&#225;s&#44; se asocia a un menor astigmatismo inducido quir&#250;rgicamente&#44; por lo que se puede ofrecer resultados mucho m&#225;s predecibles&#46; Las nuevas t&#233;cnicas y tecnolog&#237;as siguen mejorado progresivamente la eficiencia del proceso&#46; Menos tiempo operatorio tambi&#233;n significa reducir riesgo de infecci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Manejo postoperatorio y seguimiento</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente se da de alta acompa&#241;ado entre 30 a 60 minutos despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#46; Se le deben indicar antibi&#243;ticos&#44; corticoides y AINES t&#243;picos&#46; Los antibi&#243;ticos de preferencia son las quinolonas de 4ta generaci&#243;n como gatifloxacino o moxifloxacino&#44; aunque hay cada vez m&#225;s evidencia que no ser&#237;a necesario usar antibi&#243;ticos t&#243;picos en los pacientes que fueron tratados con antibi&#243;ticos intracamerales durante la cirug&#237;a&#46; La tobramicina t&#243;pica no disminuir&#237;a el riesgo de endoftalmitis por lo que su indicaci&#243;n en el post operatorio es discutible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De regla deben indicarse colirios de esteroides como prednisolona 1&#37; &#40;de elecci&#243;n&#41; o dexametasona 0&#44;1&#37; como segunda opci&#243;n m&#225;s AINES t&#243;picos para disminuir riesgo de s&#237;ndrome t&#243;xico del segmento anterior &#40;TASS&#41;&#44; del segmento posterior &#40;TPSS&#41; y de edema macular cistoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al r&#233;gimen de uso de estos medicamentos t&#243;picos y su duraci&#243;n hay una gran diversidad de esquemas&#44; pero en la mayor&#237;a de los centros los esquemas de antibi&#243;ticos&#44; corticoides y AINES se utilizan por al menos 2 semanas&#46; Var&#237;a tambi&#233;n seg&#250;n la evoluci&#243;n cl&#237;nica y el criterio m&#233;dico&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante el seguimiento por un oftalm&#243;logo capacitado para detectar precozmente complicaciones potencialmente devastadoras si no son manejadas a tiempo&#46; En evoluciones t&#237;picas el primer control se realiza al d&#237;a siguiente&#59; luego a la semana&#59; y finalmente al mes para prescribir anteojos&#46; Este esquema de seguimiento se adecua seg&#250;n los hallazgos cl&#237;nicos encontrados en cada control&#46; Especial atenci&#243;n se debe poner a la presi&#243;n intraocular y a descartar s&#237;ndromes t&#243;xicos&#44; endoftalmitis&#44; desprendimiento de retina&#44; etc&#46; Por los riesgos antes descritos este cuidado es parte fundamental del proceso y nunca debe dejarse en manos de otros profesionales&#44; ya que el examen detallado del segmento anterior y posterior y la interpretaci&#243;n de estos hallazgos constituye un acto m&#233;dico no delegable&#46; En general&#44; la recuperaci&#243;n visual de una cirug&#237;a sin complicaciones es muy r&#225;pida&#46; Al d&#237;a siguiente los pacientes recuperan mucha visi&#243;n y pueden realizar gran parte de sus actividades cotidianas&#46; De acuerdo al contexto el m&#233;dico pondr&#225; algunas restricciones relacionadas al esfuerzo f&#237;sico y al uso de dispositivos electr&#243;nicos&#44; pero en pocos d&#237;as el paciente podr&#225; realizar todas sus actividades cotidianas con m&#237;nimas restricciones&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Resultados de la cirug&#237;a</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a de cataratas es una de las cirug&#237;as m&#225;s seguras&#44; efectivas y de mayor costo beneficio de la medicina moderna&#44; mejorando significativamente la funci&#243;n visual&#44; la movilidad&#44; disminuyendo ca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> y fracturas de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#44; mejorando la capacidad cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#44; las relaciones sociales y el estado de &#225;nimo&#46; Todo lo anterior se traduce en una mejor calidad de vida y aumento de expectativa de vida&#44; ya que reduce significativamente la mortalidad en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; La cirug&#237;a de cataratas del segundo ojo aumenta la sensaci&#243;n de independencia y produce a&#250;n m&#225;s mejor&#237;a del estado de &#225;nimo y capacidad para relacionarse socialmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los avances descritos en esta revisi&#243;n hacen que la actual cirug&#237;a de cataratas no s&#243;lo tenga un car&#225;cter curativo&#44; donde logra que en promedio m&#225;s del 90&#37; de los ojos logren AVMC de 20&#47;25 o m&#225;s a los 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#44; sino tambi&#233;n un car&#225;cter refractivo&#44; donde logra que m&#225;s del 96&#37; de los pacientes queden con refracci&#243;n final de &#43;&#47;- 1 dioptr&#237;a y m&#225;s del 80&#37; de &#43;&#47;- 0&#44;5 dioptr&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Estos incre&#237;bles niveles de precisi&#243;n nos permiten hoy ofrecer resultados visuales personalizados de acuerdo con las necesidades de cada paciente&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Consideraciones Eticas</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes incluidas en este art&#237;culo han sido anonimizadas para mantener la confidencialidad de los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Declaraci&#243;n de conflictos de intereses</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener conflictos de inter&#233;s con las t&#233;cnicas&#44; medicamentos ni dispositivos m&#233;dicos mencionados en esta revisi&#243;n&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 07168640
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Octubre 745 125 870
2024 Septiembre 666 97 763
2024 Agosto 569 122 691
2024 Julio 532 89 621
2024 Junio 514 101 615
2024 Mayo 578 106 684
2024 Abril 622 131 753
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2024 Febrero 516 93 609
2024 Enero 496 65 561
2023 Diciembre 341 70 411
2023 Noviembre 471 105 576
2023 Octubre 664 124 788
2023 Septiembre 65 19 84
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